Bài giảng Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy Châu

Bệnh án (Medical record, dossier médical) là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và các phương pháp điều trị. Sau đây mời các bạn cùng tham khảo bài giảng Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy Châu để biết cách làm bệnh án nội khoa.

Trang 1

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP

GS.TS.BS NGÔ QUÝ CHÂU

Trưởng bộ môn Nội Tổng Hợp

Trường Đại Học Y Hà Nội

Trang 2

MỤC TIÊU

Sinh viên biết cách làm

Trang 3

KHÁI NIỆM

Bệnh án (Medical record, dossier médical)

là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng,

các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và

các phương pháp điều trị

Trang 5

5 Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏi

những nghề đã làm trước khi về hưu)

6 Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh

7 Ngày vào viện

8 Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại)

Trang 6

PHẦN CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu

nhất làm bệnh nhân phải đi khám bệnh

(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không ghi dấu cộng giữa

các triệu chứng)

Trang 7

2 Bệnh sử: mô tả quá trình diễn biễn bệnh

từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho

đến thời điểm hiện tại (khi làm bệnh án):

Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và

ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu

hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng

kế tiếp như thế nào???

Trang 8

Với mỗi triệu chứng cần mô tả các đặc

điểm: hoàn cảnh xuất hiện, thời điểm xuất hiện, mức độ, tính chất và diễn biến từ khi xuất hiện cho đến hiện tại

Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu? Kết quả điều trị như thế nào, triệu

chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?

Trang 9

3 Tiền sử:

3.1 Tiền sử bản thân:

 Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi, ) đã

mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện

tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của BN

 Tiền sử dị ứng

 Tiền sử thai sản (với phụ nữ)

 Các yếu tố nguy cơ: rượu bia, thuốc lá,…

Trang 10

3.2 Tiền sử gia đình, người thân:

Gia đình có ai mắc bệnh giống BN, hoặc có những bệnh đặc biệt có tính chất gia đình,

di truyền (nếu có thì mô tả quan hệ với BN thế nào, tính chất biểu hiện ra sao )

Xung quanh hàng xóm, đồng nghiệp hoặc những người thường xuyên tiếp xúc có ai

mắc bệnh như bệnh nhân không?

Trang 11

Khám bộ phận: khám ưu tiên cơ quan bị

bệnh, sau đó là cơ quan liên quan và các cơ quan khác

Trang 12

4.1 Khám toàn thân:

Tình trạng tinh thần:

 Tỉnh táo, giao tiếp tốt

 Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê Cần đánh giá theo thang điểm Glasgow

Thể trạng:

 Gầy, trung bình hay béo

 Chiều cao, cân nặng, BMI

Ghi nhiệt độ, mạch, huyết áp

Trang 13

Khám da, tổ chức dưới da và niêm mạc:

 Màu sắc da, độ chun giãn da

 Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám,

mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi

 Có phù? Đặc điểm (vị trí, mức độ, tính chất?)

 Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?

 Niêm mạc: màu sắc hồng hay xanh nhợt? vị

trí? mức độ?

Trang 14

Di căn da bụng

nốt mò đốt

Trang 16

MÓNG TAY KHUM

Trang 17

Hạch: vị trí? số lượng? kích thước? mật độ?

dính hay không dính vào tổ chức dưới da?

có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng,

đỏ, đau không? có lỗ dò hay không?

Tuyến giáp: kích thước? (nếu to thì cần

phân độ tuyến giáp), mật độ như thế nào,

có dính hay không với tổ chức xung quanh? nghe có tiếng thổi hay không?

Trang 18

4.2 Khám các bộ phận:

4.2.1 Khám tim mạch:

Nhìn: hình dạng lồng ngực, vị trí mỏm tim

Sờ: xác định vị trí mỏm tim, phát hiện dấu

hiệu rung miu (nếu có cần mô tả: vị trí,

cường độ) Bắt mạch ngoại biên so sánh 2 bên xem có đều nhau không?

Gõ: xác định diện đục của tim

Trang 19

 Nghe: mô tả các tiếng tim bình thường (T1, T2), các

tiếng bất thường nếu có (T1 đanh, T2 tách đôi, T3,

T4, rung tâm trương, thổi tâm thu,… cần mô tả vị trí,

cường độ, hướng lan)

Trang 20

4.2.2 Khám hô hấp:

 Nhìn: hình dạng lồng ngực, màu sắc da, các cấu

trúc bất thường trên thành ngực (tuần hoàn bàng

hệ, khối thành ngực, lỗ rò,…), cách di động của

lồng ngực theo nhịp thở, hoạt động của các cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn)

 Sờ: nhiệt độ da, rung thanh phổi, điểm đau chói

do gãy xương sườn, dấu hiệu tràn khí dưới da

 Gõ: xác định âm vang của lồng ngực, vị trí thay

Trang 21

Giãn TM do chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Trang 22

 Nghe: mô tả tiếng phổi bình thường (tiếng RRFN, tiếng

khí-phế quản), vị trí thay đổi cường độ các tiếng phổi bình thường hoặc các tiếng phổi bất thường nếu có (tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ,… cần mô tả vị trí, cường độ)

Trang 23

bất thường hay không

(tuần hoàn bàng hệ, khối

thành bụng,…), quan sát

vùng hậu môn xem có bất

thường hay không?

Trang 24

 Sờ: phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc?

phát hiện các tạng to bất thường trong ổ bụng (gan, lách) hoặc các khối bất thường trong ổ bụng, cần mô tả vị trí, kích thước, mật độ, tính chất? Khám các điểm đau (điểm Murphy, Mc Burney, ) ? Thăm trực tràng?

 Gõ: xác định vùng đục của gan, lách, các khối bất thường

trong ổ bụng, dịch ổ bụng (cổ trướng)

 Nghe: phát hiện các tiếng thổi bất thường vùng gan,

vùng cạnh cột sống

Trang 25

đau niệu quản, cầu bàng quang

 Gõ: làm nghiệm pháp vỗ hông lưng

 Nghe: phát hiện tiếng thổi do hẹp

động mạch thận

Trang 26

4.2.5 Khám cơ xương khớp:

 Nhìn: mô tả hình dạng, dáng đi của

người bệnh? Khớp có sưng không (vị

trí, số lượng, có tính chất đối xứng

không)? Có thay đổi màu sắc da

quanh khớp không? Có biến dạng

khớp không (bàn tay hình lưng lạc đà,

bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa

khuyết, ngón tay hình cổ cò )? Có

các hạt dưới da không (hạt Tophi,

Trang 27

 Sờ: phần mềm quanh khớp có nóng không? Phát

hiện các điểm đau (điểm bám gân,…)? Phát hiện

một số dấu hiệu đặc biệt (dấu hiệu bập bệnh

xương bánh chè, dấu hiệu bào gỗ, dấu hiện rút

ngăn kéo,…)

 Khám cử động của các khớp đánh giá biên độ hoạt động của các động tác gấp, duỗi, dạng, khép

Trang 29

HC Claude-Bernard-Horner

Trang 30

 Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hoffmann, các dấu

hiệu vệ tinh của Babinsky,…?

Trang 31

4.2.7 Khám nội tiết: phần lớn các dấu hiệu lâm

sàng trong các bệnh nội tiết đã được mô tả trong

phần khám toàn thân, cần chú ý mô tả kỹ chiều

cao, cân nặng, BMI, vòng bụng, vòng eo, tình trạng da-niêm mạc, lông- tóc- móng, tuyến giáp

4.2.8 Khám các cơ quan khác (mắt, tai-mũi-họng,

răng-hàm-mặt): phát hiện một số bất thường của

amidan, mũi, ống tai ngoài, răng miệng,…

Trang 32

5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ? bao nhiêu

tuổi? vào viện ngày nào? Vì lý do gì? Bệnh diễn

biến bao lâu rồi? Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau (nên sắp xếp các triệu chứng theo thứ tự: cơ năng, thực thể như sau):

 Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán

 Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn

đoán và chẩn đoán phân biệt

Trang 33

6 Chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng: đưa ra một

chẩn đoán phù hợp nhất với các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (chẩn đoán này không nhất thiết sẽ là chẩn đoán xác định)

Trang 34

7 Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải đưa ra các xét

nghiệm để khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán loại trừ, đánh giá mức độ bệnh, theo dõi và tiên lượng

 Cần làm xét nghiệm gì (huyết học, hóa sinh, vi

sinh, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò

chức năng, giải phẫu bệnh )?

 Tại sao phải làm xét nghiệm đó?

 Mong chờ kết quả thế nào từ xét nghiệm này? Kết

quả ra sao? Nhận định thế nào?

Trang 35

Triệu chứng: Vú to …

Trang 36

Dày màng xương dài HC Pierre-Marrie

Trang 37

8 Chẩn đoán:

 Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán

 Chẩn đoán phân biệt: nếu có chẩn đoán phân biệt,

vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, đề ra các xét

nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử

 Chẩn đoán mức độ, giai đoạn bệnh, hay thể bệnh

 Chẩn đoán nguyên nhân

 Chẩn đoán các biến chứng

Trang 38

9 Điều trị:

9.1 Nguyên tắc điều trị: nêu các biện pháp

điều trị: điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân, điều trị hỗ trợ, chăm sóc, dinh dưỡng

9.2 Điều trị cụ thể: nêu rõ các thuốc (tên,

hàm lượng, liều lượng, đường dùng, cách

dùng, các chú ý khi sử dụng), các biện pháp

hỗ trợ, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng

10 Đánh giá kết quả điều trị

Trang 39

11 Tiên lượng:

11.1 Tiên lượng gần: đưa ra nhận định về

tiến triển và khả năng hồi phục của BN dựa

trên tình trạng bệnh, mức độ đáp ứng điều

trị, điều kiện về kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế

11.2 Tiên lượng xa: bệnh khỏi hay trở

thành mạn tính hoặc có khả năng tái phát

12 Giáo dục sức khỏe

Trang 40

dõi hiệu quả chăm sóc Giúp học viên thực hành

lâm sàng và lượng giá kiến thức

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	1,89 MB