Nội dung của bài giảng trình bày về mục đích của khám bệnh và vai trò vị trí của khám toàn thân trong khám bệnh nội - ngoại tổng quan, cách khám, đánh giá và ghi chép về ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp trong khám toàn thân, hình thức, qui định viết tắt, ký trong bệnh án tổng quan và cách khám, khai thác và ghi chép trong các phần của bệnh án tổng quan
B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CHƯƠNG KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN & LÀM BỆNH ÁN NỘI-NGOẠI TỔNG QUAN Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Biết mục đích khám bệnh & vai trị vị trí khám toàn thân khám bệnh nội-ngoại tổng quan Nắm cách khám, đánh giá & ghi chép { thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp khám tồn thân Biết hình thức, qui định viết tắt, k{ bệnh án tổng quan cách khám, khai thác & ghi chép phần bệnh án tổng quan Nội dung 3.1 Kỹ khám tồn thân 3.1.1 Mục đích – điều kiện – phương pháp khám 3.1.2 Nội dung khám toàn thân A Cách khai thác (hỏi, nhận định) cách khám B Cách ghi sau khám phần Tổng quan 3.2 Kỹ làm bệnh án nội-ngoại tổng quan 3.2.1 Thủ tục 3.2.2 Hình thức 3.2.3 Cách làm bệnh án tổng quan (khám & ghi) A Bệnh án B Tổng kết bệnh án BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) 3.1 Kỹ khám tồn thân 3.1.1 Mục đích – điều kiện – phương pháp khám a Mục đích ‒ Kỹ khám bệnh lâm sàng nội dung quan trọng công tác thầy thuốc, định chất lượng chẩn đoán từ định chất lượng điều trị ‒ Mục đích khám bệnh phát đầy đủ xác triệu chứng thực thể người bệnh Để đạt mục đích này, cần tơn trọng ngun tắc khám bệnh tồn diện, khám bệnh có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ vào theo bước nhìn, sờ, gõ, nghe … ‒ Ngày có tiến phát triển phương pháp cận lâm sàng, vai trò khám bệnh lâm sàng quan trọng khơng thay được, cho hướng chẩn đốn để từ định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm xét nghiệm tràn lan ngược lại không cho làm xét nghiệm cần thiết ‒ Y học ngày có xu hướng chia thành chuyên khoa sâu, việc khám toàn diện cần thiết, bệnh quan biểu nhiều triệu chứng nhiều vị trí khác nhau, triệu chứng gặp nhiều bệnh l{ khác b Điều kiện cần có cho cơng tác khám bệnh : ‒ Nơi khám bệnh: + Sạch sẽ, thoáng khí + Đủ ánh sáng + Yên lặng + Kín đáo ‒ Phương tiện khám + Bàn, ghế, giường- Ống nghe, máy đo huyết áp + Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin + Búa gõ phản xạ ‒ Người bệnh cần tư thoải mái + Đúng tư cần thiết ‒ Thầy thuốc: + Trang phục gọn gàng + Phong cách nghiêm túc + Thái độ thân mật + Tác phong hòa nhã c Phương pháp khám ‒ Đánh giá ban đầu tình trạng bệnh nhân thường thực trình hỏi bệnh Khám xét - quan sát biểu bên bệnh nhân sau trật tự q trình thăm khám lần lượt, thứ tự theo qui trình thay đổi cho phù hợp ‒ Trong thực hành lâm sàng, khám, triệu chứng đặc trưng nên ưu tiên phát hiện, trường hợp có dấu hiệu bất thường khác, triệu chứng kèm theo thu thập để củng cố thêm nghi ngờ người bác sĩ ‒ Dù khám phần thể tuân theo trình tự: 1) Nhìn 2) Sờ 3) Gõ 4) Nghe ‒ Hệ quan có liên quan đến triệu chứng diện nên khám trước Nếu khơng theo trình tự khám thơng thường mình, khám phần thể, hết tất hệ quan Ví dụ: 1) Biếu bên ngồi Tình trạng tỉnh táo, tâm trạng, hành vi chung 2) Tay móng tay 3) Mạch quay 4) Hạch nách Hạch bạch huyết cổ 5) Đầu mặt - sắc mặt, mắt, lưỡi, tai, 6) Áp lực tĩnh mạch cổ 7) Tim, vú 8) Hệ hô hấp 9) Cột sống (khi bệnh nhân ngồi thẳng) 10) Bụng, bao gồm mạch đùi 11) Chân 12) Hệ thần kinh bao gồm đáy mắt 13) Khám vùng chậu trực tràng 14) Dáng ‒ Các bác sĩ thường khám tổng quan theo trình tự qui tắc nêu (video minh họa), với phương pháp khám gần tất quan khám, không bỏ sót 3.1.2 Nội dung khám tồn thân ghi bệnh án tổng quan Sau phần L{ vào viện + hỏi bệnh sử, tiền sử đến phần khám toàn thân – cách khai thác, khám & ghi chép sau: A Cách khai thác (hỏi, nhận định) cách khám: Toàn thân: ({ thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v ) Khám toàn thân qui định khám/ghi lĩnh vực: { thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v lĩnh vực coi chung, khám ghi phần qui định cho quan khác bệnh án 1.1 Ý thức Tỉnh táo: Người bệnh tự khai bệnh, nhận định trả lời rõ ràng câu hỏi thầy thuốc Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định không trả lời đắn câu hỏi, hốt hoảng, nói lảm nhảm, chạy đập phá lung tung Hôn mê: người bệnh không nhận định không trả lời câu hỏi, liên hệ nhiều hay với ngoại cảnh, trường hợp hôn mê sâu, đánh giá theo Glasgow 1.2 Da - niêm mạc – lơng – tóc - móng a Niêm mạc: màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường b Lơng, tóc, móng: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay khơng? móng: hình dạng móng: cong, khum, khơ, có khía, dễ gãy? c Da: màu sắc da; độ chun giãn da hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí có phù hay khơng? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng? có tuần hồn bàng hệ da hay khơng? Một số minh họa + Tím tái ngoại biên: Bệnh Raynaud Chứng móng lõm - móng cong, méo mó - có thiếu máu thiếu sắt Ngón tay dùi trống - góc đáy móng; Ngón tay dùi trống xảy bệnh cụ thể sau: Tim: Viêm nhiễm nội mạc, tím tái bệnh tim Phổi: Ung thư phế quản (nhiễm trùng mạn: áp xe; giãn phế quản, Gan: xơ gan Bệnh Crohn Bẩm sinh Co cứng Dupuytren - Sự gắn chặt da lòng bàn tay vào gân gấp ngón + Ban, u: sờ phẳng, không sờ thấy, lên Trông nào? Mơ tả xác Những bệnh thường quan sát thấy da Hồng ban nút: Đau, cục bộ, đỏ, lên lan tỏa, nốt từ 2-4cm mặt trước cẳng chân Nguyên nhân: Nhiễm streptococcus, Ví dụ: sốt thấp khớp, Lao nguyên phát nhiễm trùng khác, Sarcoid, Bệnh viêm ruột, Phản ứng thuốc, Không rõ nguyên nhân Hồng ban đa dạng (erythema multiforme): Đối xứng, vết ban/sần viêm lan tỏa 0.5-1 cm, thường phồng lên trung tâm Có thể hợp lại với Thường bàn tay bàn chân: Phản ứng thuốc, Nhiễm virus, Không rõ nguyên nhân, Hội chứng Stevens-Jonhnson - với bong tróc niêm mạc phận sinh dục, miệng kết mạc, kèm theo sốt Hồng ban nhiễm sắc cố định (fixed drug eruption): Thường ban, phân bố đối xứng Có thể mề đay, chàm nhiều dạng khác bao gồm hồng ban đa dạng hồng ban nốt 10 + Cơ- Xương- Khớp: Khám xương khớp: chủ yếu bệnh l{ khớp phần mềm quanh khớp có đau khớp khơng? có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối đêm, đau tăng lên vận động khơng? có hạn chế vận động không? hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế có biến dạng khớp khơng: dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cị có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng khơng? có dấu hiệu phá gỉ khớp khơng? có tràn dịch khớp không: khớp gối ??? có u cục bất thường khơng? hạt tophi, hạt da có dấu hiệu teo kèm theo không? Khám triệu chứng khác: quan tâm đến biểu toàn thân bệnh hệ thống 36 + Tai- Mũi- Họng: + Răng- Hàm- Mặt: + Mắt: + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh l{ khác: Cách khám chi tiết nêu chương 8, 12, 13, 14 Ghi sau khám - thường ghi tóm tắt { chính, ví dụ: - TMH, RHM, Mắt khám sơ chưa phát thấy dấu hiệu đặc biêt Hoặc ghi vắn tắt (nếu phát thấy): - Răng: chảy máu chân răng, hư - Niêm mạc má : vết loét, tăng sắc tố, đẹn … - Mí mắt: phù, sụp mí … - Kết mạc: vàng, xuất huyết, xung huyết - Niêm mạc: hồng, nhạt, sậm, xuất huyết - Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng 37 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Mục đích: Đây phần có giá trị, phần hay bệnh án, thước đo trình độ người làm bệnh án Các xét nghiệm nhằm mục đích: làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chưa phát lâm sàng theo rõi tiến triển tiên lượng bệnh Lưu {: cần xác định được: lại định cho xét nghiệm đó, hay nói cách khác xét nghiệm để làm gì? mong chờ kết xét nghiệm đó, hay nói cách khác, xét nghiệm dương tính rút kết luận gì, cịn xét nghiệm âm tính sao? lưu {: trường hợp sai số xảy ra, trường hợp đặc biệt làm cho kết xét nghiệm bị sai lệch 38 Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân nam( nữ), tuổi, nghề nghiệp ( có liên quan đến bệnh) có tiền sử ( có liên quan) bệnh diễn biến rồi? vào viện l{ gì? qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có hội chứng triệu chứng (nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng) sau: triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán chẩn đoán loại trử triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng Từ tóm tắt đề ra: Chẩn đốn sơ bộ: Việc hỏi khám hồn thành chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán thăm khám bệnh mà chưa có xét nghiệm cận lâm sàng Theo nguyên tắc, thiết lập sở biểu lâm sàng chủ quan khách quan bệnh, có tính đến điều kiện tiên sẵn có Chẩn đốn xác định: biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định; Chẩn đoán phân biệt: cịn chẩn đốn phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử B TỔNG KẾT BỆNH ÁN Quá trình bệnh l{ diễn biến lâm sàng: Một báo cáo đầy đủ tình trạng bệnh nhân lúc viện nên thực hiện: Chẩn đốn cuối cùng; Các vấn đề cịn tồn tại; Dùng thuốc liệu pháp khác; Kế hoạch điều trị; Những điểm cần theo dõi đặc biệt, ví dụ: tình trạng trầm cảm kéo dài, kiểm soát huyết áp Những điều cần lưu { bệnh nhân; Bệnh nhân chuyển đâu, giúp đỡ có giá trị; Khi bệnh nhân đến tái khám; Đánh giá tiên lượng bệnh; Trong trường hợp bệnh nhân tử vong, sinh viên phải tham dự việc khám nghiệm tử thi hoàn thiện bệnh án ghi chép ngắn gọn kết khám nghiệm Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: 40 Phương pháp điều trị: - Phẫu thuật Giờ, ngày (với BA ngoại khoa) Phương pháp phẫu thuật/vô cảm Bác sỹ phẫu thuật - Thủ thuật Bác sỹ gây mê Tình trạng người bệnh viện: Hướng điều trị chế độ tiếp theo: Hồ sơ, phim, ảnh Loại Người giao hồ sơ: Số tờ Ngày .tháng .năm….… Bác sỹ điều trị - X - quang - CT Scanner - Siêu âm Họ tên Người nhận hồ sơ: - Xét nghiệm Khác - Toàn hồ sơ Họ Họ tên tên 41 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ lâm sàng; Nhà xuất Y học Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất Y học Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định Tiếng Anh Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất Blackwell Lynn S Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition Richard F LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition Anne Griffin Perry, Patricia A Potter and Wendy Ostendorf; 2014 Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby 42 * Một số website http://www.nguyenphuchoc199.com/med-3-410.html https://www.practicalclinicalskills.com/ https://geekymedics.com/writing-in-the-notes-an-overview/ https://www.sheffield.ac.uk/aume/clinical_skills http://mdprogram.mcmaster.ca/mcmaster-md-program/what-iscompass2/pre-clinical/clinical-skills https://geekymedics.com/category/communication-skills/ https://geekymedics.com/abcde-approach/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK349/ http://rightquestion.org/blog/medical-students-learn-questions/ 10 http://physiciansapply.ca/commskills/introduction-to-medicalcommunication-skills/ 11 https://geekymedics.com/writing-in-the-notes-an-overview/ 12 https://www.amazon.co.uk/Lecture-Clinical-Skills-RobertTurner/dp/0632065117/ref=la_B001JS8YY6_1_1?s=books&ie=UTF8&qid=1 501720475&sr=1-1 43 Câu hỏi lượng giá 3.1 Chọn đúng/sai - Kỹ khám bệnh lâm sàng định chất lượng chẩn đốn từ định chất lượng điều trị A Đúng B Sai 3.2 Chọn đúng/sai - Mục đích khám bệnh lâm sàng phát đầy đủ xác triệu chứng thực thể người bệnh A Đúng B Sai 3.3 Chọn đúng/sai – Để đạt mục đich khám bệnh lâm sàng, cần tôn trọng ngun tắc khám bệnh tồn diện, khám bệnh có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ vào theo bước nhìn, sờ, gõ, nghe A Đúng B Sai 3.4 Chọn đúng/sai – Vai trò khám bệnh lâm sàng quan trọng khơng thay được, cho hướng chẩn đốn để từ định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết A Đúng 44 B Sai 3.5 Chọn đúng/sai: Trong kỹ khám xét lâm sàng – việc quan sát biểu bên bệnh nhân A Đúng B Sai 3.6 Chọn đúng/sai: Dù khám phần thể tuân theo trình tự: 1)Nhìn 2)Sờ 3)Gõ.4)Nghe A Đúng B Sai 3.7 Chọn đúng/sai: Hệ quan có liên quan đến triệu chứng diện nên khám trước A Đúng B Sai 3.8 Chọn câu sai trình tự - trình tự khám thơng thường khám phần thể: A Mạch quay B Hạch nách Hạch bạch huyết cổ C Áp lực tĩnh mạch cổ D Đầu mặt - sắc mặt, mắt, lưỡi, tai, 45 3.9 Chọn câu A Kỹ khám bệnh lâm sàng định chất lượng bác sĩ điều trị B Mục đích khám bệnh lâm sàng phát triệu chứng người bệnh C Để đạt mục đich khám bệnh lâm sàng, cần tơn trọng ngun tắc khám bệnh tồn diện, khám bệnh có hệ thống D Vai trị khám bệnh lâm sàng quan trọng khơng thay được, cho hướng định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết 3.10 Chọn câu A Trong kỹ khám xét lâm sàng – việc quan sát biểu tâm l{ bệnh nhân B Dù khám phần thể tuân theo trình tự: 1)Nhìn 2)Gõ.3)Nghe 4)Sờ C Dù khám phần thể tuân theo trình tự: 1)Sờ 2)Gõ.3)Nghe 4)Nhìn D Hệ quan có liên quan đến triệu chứng diện nên khám trước 3.11 Chọn đúng/sai – Mạch, nhiệt độ, huyết áp ghi mục khám tim mạch A Đúng B Sai 46 3.12 Chọn câu sai – khám { thức, ghi nhận tình trạng: A Tỉnh táo B Mê sảng C Lú lẫn D Hôn mê 3.13 Chọn câu sai – khám hệ thống hạch gồm khám vị trí: A Nhóm hạch cổ B Nhóm hạch nách C Nhóm hạch háng D Nhóm hạch đùi 3.14 Chọn câu – Chứng móng lõm do: A bệnh xơ gan B thiếu máu thiếu sắt C Crohn D U phế nang xơ hóa 3.15 Chọn đúng/sai – Phần I - Hành chính: y tá trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi y tá khoa điều trị ghi bổ sung A Đúng B Sai 47 3.16 Chọn câu sai - Phần A - Làm bệnh án khoa phần B - Tổng kết bệnh án, có số điểm nhỏ thay đổi tuz bệnh án:: A bệnh án Nhi khơng có điểm Nghề nghiệp, điểm Nơi làm việc B Bệnh án Sản, Phụ khoa: giống bệnh án Ngoại C Bệnh án Ngoại… thêm tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật; D Bệnh án Ngoại… thêm chẩn đoán trước sau phẫu thuật 3.17.Chọn đúng/sai: K{ hồ sơ bệnh án: K{ chức danh quy định hồ sơ bệnh án, ghi họ tên A Đúng B Sai 3.18 Chọn đúng/sai - Những chữ viết tắt hồ sơ bệnh án khơng ghi trực tiếp vào hàng, dịng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ A Đúng B Sai 3.19 Chọn đúng/sai - Phần II - Quản l{ người bệnh, Phần III - Chẩn đoán Phần IV - Tình trạng viện bác sỹ điều trị y tá khoa điều trị ghi A Đúng B Sai 48 3.20 Chọn câu đúng: A Phần I - Hành chính: bác sỹ trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi bác sỹ khoa điều trị ghi bổ sung B Phần II - Quản l{ người bệnh, Phần III - Chẩn đoán Phần IV - Tình trạng viện bác sỹ điều trị y tá khoa điều trị ghi bổ sung C K{ chức danh quy định hồ sơ bệnh án D Những chữ viết tắt hồ sơ bệnh án ghi trực tiếp vào hàng, dòng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ 3.21 Chọn câu sai – Các xét nghiệm nhằm mục đích: A làm sáng tỏ chẩn đốn: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến B đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chưa phát lâm sàng C theo rõi tiến triển tiên lượng bệnh D Tìm xét nghiệm dương tính để phụ giúp chẩn đốn lâm sàng 3.22 Chọn câu sai: Những chữ viết tắt hồ sơ bệnh án ghi trực tiếp vào hàng, dòng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ A ĐD - Điều dưỡng B ĐTBD - Đào tạo bồi dưỡng C ĐT – Điều trị 49 D ĐTr - Điều trị 3.23 Chọn câu sai: Những chữ viết tắt hồ sơ bệnh án ghi trực tiếp vào hàng, dòng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ A HA - Huyết áp B HST - Huyết sắc tố C Hb – Hemoglobulin D HT – Huyết tương 3.24 Chọn câu sai: Những chữ viết tắt hồ sơ bệnh án ghi trực tiếp vào hàng, dòng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ A KH - Kế hoạch B KKB - Khoa khám bệnh C KSV – Kiểm soát viên D KSV - K{ sinh vật 3.25 Chọn đúng/sai – bệnh viện, viện, bệnh viện Điều dưỡng-Phục hồi chức hạng I, hạng II giám đốc k{ uỷ quyền cho người k{ thay A Đúng B Sai 3.1A, 3.2A, 3.3A, 3.4A, 3.5A, 3.6A, 3.7A, 3.8C, 3.9C, 3.10D, 3.11B, 3.12C, 3.13D, 3.14B, 3.15B, 3.16B, 3.17A, 3.18B, 3.19B, 3.20D, 3.21 D, 3.22C, 3.23D, 50 3.24C, 3.25B ... phương pháp khám gần tất quan khám, khơng bỏ sót 3.1.2 Nội dung khám toàn thân ghi bệnh án tổng quan Sau phần L{ vào viện + hỏi bệnh sử, tiền sử đến phần khám toàn thân – cách khai thác, khám & ghi... tuz bệnh án: : A bệnh án Nhi khơng có điểm Nghề nghiệp, điểm Nơi làm việc B Bệnh án Sản, Phụ khoa: giống bệnh án Ngoại C Bệnh án Ngoại? ?? thêm tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật; D Bệnh án Ngoại? ??... mặt - sắc mặt, mắt, lưỡi, tai, 45 3.9 Chọn câu A Kỹ khám bệnh lâm sàng định chất lượng bác sĩ điều trị B Mục đích khám bệnh lâm sàng phát triệu chứng người bệnh C Để đạt mục đich khám bệnh lâm sàng,