Bệnh án nội khoa 2 PHÁP

BỆNH ÁN NỘI KHOA I Hành Họ tên: TRẦN NGỌC PHÁP Tuổi 20 Giới: nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: đội Địa chỉ: Tường Sơn- Anh Sơn - Nghệ An Khi cần báo tin: mẹ Nguyễn Thị Qúy Cùng địa chỉ, sđt 0169602367 Ngày vào viện: 10h30 ngày 10/5/2017 Ngày làm bệnh án: 11/5/2017 II Hỏi bệnh Lí vào viện nặng hai mí mắt, phù hai chi Bệnh sử bệnh khởi phát khoảng tháng với triệu chứng phù chi dưới, phù mềm ấn lõm, tê bì mỏi chân lại kèm theo phù mặt, nặng hai mí mắt, tăng nhiều buổi sáng, giảm buổi chiều, bệnh nhân tăng 7kg vòng 15 ngày, điều trị bệnh xá f324 10 ngày t/c đỡ nhiều Khoảng ngày nay, triệu chứng phù xuất trở lại, tăng lên kèm theo khó tiểu, tiểu buốt, kèm theo thiểu niệu < 500ml/ngày, nước tiểu sẫm màu, mùi khai Bệnh nhân có đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng, khơng lan, k sốt, đại tiện bình thường bệnh nhân nhập khoa A2 bv Quân y điều trị tình trạng triệu chứng Mệt mỏi, tiểu ít, đau đầu, chóng mặt Huyết áp: 110/70 mmHg Mạch: 60l/ph Hiện tại, sau ngày điều trị khoa, bệnh nhân đỡ phù, giảm tê mỏi hai chân lại, tiểu khoảng 1,5l/24h, nước tiểu vàng sậm 2 Tiền sử - Bản thân: khỏe mạnh Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan III Khám bệnh Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc Thể trạng trung bình Da, niêm mạc bình thường Nặng mi mắt, phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sưng đau Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 70l/ph Huyết áp 100/70mmHg Nhiệt độ 36,5 độ C Nhịp thở: 19 l/ ph Cơ quan - Thận- tiết niệu- sinh dục: + Hai hố thắt lưng không đầy + Chạm thận (-) + Bập bềnh thận (-) + Không có cầu bàng quang - + Ấn điểm niệu quản trên, không đau Tim mạch: + Mỏm tim đập KLS V, đường đòn trái + Nhịp tim đều, T1, T2 rõ + Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở + Rung hai bên + Gõ - + Rì rào phế nang rõ Tiêu hóa: + Bụng mềm, khơng chướng + Tuần hồn bàng hệ (-) + Gan, lách khơng sờ thấy - Thần kinh : + Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát bất thường + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú + Hội chứng màng não (-) - Các quan khác : chưa phát bệnh lý CẬN LÂM SÀNG IV Cận lâm sàng Sinh hóa máu lần IV CẬN LÂM SÀNG • 2a sinh hóa máu lần V Kết luận Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 20 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện lý nặng mí mắt, phù hai chi dưới, bệnh diễn biến ngày thứ Qua hỏi thăm khám , kết hợp cận lâm sàng phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng thận hư (+): phù hai chi dưới, nặng mí mắt, tiểu ít, cholesterol máu tăng ( 11,31 mmol/l), albumin máu (19,23 g/l), LDL-C tăng ( 6,56 mmol/l), hồng cầu niệu (+), protein niệu (+) - Huyết áp : 110/70mmHg Hiện sau ngày điều trị, bệnh nhân đỡ phù, giảm tê bì hai chân lại, nước tiểu khoảng 1,5l/24h , nước tiểu màu vàng sậm, HA: 100/60mmHg Chẩn đoán sơ Hội chứng thận hư- viêm cầu thận Tiên lượng : vừa Hướng xử trí - Làm thêm xét nghiệm + Định lượng nước tiểu 24h + Làm lại sinh hóa máu - Hướng điều trị : + Chế độ sinh hoạt: ăn nhạt, hạn chế nước + Lợi tiểu + Bù albumin + Điều trị tăng lipid máu ... trị khoa, bệnh nhân đỡ phù, giảm tê mỏi hai chân lại, tiểu khoảng 1,5l /24 h, nước tiểu vàng sậm 2 Tiền sử - Bản thân: khỏe mạnh Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan III Khám bệnh Toàn thân Bệnh. .. hóa máu lần IV CẬN LÂM SÀNG • 2a sinh hóa máu lần V Kết luận Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 20 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện lý nặng mí mắt, phù hai chi dưới, bệnh diễn biến ngày thứ Qua hỏi... < 500ml/ngày, nước tiểu sẫm màu, mùi khai Bệnh nhân có đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng, không lan, k sốt, đại tiện bình thường bệnh nhân nhập khoa A2 bv Quân y điều trị tình trạng triệu chứng