Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thường gặp tại khoa ngoại bệnh viện nội tiết 2020

1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Về lâm sàng: Bướu nhân tuyến giáp bệnh lý thường gặp, khám lâm sàng phát bướu nhân tuyến giáp khoảng 4-7% dân số (phụ nữ nhiều gấp lần nam giới), lứa tuổi phát nhiều 3655 Tỷ lệ phát siêu âm lớn nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy nhóm nghiên cứu, tăng lên người già, ước tính xấp xỉ 50% số người 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp nhiên có khoảng 1/20 số ác tính Tại Mỹ, ung thư tuyến giáp chiếm 1% loại ung thư 0,5% tổng số tử vong ung thư Vấn đề chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp nhiều tranh cãi, chủ yếu làm cách phát ung thư tuyến giáp Năm 1996, Hội thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) trường môn nội tiết Mỹ (ACE) xây dựng hướng dẫn xử trí bướu nhân tuyến giáp, đến năm 2006 hướng dẫn cập nhật thêm, trở thành sở cho thực hành lâm sàng Ở Việt Nam có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế thyroxine theo thói quen, lạm dụng phẫu thuật sợ ung thư tuyến giáp Hỏi bệnh khám lâm sàng Hỏi bệnh khám lâm sàng tảng đánh giá bướu nhân tuyến giáp, phát dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp Tuy nhiên đa số bướu nhân tuyến giáp khơng có triệu chứng, nhiều trường hợp phát tình cờ người thân gia đình thầy thuốc khám bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe Nhiều bệnh nhân (BN) ung thư tuyến giáp có đặc điểm giống bướu lành tính, nhân nhỏ Hỏi tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp, bị bệnh Cowden, hội chứng Gardner Tuy nhiên Việt Nam, không gặp BN ung thư tuyến giáp có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ trẻ em Các triệu chứng cần hỏi khác u tuyến giáp to nhanh, nói khàn, nuốt khó, đau bị chèn ép vùng cổ; triệu chứng cường giáp suy giáp Dấu hiệu chèn ép thường xuất BN lứa tuổi trung niên người già có bướu đa nhân thời gian dài, ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) lại gây triệu chứng chèn ép Khám thấy nhân tuyến giáp mềm cứng, nhỏ (khư trú) to (lan tỏa), di động cố định, đau không đau Nếu sờ thấy nhân cứng, xuất nang tuyến giáp chảy máu viêm tuyến giáp bán cấp Kết khám lâm sàng khơng xác phụ thuộc kỹ người khám vị trí nhân giáp Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ nằm phía trước, nhân lớn dễ sờ thấy trừ nằm sâu tuyến Tính chung 50% nhân không sờ thấy lâm sàng [6] Khám lâm sàng cần lưu ý dấu hiệu gợi ý ung thư có hạch cổ, nhân cứng, di động, nhân to > 4cm nhân to nhanh, dấu hiệu xâm lấn chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ) Hội tuyến giáp Mỹ (ATA) nhận định nguy bị ung thư tuyến giáp nhân < 1cm cao nhân lớn bướu đa nhân có nguy bị ung thư ngang với bướu đơn nhân Bảng liệt kê dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp Bảng 1: Các dấu hiệu gợi ý chẩn đốn ung thư tuyến giáp BN có bướu nhân Nghi ngờ cao Nghi ngờ trung bình Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy MEN Tuổi < 20 > 70 Nhân rắn cứng Nam giới Nhân dính vào tổ chức xung quanh, di động Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ Liệt dây Nhân có đường kính > 4cm phần nang Có hạch cổ Có triệu chứng chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở ho Có dấu hiệu di xa Thăm dị: Vì khám lâm sàng khó xác định xác đặc tính nhân tuyến giáp, đồng thời có khác biệt thầy thuốc kỹ thăm khám chẩn đoán lâm sàng nên ngày nhiều người định thăm dò, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm thường quy 3.1 Xét nghiệm sinh hóa Đầu tiên phải đo nồng độ TSH vàT3, FT4, tính chung có 1% BN có TSH bất thường Nếu TSH tăng làm thêm xét nghiệm kháng thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hashimoto Trong trường hợp cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ BN có ung thư tuyến giáp, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư tuyến giáp hay kèm viêm tuyến giáp Hashimoto) Tuy nhiên cần nhớ đa số BN ung thư tuyến giáp bình giáp Nếu BN có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, đa u tuyến nội tiết týp (MEN 2) cần đo thêm nồng độ calcitonin, tăng > 100 pg/ml gợi ý ung thư thể tủy [6] Ngoài trước phẫu thuật cần thăm dò bệnh lý cường cận giáp tiên phát và/hoặc pheochromocytoma Không nên đo calcitonin thường quy tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy 1/250 trường hợp bướu nhân tuyến giáp 3.2 Siêu âm tuyến giáp vùng cổ Siêu âm độ phân giải cao có giá trị phát xác nhân khơng sờ lâm sàng, xác định bướu đơn nhân (đa số) hay đa nhân, đo kích thước nhân thể tích bướu giáp, phân biệt nang đơn có nguy bị ung thư thấp với nhân đặc nhân hỗn hợp có nguy bị ung thư tuyến giáp cao Siêu âm cịn có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán (hướng dẫn chọc hút tế bào) điều trị (hút dịch, tiêm cồn điều trị laser), theo dõi hiệu điều trị Sử dụng siêu âm làm giảm tỷ lệ kết chọc hút tế bào không xác định từ 15% xuống 4% Siêu âm có giá trị lớn phát đặc điểm ung thư giáp nhân giảm âm, calci hóa nhỏ (microcalcification), bờ khơng đều, nhân hình tròn cao, tăng sinh mạch máu nhân, đặc biệt chứng xâm lấn cuả khối u hạch lympho vùng cổ Tuy nhiên siêu âm khơng thực tin cậy chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính Vì siêu âm định cho tất BN có bướu nhân tuyến giáp khơng nên sử dụng xét nghiệm sàng lọc cho cộng đồng 3.3 Xạ hình tuyến giáp Thường định BN có TSH thấp Xạ hình I-123, I-131 Tc-99m, Iode phóng xạ bắt hữu hóa nên ưa dùng có khoảng 3-8% nhân giáp bắt Tc-99m lại không bắt Iode số nhân ác tính Lưu ý xạ hình khơng cho phép đánh giá xác kích thước nhân Kết xạ hình dạng: nhân nóng (tăng bắt chất phóng xạ, gặp 10% bướu nhân đặc), hầu hết lành tính; nhân lạnh (giảm bắt chất phóng xạ) có nguy ác tính cao (5-15%) tế bào ung thư bắt Iode tế bào bình thường, nhân ấm (bắt tương đương mơ xung quanh) Do với BN có TSH thấp, xạ hình nhân nóng khơng cần chọc hút tế bào Xạ hình định để xác định liệu bướu đơn nhân lâm sàng có thực bướu đơn nhân đa nhân, chẩn đoán trường hợp bướu sau xương ức Ở vùng bị thiếu Iode, thăm dị xạ hình tuyến giáp định cho trường hợp TSH bình thường có nhân tự chủ tốc độ tổng hợp hormone giáp bị giảm thiếu Iode Không nên làm xạ hình sau chụp CT có tiêm thuốc cản quang có chứa Iode tuyến giáp thường giảm bắt Iode phóng xạ 3.4 Các thăm dị khác Chụp CT scanner cộng hưởng từ (MRI) định thăm khám bướu nhân không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính Một ngoại lệ BN có bướu sau xương ức, chụp để đánh giá xác mức độ lan tỏa mức độ chèn ép khí quản Tuy nhiên ngày có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp phát tình cờ chụp CT MRI vùng cổ chẩn đốn bệnh khơng liên quan đến tuyến giáp Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa glucose sử dụng fludeoxyglucose (Fluorodeoxyglucose) F18 phân biệt nhân lành với nhân ác tính bị hạn chế kỹ thuật giá thành, khơng thể thay chọc hút tế bào Chọc hút tế bào kim nhỏ Đây kỹ thuật đơn giản, giá trị cung cấp thông tin trực tiếp đặc hiệu nhân tuyến giáp Theo hướng dẫn Hội thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) phương pháp "được tin tưởng hiệu phân biệt nhân giáp lành tính ác tính" với độ xác lên tới 95%, người chọc có kinh nghiệm người đọc có trình độ Tuy nhiên Việt Nam, xét nghiệm không làm thường quy nên dẫn tới tình trạng bỏ sót ung thư lạm dụng điều trị phẫu thuật người bệnh lo sợ Theo nghiên cứu, kỹ thuật có tỷ lệ âm tính giả 1-11%, tỷ lệ dương tính giả 1-8%, độ nhạy 6898%, độ đặc hiệu 72-100% Rất xảy biến chứng có cảm giác khó chịu chỗ chọc Chọc hút kim nhỏ, sử dụng kim cỡ 25 27 gắn với bơm tiêm 10 20ml, thông thường chọc hút 2-4 lần, hút đầu kim nằm nhân Tỷ lệ thành công cao trợ giúp siêu âm, đặc biệt với nhân to > 4cm , nhỏ < 1cm, nhân nằm phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm 50%) cần lấy tổn thương phần đặc nguy ác tính nhân tương đương với nhân đặc Nếu BN có hạch cổ cần phải chọc hút tế bào hạch ln Mức độ xác phụ thuộc vào việc có chọc vào vùng nghi ngờ hay khơng Kết quả: có dạng + Ác tính (dương tính): Chiếm khoảng 4-5% Có thể ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy ung thư thể khơng biệt hóa + Lành tính (âm tính): Chiếm khoảng 69-74% với dạng bướu keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp + Nghi ngờ (không xác định): Quá sản nang, sản tế bào Hurthle, kết khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư + Không xác định: Hoặc thấy tế bào bọt (Foam cell), thấy dịch nang, có q tế bào, nhiều hồng cầu làm khô mạnh Những trường hợp nên chọc hút tế bào lại hướng dẫn siêu âm Trường hợp bướu đa nhân, siêu âm giúp xác định nhân cần chọc hút, ví dụ nhân đặc giảm âm, có calci hóa nhỏ tăng sinh mạch máu nhân Nếu khơng nên chọc hút nhân to Các trường hợp bướu hỗn hợp thường lành tính cần xét nghiệm tế bào số trường hợp ung thư thể nhú dạng nang Ngoại trừ nhuộm miễn dịch (huỳnh quang) calcitonin ung thư tuyến giáp thể tủy khơng có xét nghiệm hóa mơ miễn dịch phân tử phân biệt nhân lành tính với nhân ác tính Điều trị bƣớu nhân tuyến giáp Hiện có tranh cãi nhân tuyến giáp cần điều trị điều trị nào, nhiên sở định phương pháp điều trị kết chọc hút tế bào Bảng có so sánh ưu nhược điểm phương pháp 5.1 Điều trị nội Thyroxine Chỉ định điều trị ức chế Thyroxine nhiều tranh cãi khơng phải điều trị thường quy tỷ lệ có đáp ứng thấp Có lẽ nhóm BN đạt nhiều lợi ích áp dụng liệu pháp BN sau mổ nhân giáp có tiền sử bị chiếu xạ điều trị trứng cá tuyến ức to lúc cịn nhỏ Trong nhóm này, tỷ lệ tái phát nhân giáp thấp lần điều trị thyroxin sau mổ Nhiều tác giả gợi ý nên điều trị thyroxine với liều đủ để đưa TSH xuống thấp < 0,3 mU/l thời gian từ 6-12 tháng nhằm ngăn ngừa phát triển nhân lành tính,và sau 12 tháng có giảm kích thước nhân siêu âm kéo dài thời gian dùng thuốc Khả nhân nhỏ cao TSH bị ức chế xuống mức < 0,1 so với mức < 0,3 mU/l Trong thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài năm, điều trị ức chế TSH < 0,1 làm giảm tần xuất xuất nhân (8% so với 29%) Tuy nhiên phân tích tổng hợp cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa kích thước nhân giáp sau 6-12 tháng điều trị ức chế thyroxine so với không điều trị Điều trị ức chế Thyroxine có nguy gây rung nhĩ, giảm mật độ xương Một nguy khác nhân phát triển trở lại sau ngừng điều trị Thyroxine khơng có tác dụng lên tái phát nang tuyến giáp sau chọc hút Chống định điều trị thyroxine cho BN bướu nhân 60 tuổi, có bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, TSH thấp, BN có bướu nhân to bướu nhân chẩn đốn từ lâu 5.2 Phẫu thuật Hình ảnh cắt ung thư tuyến giáp Chỉ định ung thư nghi ngờ ung thư tuyến giáp lâm sàng kết tế bào học Chỉ định khác bướu nhân gây triệu chứng chèn ép ảnh hưởng đến thẩm mỹ; bướu nhân nóng kèm theo triệu chứng cường giáp cần phẫu thuật Nếu có chẩn đốn ung thư tuyến giáp từ trước mổ nhiều chuyên gia lựa chọn cắt toàn gần toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ có Nếu kết tế bào học lành tính phương pháp phẫu thuật tốt cắt bán phần tuyến giáp Nếu kết tế bào học 02 lần không điển hình khuyến cáo nên phẫu thuật, đặc biệt xạ hình cho kết nhân lạnh Phẫu thuật nên chuyên gia có kinh nghiệm thực để giảm thiểu nguy bị biến chứng (1% bị suy cận giáp, 1% bị tổn thương thần kinh quặt ngược) Chỉ điều trị thyroxine sau mổ BN có suy giáp 5.3 Điều trị Iode phóng xạ Điều trị Iode phóng xạ lựa chọn cho BN có bướu nhân hoạt động, kèm khơng kèm theo cường giáp Chống định BN phụ nữ có thai cho bú Kết quả: Với liều I-131 100Gy, tỷ lệ khỏi bệnh (xạ hình tuyến giáp TSH bình thường) 75% trường hợp, cịn thể tích tuyến giáp giảm trung bình 40%, kết khơng phụ thuộc chức tuyến giáp trước điều trị Các trường hợp bướu nhân tự chủ có tính đề kháng nên liều xạ thường cao so với bướu lan toả Tác dụng phụ chủ yếu suy giáp, gặp khoảng 10% BN vòng năm sau điều trị, tỷ lệ tăng lên theo thời gian Nguy bị suy giáp không liên quan đến liều điều trị cao BN có kháng thể peroxidase Đa phần nhân khơng biến sau điều trị Iode phóng xạ trở nên rắn cho kết tế bào học bất thường chịu ảnh hưởng Iode phóng xạ Cần kiểm tra chức tuyến giáp thường xuyên năm sau điều trị để phát sớm suy giáp Nếu thấy nhân phát triển to lên sau điều trị Iode phóng xạ phải chọc hút tế bào 5.4 Tiêm cồn qua da Một số nghiên cứu nêu tác dụng tiêm cồn qua da hướng dẫn siêu âm để điều trị bướu nhân đặc u hỗn hợp u nang (hiệu hơn) Cơ chế tác dụng gây hoại tử coagulative gây tắc mạch máu nhỏ Nhìn chung hiệu phương pháp tốt so với điều trị ức chế Thyroxine Điều kiện kết tế bào lành tính, khơng phải nhân tự chủ, thầy thuốc có kinh nghiệm kỹ tốt Tác dụng phụ đau, gây dính viêm tuyến giáp với tổ chức xung quanh Chỉ định: Các nang tuyến giáp đơn thuần, thành mỏng cho hiệu điều trị cao Kích thước nang điều trị >1cm Đối với nang thành dày hỗn hợp âm cho hiệu điều trị thấp Và nhân đặc cần nghiên cứu thêm để đánh giá kết Ưu điểm: Giá thành rẻ, dễ thực nhiều sở y tế Với u nang, tỷ lệ tái phát sau chọc hút cao Tiêm cồn sau chọc hút dịch ngăn ngừa tái phát dịch làm giảm 50% thể tích nang khoảng 90% số BN, hiệu thường lớn với mũi tiêm Kết với trường hợp bướu đa nhân Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi tháng cho thấy 21/33 BN (64%) đạt khỏi bệnh sau lần tiêm cồn so với 6/ 33 BN (18%) BN tiêm nước muối 5.5 Điều trị sóng cao tần Chỉ định: Với tất nhân, nang lành tính có kích thước lớn 1cm Hiệu điều trị chứng minh với nang tuyến giáp nhân tuyến giáp Ưu điểm: Thực nhanh chóng, khơng cần gây mê, khơng để lại sẹo, hiệu cao Nhược điểm: Đòi hỏi máy móc đại, bác sỹ chun sâu, kinh phí cịn đắt Hiệu nhân có vơi hóa nên thường khơng áp dụng với nhân vơi hóa Hiện phương pháp điều trị đại tối ưu cho bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp, nhiên khơng áp dụng cho nhân có vơi hóa lớn, nhân nghi ngờ ung thư Hiệu làm giảm kích thước nhân thường giảm 30% tháng đầu, 50% tháng đầu sau 12 tháng thường giảm xuống 75% cịn lại mơ sẹo sau Một số trường hợp nhân to phải can thiệp RFA nhiều 01 lần Chẩn đoán điều trị bƣớu nhân tuyến giáp phụ nữ trẻ em Nhìn chung tỷ lệ bướu nhân giáp trẻ em thấp người lớn nguy bị ung thư lại cao gấp lần Một số nghiên cứu gần cho chọc hút tế bào có vai trị quan trọng chẩn đốn bướu nhân giáp trẻ em Điều trị nên phẫu thuật thyroxine theo dõi tùy kết tế bào học Chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp phụ nữ có thai giống người khơng có thai, trừ xạ hình tuyến giáp bị chống định Đa phần nhân có từ trước có thai, kích thước nhân to lên trình mang thai Về điều trị, phải phẫu thuật an tồn tháng thai kỳ, trường hợp chẩn đoán muộn nửa sau thai kỳ nên trì hỗn tới sau đẻ Khơng có chứng tác dụng thyroxine cho BN Theo dõi Cho đến người ta chưa rõ tiến triển tự nhiên bướu nhân đặc thường nhân nghi ngờ ung thư, nhân to gây chèn ép hay ảnh hưởng đến thẩm mỹ điều trị phẫu thuật Nhìn chung nhân tuyến giáp lành tính có phát triển, nhân đặc Trong nghiên cứu, 89% nhân theo dõi năm có tăng thể tích 15% Tỷ lệ tiến triển hàng năm nhân đặc có hoạt động cao, tới 6% Các yếu tố nguy 10 có liên quan thuận với kích thước nhân liên quan nghịch với nồng độ TSH Nếu nhân giáp lành tính, khơng chèn ép nên theo dõi định kỳ 3-6 tháng (gồm khám lâm sàng vùng cổ tuyến giáp, xét nghiệm TSH, T3, FT4 chọc hút tế bào kim nhỏ thấy nhân to lên có dấu hiệu nghi ngờ khác) Sơ đồ chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp ... tuyến giáp cao Siêu âm cịn có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán (hướng dẫn chọc hút tế bào) điều trị (hút dịch, tiêm cồn điều trị laser), theo dõi hiệu điều trị Sử dụng siêu âm làm giảm tỷ lệ kết chọc... thấy nhân to lên có dấu hiệu nghi ngờ khác) Sơ đồ chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp 11 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƢỚU GIÁP ĐƠN THUẦN I ĐẠI CƢƠNG Bệnh mô tả 2700 năm trước Công nguyên Trung Quốc... cứu gần cho chọc hút tế bào có vai trị quan trọng chẩn đoán bướu nhân giáp trẻ em Điều trị nên phẫu thuật thyroxine theo dõi tùy kết tế bào học Chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp phụ nữ có