BỆNH ÁN NỘI KHOA - PHẦN I HÀNH CHÍNH

PHẦN 1: HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc Nghề nghiệp: ( hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh Số điện thoại có Ngày vào viện: ngày Địa liên lạc: ghi rõ Họ tên địa PHẦN 2: HỎI BỆNH • Lý vào viện: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh ( thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) Bệnh sử: - qúa trình diễn biễn bệnh từ xuất triệu chứng người bệnh tiếp xúc với người làm bệnh án - nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? triệu chứng nào??? - triệu chứng cần mô tả đặc điểm: xuất tự nhiên hay có kích thích, thời điểm vị trí xuất hiện, mức độ nào, tính chất sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác nào, tăng lên hay giảm cách tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi muốn kiểm tra lại ) LƯU Ý: bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử Hiện tại: phần mô tả triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc - triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng cịn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay ko? - Các mơ tả triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi Tiền sử: - tiền sử thân: bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mơ tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần - tiền sử gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền( có phải mơ tả gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu ) - dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân ko, vùng điạ dư có bệnh đặc biệt ko? PHẦN 3: KHÁM BỆNH KHÁM TỒN TRẠNG: có phần phải mơ tả tuần tự: 1.1 Tình trạng tinh thần: - tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, xác - tỉnh táo mệt mỏi - ly bì, ngủ gà, mê Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow 1.2 Thể trạng: - gầy, trung bình, béo - chiều cao - cân nặng ( bệnh án nội tiết cần tính số BMI, số vịng eo/ vịng hơng để đánh giá mức độ béo) 1.3 Da tổ chức da: - màu sắc da - độ chun giãn da - hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi - có phù hay ko? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng? - có tuần hồn bàng hệ da hay ko? 1.4 Niêm mạc: - màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường - vị trí - mức độ 1.5 Lơng tóc móng: - Lơng: khơng có lơng vị trí bình thường phải có, bất thường khác - tóc: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay ko? - móng: + hình dạng móng: cong, khum + tình trang: khơ, có khía, dễ gãy 1.6 Hạch: - vị trí - số lượng - kích thước - mật độ - dính hay ko dính vào tổ chức da - có biểu viêm cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau ko? - có lỗ dị hay ko - thời gian xuất 1.7 Tuyến giáp: - kích thước - Nếu to cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay ko mật độ nào, có dính hay ko với tổ chức xung quanh 1.8 Nhiệt độ, mạch, Huyết áp KHÁM BỘ PHẬN: 2.1 Nguyên tắc - tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE - tứ tự mô tả: quan bị bệnh -> tuần hồn -> hơ hấp -> nội tiết -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> xương khớp -> thần kinh -> chuyên khoa khác - trình bầy vấn đề cần thăm khám chuyên khoa, bệnh án chuyên khoa một, cần cân nhắc triệu chứng cần triệu chứng không cần đưa vào bệnh án Mục đích bệnh án rõ ràng đầy đủ súc tích, khơng lan man, dài dịng rườm rà 2.2 TUẦN HỒN: 2.2.1 Khám Tim: - nhìn: + hình thể lồng ngưc: có cân đối ko, gồ lên hay lõm vào ko + vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng, có dấu hiệu mỏm tim dập mũi ức không - sờ: + xác định lại vị trí mỏm tim dập ko + có rung miu ko, vị trí, mức độ - gõ: + xác định diện đục tim có to lên ko + có Siêu âm nên gõ - nghe: + tiếng tim: rõ, mờ + nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số mấy, loạn nhịp hoàn toàn + tiếng T1: mờ, rõ, đanh + tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi + tiếng T3, T4, clắc mở van + Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục Các tiếng cần mơ tả vị trí nghe rõ ổ van nào, hướng lan, mức độ 2.2.2 Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch bên để so sánh bên - chi trên: bắt mạch quay , mạch cánh tay - chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn - mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM lớn khác - Đo huyết áp chi bên, có thể, đo huyết áp chi bên để so sánh - Đo huyết áp tư nằm, ngồi, đứng để tìm hạ HA tư 2.2.3 Khám dấu hiệu bệnh tim mạch quan khác - tím mơi, đầu chi - phù tồn thân? - gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ? - dấu hiệu gan đàn xếp ? - phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ? - tình trạng ứ máu phổi ??? nghe phổi ran ẩm rải rác 2.3 HƠ HẤP: 2.3.1 Khám đường hô hấp trên: - dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi - khám họng: - soi mũi, soi quản: 2.3.2 Khám phổi: - nhìn: + bệnh nhân có khó thở ko? biểu phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở nào: thở ra, thở vào hay + lồng ngực cân đối ko, có bên căng phồng, hay xẹp ko? + di động lồng ngực hít vào thở nào, có bên di động ko? + có phù áo khốc ko, có tuần hồn bàng hệ ko? - sờ rung thanh: + có bên ko + có vùng phổi rung giảm ko, tăng rung ko, mô tả ranh giới - gõ: + có vùng gõ vang bình thường ko + có vùng gõ đục bình thương ko, mơ tả ranh giới - nghe: + rì rào phế nàng rõ hay mờ, hay phổi câm ??? + rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt + tiếng thổi ống, thổi hang mô tả vị trí tiếng rales, mức độ 2.3.3 Khám tìm dấu hiệu khác: + tím mơi đầu chi + vị trí mỏm tim: xem xem có đè đẩy trung thất lâm sàng ( quan trọng trường hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi ) + móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + biểu hội chứng trung thất: * chèn ép mạch máu ( ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khốc, tuần hồn bàng * chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias * chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít * chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng 2.3 TIÊU HOÁ: 2.3.1 Nơn: - bệnh nhân có buồn nơn hay nơn ko? - nơn gì: thức ăn, dịch dày, máu, dịch mật - mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng 2.3.2 Phân: - số lần ngo ngày - tính chất phân: lỏng, sệt thành khn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khn phân ( dẹt ) - phân có nhày máu mũi ko? có máu ko? - màu sắc phân: bạc màu, màu đen - mô tả: thời gian xuất triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian 2.3.3 Khám khoang miệng: 2.3.4 Khám bụng: - có đau đâu ko, khám có vùng đau khu trú ko? loại trừ dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng - khám phát cổ chướng: mô tả: cổ chướng tự hay khu trú, số lượng dịch - khám phát gan to: mô tả: gan to cm bờ sườn, mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề,mật độ gan mềm hay chắc, ấn tức ko?, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ ko? di động theo nhịp thở ko - khám phát lách to: ý phân độ lách to, mô tả - khám phát khối u ổ bụng: mô tả: vị trí, kích thước, mật đơ, di động hay dính với tổ chức xung quanh 2.3.5 Khám hậu mơn thăm trực tràng: 2.3.6 Khám triệu chứng khác : - da củng mạc mắt vàng - phù toàn thân kèm cổ chướng - mạch 2.4 THẬN - TIẾT NIỆU: 2.4.1 Nước tiểu: - số lượng nước tiểu 24h - màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục - có đái buốt đái rắt ko - có đái máu: + máu tươi hay có máu cục, sợi máu + đái máu đầu bãi, hay cuối bãi, hay toàn bãi 2.4.2 Khám tiết niệu: - dấu hiệu chạm thận - dấu hiệu bập bềnh thận - điểm đau niệu qủan: trên, 2.4.3 Khám quan sinh duc: - hình thể - có nhiễm khuẩn hay ko? 2.4.4 Khám phát triệu chứng khác: - phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng - Huyết áp - tình trạng thiếu máu mạn tính - hội chứng nhiễm trùng 2.5 CƠ XƯƠNG KHỚP 2.5.1 khám xương khớp: chủ yếu bệnh lý khớp phần mềm quanh khớp - có đau khớp ko? có sưng nóng đỏ đau ko, đau nhiều vào buổi sáng hay tối đêm, đau tăng lên vận động ko? - có hạn chế vận động ko? hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế - có biến dạng khớp ko: dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cị - có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng ko? có dấu hiệu phá gỉ khớp ko? - có tràn dịch khớp ko: khớp gối ??? - có u cục bất thường ko? hạt tophi, hạt da - có dấu hiệu teo kèm theo ko? 2.5.2 Khám triệu chứng khác: quan tâm đến biểu toàn thân bệnh hệ thống 2.6 THẦN KINH - tỉnh táo ko? trả lời câu hỏi bác sĩ có xác ko? - hội chứng màng não? - dấu hiệu thần kinh khu trú: + kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh bên + có rối loạn vận động ko? liệt chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người + có rối loạn cảm giác ko, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác + có liệt dây thần kinh sọ khơng - trương lực - phản xạ gân xương - phản xạ trịn: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện ko tự chủ - phản xạ bệnh lý abinsky, hopman, dấu hiệu vệ tinh Babinsky 2.7 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC: - tai mũi họng - hàm mặt - mắt cần thiết PHẦN 4: TÓM TẮT BỆNH ÁN bệnh nhân nam( nữ), tuổi, nghề nghiệp ( có liên quan đến bệnh) có tiền sử ( có liên quan) bệnh diễn biến vào viện lý qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có hội chứng triệu chứng sau( mơ tả triệu chứng thăm khám phát được) Chú ý nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng sau: - triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn - triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đốn chẩn đốn loại trử - triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng Từ tóm tắt đề CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ PHẦN 5: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ PHẦN 6: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - chẩn đoán sơ chưa chắn, cần đề chẩn đốn phân biệt - trả lời câu hỏi: có bệnh có triệu chứng tính chất tương tự ko - từ đề xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán loại trừ chẩn đoán khác PHẦN 7: ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM Mục đích: Đây phần có giá trị, phần hay bệnh án, thước đo trình độ người làm bệnh án Các xét nghiệm nhằm mục đích: + làm sáng tỏ chẩn đốn: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến + đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chưa phát lâm sàng + theo rõi tiến triển tiên lượng bệnh Lưu ý: cần xác định được: - lại định cho xét nghiệm hay nói cách khác xét nghiệm để làm - mong chờ kết xét nghiệm đó, hay nói cách khác, xét nghiệm dương tính rút kết luận gì, cịn xét nghiệm âm tính sao??? - lưu ý: trường hợp sai số xảy ra, trường hợp đặc biệt làm cho kết xét nghiệm bị sai lệch PHẦN 8: CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt: cịn chẩn đốn phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử Chẩn đoán mức độ bệnh: Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh: Chẩn đoán nguyên nhân bệnh: Chẩn đoán biến chứng: PHẦN 9: HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân: có loại - nguyên nhân gây bệnh - nguyên nhân gây đợt cấp bệnh mạn tính PHẦN 10: TIÊN LƯỢNG: - tiên lượng gần: tập hợp tồn thơng tin bệnh bệnh nhân gia đình, hồn cảnh kinh tế đời sống tinh thần, khả can thiệp Y tế, đáp ứng điều trị đánh giá - tiên lượng xa: tốt hay ko tốt, bệnh khỏi hay trỏ thành mạn tính cần vào yếu tố phần PHẦN 11: KẾT LUẬN: Bệnh bệnh gì, bệnh phụ bệnh