Ngoài những yếu tố nh thu nhập, dinh dỡng, điều kiện sống, trình độ văn hóa và lối sống tác động đến tình trạng sức khỏe hiện nay đã đợc trình bày ở phần trên, thì những thay đổi chính sách của Nhà nớc, đặc biệt là trong lĩnh vực
Trong công cuộc đổi mới đợc khởi xớng từ Đại hội Đảng VI, về chính trị ngoại giao Việt Nam từng bớc xây dựng Nhà nớc pháp quyền do dân, vì dân, mở rộng thiết chế dân chủ, ổn định chính trị. Chính sách ngoại giao mở cửa, chủ động hội nhập với các nớc trong khu vực và trên thế giới. Đây là những tiền đề lớn cho công cuộc phát triển kinh tế xã hội đất nớc. Nhà nớc đã chú ý đầu t phát triển văn hóa xã hội, đặc biệt là giáo dục nhằm nâng cao chất lợng cuộc sống, thực hiện công bằng giữa các vùng, trong tầng lớp nhân dân. Trong lĩnh vực kinh tế, chuyển đổi mạnh mẽ theo hớng kinh tế thị trờng định hớng xã hội chủ nghĩa, các thành phần kinh tế đợc khuyến khích phát triển. Quá trình đổi mới đã mang lại những bớc tiến mạnh mẽ đã cải thiện đáng kể mức sống của nhân dân, phát triển con ngời.
Trong bối cảnh đó, Nhà nớc ban hành nhiều chính sách mới trong lĩnh vực y tế nhằm đạt đợc mục tiêu tổng quát là nâng cao điều kiện chăm sóc sức khỏe nhân dân. Những thay đổi chính sách lớn là:
Chính sách thu một phần viện phí. Chính sách này đã tác động một phần
đáng kể đến ngành y tế, tăng nguồn ngân sách cho hoạt động của các bệnh viện, góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh, tinh thần tham gia trong cộng đồng. Bên cạnh mặt đợc, việc thu một phần viện phí tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe sẽ đợc làm rõ ở nội dung tiếp theo.
Chính sách hành nghề y dợc t nhân. Dới tác động của chính sách, các
loại hình dịch vụ t nhân đã phát triển mạnh mẽ trong những năm qua. Hàng loạt các phòng khám t, bệnh viện t, bệnh viện liên doanh, nhà thuốc t nhân đã ra đời, tích cực tham gia vào công tác chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là cung cấp dịchvụ cơ bản tại cơ sở. Tuy nhiên, xuất phát từ lợi ích kinh tế dịch vụ y tế t nhân cũng có mặt trái đáng phải quan tâm.
Chính sách bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế chính thức bắt đầu năm 1993
nhà nớc đơng chức cũng nh nghỉ hu, các doanh nghiệp t nhân có hơn mời nhân viên, và (ii) bảo hiểm tự nguyện nhằm vào các đối tợng còn lại nh nông dân, học sinh phổ thông và ngời nhà của các đối tợng có bảo hiểm bắt buộc. Bảo hiểm y tế ra đời có nhiều ý nghĩa tích cực nhng cũng đang tồn tại nhiều vấn đề phải giải quyết để hoàn thiện.
Chính sách củng cố mạng lới y tế cơ sở. Đây là một thay đổi lớn trong
ngành y tế. Năm 1994, khi nhận ra các trạm y tế xã có nguy cơ sụp đổ hoàn toàn do sự tan rã của các hợp tác xã, nơi cung cấp tài chính cho hoạt động của các trạm y tế tại cơ sở, Chính phủ đã nhận trách nhiệm trả lơng cho các nhân viên y tế xã bằng nguồn ngân sách dành cho tỉnh. Nghị định năm 1998 về hệ thống tổ chức y tế địa phơng đã xác định rõ vai trò nhiệm vụ, trách nhiệm và quyền lợi của y tế cơ sở cũng nh của cán bộ đã góp phần làm phục hồi và củng cố lại hệ thống này.
Những thay đổi chính sách trên đã tác động đến hệ thống y tế trên nhiều mặt, cụ thể là:
Tác động trong cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế
- Thay đổi mạng lới y tế, nhân lực và trang thiết bị. Ngay trong giai đoạn đầu của thời kỳ đổi mới, số lợng trạm y tế không thay đổi nhiều nhng cán bộ y tế xã giảm do rất nhiều lý do, mà lý do chính là tình trạng nợ đọng lơng bởi mất nguồn cung cấp từ các hợp tác xã nông nghiệp. Tại thời điểm năm 1985 có 58.665 ngời đến thời điểm năm 1995 chỉ còn 37.733 ngời. Nhờ sự thay đổi chính sách, hệ thống y tế cơ sở đã đợc củng cố, tăng từ 9.182 năm 1995 lên 9.806 năm 1997. Mức độ bao phủ cũng tốt hơn bởi tiêu chuẩn đặt trạm là số dân, những vùng có địa hình khó khăn đợc phép có nhiều hơn trên một cơ số dân nhất định so với các vùng khác. Đến nay 99% các vùng nông thôn có trạm y tế. Song song với phát triển mạng lới y tế cơ sở, trang thiết bị trong các cơ sở
y tế những năm gần đây đợc bổ sung, nâng cấp, trang bị hiện đại do nguồn cung cấp tài chính phong phú và tăng lên nhiều.
- Thay đổi loại hình dịch vụ. Ngay từ khi mới đợc phép hoạt động, số lợng các cơ sở y dợc t nhân phát triển mạnh và đa dạng. Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 1998 có 34.018 cơ sở y dợc t nhân đợc cấp phép trong đó có 4 bệnh viện đa khoa, 5 cơ sở y tế liên doanh và do nớc ngoài đầu t. 70% số này tập trung ở thành thị vì mức sống ở đây cao hơn. Rõ ràng sự hình thành các cơ sở y dợc t nhân có khuynh hớng làm tăng sự bất bình đẳng về phân bố cơ sở và nhân viên y tế Nhà nớc theo khu vực nông thôn và thành thị ( bởi 83% bác sỹ hành nghề là nhân viên Nhà nớc ). Kết quả khảo sát cho thấy ngời có thu nhập cao sử dụng dịch vụ t nhân nhiều hơn ngời có thu nhập thấp mặc dù mức chênh lệch này không bằng ở bệnh viện công ( 3 lần ). Vai trò của y tế t nhân là đã huy động đợc nguồn lực sẵn có ngoài Nhà nớc, tăng tính sẵn có của dịch vụ y tế, hạn chế sự quá tải ở các cơ sở khám chữa bệnh công, tăng khả năng lựa chọn cho ngời dân... Tuy nhiên dịch vụ y tế t nhân có mặt trái nh chất lợng khám chữa bệnh không cao, giá thành cao, bán thuốc mạnh và đắt tiền hơn mức cần thiết dẫn đến tốn kém và kháng thuốc... Lợi ích kinh tế là nguyên nhân chủ yếu khiến các thầy thuốc lựa chọn phơng thức làm t. Đối với ngời sử dụng dịch vụ, nếu không tính đến giá cả thì tính tiện lợi, linh hoạt là yếu tố then chốt để lựa chọn. Do đó một ngời bệnh có kiến thức rất hạn chế về y tế với một bác sỹ muốn kiếm nhiều tiền tạo thành một dạng thất bại của thị trờng dẫn đến điều trị bất hợp lý. Nhiều nghiên cứu đã thống nhất rằng nếu không có sự phối hợp tốt giữa y tế công và t, trong đó y tế công phát triển mạnh giữ vai trò chủ đạo, định hớng, dẫn dắt thì không thể phát huy hết những u điểm và hạn chế những khiếm khuyết của y tế t.
- Thay đổi chất lợng khám chữa bệnh. Chất lợng khám chữa bệnh đ- ợc cải thiện trong những năm gần đây, đặc biệt là ở tuyến y tế trung ơng do đợc đầu t trang thiết bị hiện đại, đội ngũ bác sỹ đợc đào tạo chuyên sâu nhờ tăng
nguồn kinh phí từ viện phí, bảo hiểm y tế, nguồn tài trợ nớc ngoài. Ngoài ra tuy không nhiều nhng phải kể đến sự cạnh tranh giữa hệ thống y tế công và t nhân.
- Thay đổi về cơ chế khám chữa bệnh và chuyển tuyến y tế. Do đa dạng hóa loại hình dịch vụ y tế, chính sách chi trả viện phí nên ngời dân có thể chủ động lựa chọn hình thức dịch vụ phù hợp với nhu cầu.
- Thay đổi về số lợng sử dụng dịch vụ y tế. Số lợng sử dụng dịch vụ y tế tăng lên nhiều so với trớc đây. Tuy nhiên phân tích sâu cho thấy có sự bất bình đẳng trong việc sử dụng dịch vụ. Nội dung tiếp theo sẽ làm rõ vấn đề này.
Tác động khả năng tiếp cận dịch vụ
- Khía cạnh kinh tế. Ngời thu nhập trung bình và cao tiếp cận với cơ sở y tế tốt hơn ngời nghèo vì: (i) chăm lo nhiều hơn đến sức khỏe và khả năng chi trả, mua bảo hiểm tốt hơn; (ii) có nhiều cơ sở y tế để lựa chọn; (iii) do mức sống tốt nên gánh nặng bệnh tật thờng ít hơn ngời nghèo. Không chỉ có khả năng tiếp cận cao mà họ còn sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn ngời có thu nhập thấp đặc biệt là ở các bệnh viện công. Ngoài lý do bệnh viện công thờng nằm ở các khu đô thị thì có hai lý do đáng chú ý là: (i) ngời mua bảo hiểm y tế bắt buộc hầu hết là cán bộ, công nhân viên ở khu vực thành thị có thu nhập cao hơn đại bộ phận nhân dân ( 80% là nông dân ); (ii) gánh nặng chi trả viện phí ở những ngời có thu nhập cao và bảo hiểm y tế thấp hơn nên thời gian lu lại bệnh viện cũng lâu hơn. Điều này trái với mong muốn nên Chính phủ đã tiến hành miễn và giảm viện phí cho ngời nghèo đói. Tuy nhiên số ngời nghèo không đủ tiền để mua bảo hiểm y tế hoặc chi trả viện phí khi đau ốm nhng cha đến mức đợc miễn giảm lại rất lớn, chiếm khoảng 50% dân số. Những ngời này là đối t- ợng khó tiếp cận dịch vụ y tế nhất. Chỉ một lần ốm đau hay tai nạn rủi ro họ lại nghèo hơn và càng khó tiếp cận dịch vụ. Giải pháp tài chính nào để đảm bảo công bằng chăm sóc sức khỏe cho họ là một vấn đề cần bàn tới.
- Khía cạnh địa lý. Ngời dân thành thị có khả năng tiếp cận tốt hơn ở nông thôn và vùng sâu, vùng xa là thấp nhất trong khi họ chiếm số đông và có gánh nặng bệnh tật lớn, cần chăm sóc nhiều nhất. Đơng nhiên là khả năng tiếp cận dịch vụ cao, chuyên sâu của ngời dân thành thị cũng dễ dàng hơn.
Thay đổi cung cấp và sử dụng nguồn lực tài chính
- Tơng tự ở các nớc đang phát triển khác, tại Việt Nam hộ gia đình đóng góp phần lớn trong tổng chi tiêu y tế. Năm 1993, tổng chi tiêu công cho y tế từ tất cả các nguồn là 2.167 tỷ đồng, trong khi đóng góp của t nhân khoảng 5.051 tỷ đồng. Nh vậy chi tiêu từ hộ gia đình chiếm tới 71% tổng chi phí cho y tế. Đến năm 1998, mặc dù tổng chi tiêu công danh nghĩa cho y tế tăng gấp 2 lần ( 5.620 tỷ ), phần chi tiêu t nhân còn tăng gấp 4 lần ( 23.153 tỷ đồng ) tơng đ- ơng với 80,5%. Kết quả nghiên cứu chỉ rõ, phần lớn chi phí y tế do cá nhân tự chi trả không chỉ do việc sử dụng nhiều dịch vụ y tế t nhân mà còn do phải chi trả viện phí và tiền thuốc ở các cơ sở nhà nớc [38]. Điều này nói lên rằng mức thu viện phí hiện nay ngày càng cao và những ngời nghèo không thuộc đối tợng miễn giảm phải chịu gánh nặng viện phí cao ở các cơ sở y tế Nhà nớc. Chi phí một lần sử dụng dịch vụ với chất lợng chuẩn chiếm 45% chi tiêu ngoài thực phẩm của một ngời thuộc nhóm nghèo nhất trong một năm.
- Chi tiêu công cho y tế từ tất cả các nguồn đều tăng thực tế. Số liệu thống kê giai đoạn 1991 –1997 cho thấy tổng chi tiêu công cho y tế tăng gấp 3 lần về số tuyệt đối, trong đó mức tăng chi tiêu từ nguồn viện phí gấp 4 lần, ngân sách nhà nớc ( cấp trung ơng ) tăng hơn 5 lần và cao nhất là bảo hiểm y tế từ không có gì năm 1991 lên 65 tỷ năm 1993 và 443 tỷ vào năm 1997 ( theo giá thực tế 1994 ). Đây là kết quả của mở rộng diện bao phủ của bảo hiểm y tế bắt buộc đạt mức 77% vào năm 1998, bảo hiểm y tế tự nguyện đạt 5% nhóm dân số đích. Nh vậy, khả năng phát triển bảo hiểm y tế xã hội trong tơng lai phần lớn
phải dựa vào việc mở rộng diện bao phủ của loại hình bảo hiểm tự nguyện, bảo hiểm y tế xã hội dựa vào cộng đồng ( bảo hiểm y tế nhân đạo ) và đợc bao cấp.
- Các nguồn ngân sách chung dành cho y tế đợc phân bổ theo một số tiêu chuẩn dựa trên hai qui mô: chức năng ( điều trị, phòng bệnh ) và theo ngành, cấp. Những định mức phân bổ thờng dựa vào số giờng bệnh trực thuộc ( bộ, tỉnh ) đối với chi phí điều trị, hoặc dựa theo dân số của tỉnh đối với phòng bệnh. Định mức phân bổ khác nhau giữa 5 vùng sinh thái dựa theo sự khác nhau giữa các vùng về nhu cầu cung cấp dịch vụ y tế. Hà Nội và Tp. Hồ Chí Minh đ- ợc phân bổ với định mức cao hơn 50% với các thành phố khác do chức năng phục vụ cả ở phạm vi khu vực và quốc gia. Các tỉnh khi nhận đợc ngân sách th- ờng xuyên ( đã bao gồm cả y tế ) sẽ tiến hành phân bổ lại theo định mức của Bộ Tài chính. Điều này dẫn đến tình trạng kinh phí y tế ở các tỉnh nghèo chỉ nhận đợc phần ngân sách tổi thiểu, còn tỉnh có mức thu khá có thể tăng chi cho y tế, tạo sự chênh lệch chi y tế/ ngời lớn giữa các tỉnh trong cả nớc.
Qua việc phân tích những chính sách và tác động của nó đến hệ thống y tế cho thấy nổi lên một vấn đề quan trọng đi ngợc lại với định hớng và mục đích phát triển kinh tế, đó là sự mất công bằng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Để đạt đợc mục tiêu công bằng đòi hỏi phải có các chính sách mạnh mẽ trong cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe, thiết lập các mô hình y tế công, t thích hợp và điều tiết giá cả.