Nh đã phân tích ở trên, do nhiều lý do chính sách y tế của Việt Nam hiện nay còn khiếm khuyết, ảnh hởng đến việc nâng cao sức khỏe của nguồn nhân lực. Do vậy một nội dung quan trọng của việc đổi mới ngành y tế theo hớng công bằng, hiệu quả là hoàn thiện và xây dựng chính sách phù hợp với điều kiện kinh tế – xã hội, đáp ứng các yêu cầu phát triển.
Hoàn thiện chính sách tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe
Các chiến lợc tài chính cho y tế là một trong những công cụ quan trọng nhất để đạt đợc các mục tiêu đã đề ra về hiệu quả kinh tế, công bằng trong cung cấp tài chính và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu theo nhu cầu. Dới đây là những phân tích và đề xuất giải pháp cơ bản hoàn thiện chính sách tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe trên các mặt:
Thứ nhất, các nguồn lực tài chính
Hiện tại kinh phí của hệ thống y tế công của Việt Nam đợc cung cấp từ các nguồn chủ yếu là thuế ( ngân sách nhà nớc ), bảo hiểm y tế bắt buộc, viện phí và viện trợ nớc ngoài. Trong đó thuế chiếm tỷ trọng lớn nhất khoảng 60%, tiếp theo là bảo hiểm y tế trên 15% và viện phí, viện trợ đều trên 10%. Đề cập đến vấn đề này bởi vì bản thân mỗi nguồn tài chính đều có những đặc điểm riêng, hoặc là tạo điều kiện thuận lợi, hoặc có thể hạn chế về mặt con ngời và khu vực trong việc sử dụng các nguồn này. So với các hình thức khác, cung cấp tài chính cho y tế theo cách chi trả trớc tạo ra một cơ hội để phân bổ lại các quỹ cho dịch vụ y tế từ những ngời khỏe mạnh sang hỗ trợ cho ngời ốm yếu; từ những ngời giàu hoặc địa phơng có kinh tế phát triển sang cho ngời nghèo, địa phơng kém phát triển hơn.
Chính vì vậy, cung cấp tài chính qua thuế là hình thức chủ yếu để đẩy mạnh tính nhất quán trong cung cấp tài chính cho y tế và nâng cao công bằng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Với quan điểm nh vậy thì nguồn tài chính lấy từ thuế không đợc xem là để cung cấp cho những ngời không có khả năng chi trả đợc hởng dịch vụ y tế mà phải coi nó là một nguồn tài chính để từng bớc phát triển một hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện theo định hớng công bằng. Từ quan điểm đó cho thấy những khả năng để hoàn thành chiến lợc này tăng lên cùng với sự tăng trởng kinh tế tạo khả năng để có đợc khoản thu bổ sung từ thuế. Xu hớng này cha xuất hiện ở Việt Nam bởi tốc độ tăng thu nhập
quốc dân những năm gần đây cao dần lên trong khi đó chi ngân sách cho y tế giảm đều và đến nay chỉ còn khoảng 2%. Do đó trong thời gian tới cần có sự điều chỉnh để tăng cờng mối liên hệ giữa tăng trởng kinh tế, phát triển xã hội và đẩy mạnh công cuộc cải cách, đổi mới của hệ thống thuế nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát triển hơn nữa một hệ thống y tế toàn diện theo định hớng công bằng, hiệu quả.
Hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc và phơng thức cấp tài chính cho y tế qua thuế có nhiều điểm tơng đồng bởi vì vả hai đều là những hình thức thanh toán trớc bắt buộc. Hơn nữa, với hai hình thức này thì vai trò của Nhà nớc thờng rất lớn vì nh vậy có thể xây dựng mức phí bảo hiểm mà ngời sử dụng lao động và ngời lao động phải đóng góp. Do đó, việc xếp nguồn thu từ thuế và bảo hiểm y tế bắt buộc vào cùng loại “quĩ công” là hoàn toàn logic. Tuy nhiên, giữa hai hình thức này cũng có những điểm khác biệt lớn về khía cạnh “ai là ngời phải trả” và “ ai là đối tợng có thể sử dụng các quĩ huy động đợc”. Trái với hệ thống cấp tài chính qua thuế, giữa việc thanh toán phí bảo hiểm và tiếp nhận dịch vụ có mối liên hệ trực tiếp. Có nghĩa là thờng chỉ những ngời mua bảo hiểm mới có thể đợc sử dụng các quĩ huy động đợc qua hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc. Do vậy nh đã nêu ở chơng 2, hình thức này hiện nay trớc hết là phục vụ cho cán bộ, công nhân viên Nhà nớc và ngời có biên chế tại các doanh nghiệp lớn. Những khả năng phân bổ lại các quĩ này cho nhóm dân c khác nh nông dân nghèo là rất hạn chế. Hiện nay, Nhà nớc đã tìm cách giải quyết vấn đề trên bằng cách cấp thẻ bảo hiểm y tế không mất tiền cho trên 4 triệu ngời nghèo. Hệ thống cấp tài chính từ thuế này sẽ đợc mở rộng và phát triển. Theo hớng này, Nhà nớc có thể mở rộng hệ thống bảo hiểm y tế cho những đối tợng có điều kiện kinh tế khó khăn nh nông dân, ngời làm nghề phụ thông qua việc cấp thẻ khám chữa bệnh bao cấp với một mức phí rất thấp. Lợi ích mà nhóm này đợc hởng là họ sẽ đợc hỗ trợ khoảng 70-75% mệnh giá. Điểm tốt của hình thức này so với cơ chế viện phí trả trực tiếp là dựa vào các khoản thanh toán định sẵn, do đó khuyến
khích ngời dân tiết kiệm đủ số tiền cần thiết hơn là khi cần sử dụng dịch vụ y tế thì buộc phải thanh toán các khoản phí sử dụng dịch vụ không dự tính. Hơn nữa, hệ thống thẻ bảo hiểm y tế bao cấp phục vụ cả ngời khỏe mạnh và ốm đau nên có khả năng chia sẻ rủi ro trong khi điều này không thể có trong cơ chế phí dịch vụ thu trực tiếp. Xét ở khía cạnh kinh phí thu đợc từ cá nhân thì hệ thống bảo hiểm y tế có bao cấp có khả năng huy động đợc lợng kinh phí nhiều hơn hệ thống chi trả trực tiếp mà lại tránh đợc các tác động tiêu cực nh thiếu công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lợng. Tuy nhiên áp dụng hình thức có hai trở ngại là: (i) làm thế nào huy động đợc các quĩ công cần thiết; và (ii) so với hệ thống y tế công đợc nhà nớc trực tiếp cấp ngân sách thì nó tơng đối phức tạp và khó triển khai hơn do chỉ có ngời hay đau ốm mới quan tâm đến việc mua bảo hiểm. Nói tóm lại, so với hệ thống cấp ngân sách từ thuế thì bảo hiểm y tế bắt buộc không tiến bộ bằng mà chỉ hạn chế trong việc u tiên phục vụ cho các nhóm dân khá giả trong cả việc thanh toán lẫn sử dụng dịch vụ và khó có thể phân bổ lại nguồn tài chính sang các nhóm dân có thu nhập thấp hơn. Những khả năng để mở rộng hệ thống bảo hiểm y tế bao cấp cũng có nhiều khó khăn về tài chính và quản lý hành chính. Do đó giai đoạn hiện nay, mặc dù có vai trò quan trọng nhng cha nên coi bảo hiểm y tế là nguồn cung cấp tài chính chủ yếu cho đến khi đã hoàn thiện và chứng minh đợc tính khả thi, u việt của nó.
Mức phí dịch vụ cao mà thiếu mất các biện pháp miễn phí đợc thực hiện tốt là rào cản lớn nhất khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của ngời nghèo. Có quan điểm cho rằng thu phí dịch vụ sẽ có điều kiện nâng cao chất lợng dịch vụ, hỗ trợ khám chữa bệnh miễn phí và các vùng có điều kiện khó khăn. Tuy nhiên thực tế hoàn toàn không phải nh vậy, các tác động tiêu cực nảy sinh nh tình trạng thiếu công bằng về xã hội và địa lý trong khả năng tiếp cận và chất lợng dịch vụ ngày càng gia tăng. Những tác động này sẽ tăng khi phí dịch vụ tăng và có thể giảm
nh phân bổ lại nguồn ngân sách Nhà nớc từ những địa phơng có khả năng thu đ- ợc nhiều tiền từ phí sử dụng dịch vụ, bảo hiểm y tế bắt buộc hơn sang địa phơng nghèo. Phí dịch vụ ở Việt Nam hiện nay ở vào mức trên 10% tổng các nguồn lực là một vấn đề đáng lu ý và cần có hớng giảm xuống khi nguồn thu từ ngân sách Nhà nớc tăng.
Trong các nguồn lực tài chính thì viện trợ nớc ngoài chỉ nên coi là một nguồn tạm thời tạo điều kiện cho các chính sách lâu dài của Nhà nớc nhằm nâng cao chất lợng dịch vụ, cải thiện khả năng tiếp cận về kinh tế và xã hội. Tuy nhiên viện trợ nớc ngoài có thể gây những tác động tiêu cực nh rút mất nhiều nguồn lực ngân sách từ việc tăng chi phí cho việc duy tu, bảo dỡng và vật t thay thế sau khi đầu t quá nhiều vào xây dựng cơ bản, nhập máy móc, trang thiết bị... Do vậy cần phải có các cuộc đối thoại và thỏa thuận nhất định giữa hai bên cũng nh xây dựng các chính sách để sử dụng viện trợ nớc ngoài một cách hữu hiệu nhất đạt đợc các mục tiêu chung trong chăm sóc sức khỏe.
Thứ hai, phân bổ nguồn lực.
Trong các nguồn lực tài chính khác nhau thì chỉ có nguồn từ thuế là có thể phân bổ lại giữa các vùng giàu và nghèo. Các quĩ huy động đợc từ bảo hiểm y tế bắt buộc theo lý thuyết chỉ có thể phân bổ lại qua hình thức bao cấp chéo nhng cũng không thể thực hiện đợc trong tình trạng lúc nào cũng thiếu ngân sách. Các quĩ thu đợc từ phí dịch vụ có thể đợc hỗ trợ cho việc cung cấp dịch vụ y tế cho ngời nghèo ở tuyến cơ sở và trong chừng mực nhất định ở tuyến huyện và tỉnh. Vì thế chỉ có nguồn thuế là có hiệu quả phân bổ cao để giải quyết mức chênh lệch trong phân bổ ngân sách giữa các vùng. Hiện nay hệ thống phân bổ ngân sách Nhà nớc trên cơ sở đầu ngời và có một phần theo yêu cầu biểu hiện bằng sức mua nên tạo ra sự u tiên cho các tỉnh và khu vực kinh tế khá giả hơn nh đã chỉ ra ở chơng 2. Phân bổ theo đầu ngời thực chất không công bằng do không phải mọi nhóm dân c đều có cùng nhu cầu sử dụng dịch vụ, tức là có
cùng gánh nặng bệnh tật. Ngời nghèo thờng mắc bệnh nặng hơn và khả năng lành bệnh cũng lâu hơn do thể trạng và điều kiện sống kém. Vì thế kiểu phân bổ theo đầu ngời sẽ càng mất công bằng khi tình trạng thiếu công bằng xã hội và kinh tế nói chung gia tăng trong xã hội. Do vậy việc phân bổ ngân sách nhà nớc giữa các tỉnh cần phải dựa vào đánh giá nhu cầu để đảm bảo sự đồng đều cho những nhu cầu tơng ứng. Phân bổ theo nhu cầu dựa trên dự tính bằng cách xem xét số dân sẽ đợc phục vụ, gánh nặng bệnh tật mà các nhóm dân khác nhau phải gánh chịu cũng nh các điều kiện nhất định của từng địa phơng nh mật độ dân c thấp làm tăng đơn giá cho mỗi dịch vụ đợc cung cấp. Trong điều kiện hiện nay, phơng thức phân bổ nguồn lực nhà nớc dựa trên nhu cầu sẽ đợc xây dựng và áp dụng cần tính đến cả những quĩ huy động đợc qua hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc và phí dịch vụ.
Thứ ba, sử dụng nguồn lực có sẵn một cách hiệu quả.
Sử dụng nguồn lực có sẵn một cách hiệu quả là vấn đề hết sức cần thiết và liên quan đến nhiều lĩnh vực, do vậy ở đây chỉ xét những khía cạnh có liên quan đến chính sách tài chính nh: ngân sách tổng thể so với phí dịch vụ, sử dụng dịch vụ, sắp xếp lại cơ cấu dịch vụ bệnh viện, đào tạo về quản lý.
Giải pháp xây dựng hệ thống ngân sách tổng thể dựa trên đầu ra nh kết quả về tình hình sức khỏe đợc cải thiện và sự hài lòng của bệnh nhân là phơng pháp khắc phục tình trạng không khuyến khích các cơ sở tăng năng suất, thiếu tập trung vào kết quả đạt đợc nh hiện nay để tăng hiệu quả kinh tế. Các công cụ chủ yếu để xây dựng ngân sách tổng thể tính đến đầu ra nh vậy là các đánh giá công nghệ y tế và các phơng pháp khác để nghiên cứu, tìm hiểu tác động thực tế của các hoạt động can thiệp về y tế khác nhau và việc xác định, giới thiệu chỉ số chất lợng dịch vụ nhất định nh những trờng hợp tử vong có thể tránh đợc. Một công cụ quan trọng khác vừa phục vụ cho việc đánh giá những tác động tự cảm đối với sức khỏe, các mức dịch vụ và thái độ nói chung là phỏng vấn bệnh nhân
đều đặn, có hệ thống. Tóm lại, cách thích hợp hiện nay là cố gắng xây dựng các ngân sách tổng thể có tính đến đầu ra nhiều hơn, trong đó có cả đánh giá thờng xuyên xem những dịch vụ đợc cung cấp có gắn với mục tiêu của nhà chuyên môn cũng nh bệnh nhân hay không.
Một vấn đề thờng thấy là bệnh nhân có chiều hớng tìm kiếm dịch vụ ở tuyến quá cao trong hệ thống y tế một cách không cần thiết. Việc sử dụng dịch vụ không phù hợp nh vậy rất tốn kém vì giá thành của các dịch vụ đợc cung cấp ở các bệnh viện tuyến tỉnh cao hơn rất nhiều so với chi phí dịch vụ cung cấp tại các trạm y tế xã. Vì thế những cố gắng để đảm bảo ngời bệnh sử dụng các tuyến y tế thích hợp hơn cũng rất quan trọng trong việc quản lý nguồn lực.
Kinh nghiệm thế giới cho thấy việc sắp xếp lại cơ cấu dịch vụ bệnh viện theo hớng giảm thời gian giảm điều trị nội trú sang ngoại trú dựa trên các kỹ thuật y tế hiện đại có ý nghĩa rất tích cực cả về khía cạnh y tế và tài chính. Tuy nhiên, vì hiện nay số giờng bệnh là một chỉ tiêu phân bổ ngân sách nhà nớc quan trọng nên điều quan trọng là phải xem xét lại phơng pháp này còn phù hợp hay không căn cứ vào công nghệ y học mới và nhu cầu cấp thiết phải sử dụng các nguồn lực công khan hiếm cho y tế một cách hiệu quả.
Thiếu kỹ năng quản lý, trong đó có cả những kiến thức cơ bản về kinh tế y tế là đánh giá mà các chuyên gia của Bộ y tế đã chỉ ra là rất nghiêm trọng so với các ngành công cộng khác vì hầu hết các vị trí quản lý then chốt đều do các bác sĩ đợc đào tạo rất hạn chế hay không đợc đào tạo trong lĩnh vực này nắm giữ. Do vậy việc đào tạo đội ngũ cán bộ y tế nắm giữ các vị trí quản lý chắc chắn sẽ là giải pháp tốt với chi phí thấp mà hiệu quả đạt đợc cao.
Những phân tích và đề xuất giải pháp hoàn thiện chính sách tài chính nêu trên chắc chắn cần phải cần phải cân nhắc kỹ hơn dựa vào tình hình thực tế về chính trị, kinh tế và xã hội nhằm khắc phục những tồn tại của hệ thống y tế đang có ảnh hởng không tốt đến chất lợng nguồn nhân lực hiện nay.
Sử dụng chiến lợc thúc đẩy sức khỏe để nâng cao sức khỏe cho ngời dân
Bên cạnh khám chữa bệnh thì việc nâng cao sức khỏe cho ngời dân thông qua cung cấp tri thức bằng các chơng trình truyền thông thờng hay đợc áp dụng. Các nghiên cứu đánh giá cho thấy ở Việt Nam những chơng trình nh vậy không đem lại nhiều kết quả nh mong muốn, do vậy việc vận dụng những kinh nghiệm quốc tế trong lĩnh vực này là điều cần đợc xem xét.
Thúc đẩy sức khoẻ là một phơng pháp có thể áp dụng cho nhiều vấn đề sức khoẻ. Giống nh các dịch vụ khám chữa bệnh tập trung vào ốm đau và chẩn đoán các loại bệnh tật, thúc đẩy sức khoẻ tập trung vào sức khoẻ và cách phòng bệnh. Phơng pháp thúc đẩy sức khoẻ có thể đợc áp dụng vào tất cả các lĩnh vực nếu không có sự tham gia của cộng đồng và hởng ứng của từng cá nhân thì không thể giải quyết đợc vấn đề nh lối sống, môi trờng, bệnh truyền nhiễm ...