BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. TRẦN ĐỨC xxx 2. Giới: Nam 3. Tuổi: 47 4. Địa chỉ: Thôn Nhuệ Đức Thượng – Hoài Đức – Hà Nội 5. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng 6. Liên hệ người nhà: Vợ:Nguyễn Thị xxx SĐT: 0168379xxxx 7. Ngày vào viện: 24102017 8. Ngày làm bệnh án: 8112017 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Mệt mỏi, phù toàn thân. 2. Bệnh sử Cách vào viện 1 tuần, BN xuất hiện mệt mỏi liên tục cả khi nghỉ ngơi, giảm trí nhớ, mất ngủ. Sáng dậy phù nhiều mi mắt, sau đó phù ở chân, tay, toàn thân. Phù tăng nhanh, BN lên 4kgtuần, ăn nhạt không giảm phù, tiểu khoảng 50mlngày. BN vào viện trong tình trạng: Tỉnh. H.A: 16080 Phù toàn thân Da xanh, niêm mạc nhợt được chẩn đoán bệnh thận giai đoạn cuối, điều trị thuốc, truyền 2 KHC ngày 2610 và lọc màng bụng. Sau vào viện 5 ngày, BN đột ngột xuất hiện đau dữ dội toàn bộ bụng, lan ra hố thắt lưng, đau tăng khi hít sâu, nôn 1 lần ra thức ăn cũ. BN ăn kém, đi ngoài phân sống lổn nhổn kèm khó thở. Không sốt, không ho khạc đờm, không đau ngực. → Điều trị phác đồ 1 viêm phúc mạcCAPD. Hiện tại BN hết đau. 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân Bệnh thận mạn tính 7 năm, lọc màng bụng 4 năm. THA 20 năm điều trị thường xuyên bằng lợi tiểu, amlordipine. Loét hành tá tràng 24 năm. Thuốc lá 5 bao.năm 2.2. Tiền sử gia đình Em gái teo cầu thận III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI 20,6 Không sốt, không xuất huyết dưới da. Da xanh, niêm mạc nhợt, lưỡi bẩn. Không phù. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to. Mạch: 80 lầnp HA: 15090 mmHg To: 36,8oC Nhịp thở: 20 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám thận – tiết niệu Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường. Catheter màng bụng qua da vị trí cách rốn 5cm bên trái, không sưng, không chảy dịch bất thường. Không có cầu bàng quang Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau Không có tiếng thổi động mạch thận. 2.2. Khám tim mạch Lồng ngực bên trái căng đầy hơn bên phải. Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 2,5cm2. T1, T2 rõ, đều, tần số 80 lầnp. Tiếng thổi tâm thu cường độ 26 ở mỏm tim, lan dọc lên trên. Dấu hiệu Hartzer () Chạm dội Bard () Rung miu () Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên. 2.3. Khám tiêu hóa Bụng mềm, trướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở. Sẹo mổ 1,5cm cách rốn 2cm bên trái. Gan lách không sờ thấy. Không có điểm đau khu trú. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Gõ trong ở trên, đục ở phần thấp. Dấu hiệu cục đá nổi (). Murphy() Mc.Burnley () 2.4. Khám hô hấp Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở. Rung thanh rõ, đều hai bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Không có tiếng cọ màng phổi. RRPN rõ, không rale. 2.5. Khám cơ xươngkhớp Mắt cá ngoài chân (P) to, ấn mềm, giới hạn rõ, không đau. Cột sống không gù vẹo Không có hiện tượng yếu mỏi cơ, co cứng cơ Số khớp đau: 0 Nghiệm pháp lassegue: Chân T 90o, chân P 90o Nghiệm pháp tay chạm đất () Nghiệm pháp valex () 2.6. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ Không bị liệt, cơ lực bình thường. Không có rối loạn cảm giác Dấu hiệu thần kinh khu trú (), Hội chứng màng não () 2.7. Sinh dục. Da bìu nhăn tự nhiên, không căng bóng. 2.8. Các cơ quan khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, phù toàn thân. Bệnh thận mạn tính 7 năm, lọc màng bụng 4 năm, THA 20 năm, loét hành tá tràng 24 năm, bệnh diễn biễn 1 tuần. Hiện tại điều trị ngày thứ 15, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. HC thiếu máu (+): Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi. HC nhiễm trùng (). Huyết áp cao: 15090 mmHg Tiếng thổi tâm thu 26 ở mỏm tim. V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Thiếu máu – Viêm phúc mạc Bệnh thận giai đoạn cuối, CAPD – THA VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Suy tim toàn bộ. Suy dinh dưỡng. VII. CẬN LÂM SÀNG 24102017: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 3,08 TL Hb 94 gL Hct 0,285 Bạch cầu 9,45 GL Tiểu cầu 337 GL Nhóm máu O+ Sinh hóa máu: Ure 23,3 mmolL Creatinin 1139 µmolL Protein 54,7 gL Albumin 30,1 gL SGPT 49,5 IUL Na+ 132 mEqL K+ 4,1 mEqL Cl+ 91 mEqL XQ: Bóng tim không to, chưa phát hiện bất thường Điện tâm đồ: nhịp xoang, trục trái. 29102017: TPT tế bào máu ngoại vi: HC 3,25 TL Hb 99 gL Hct 0,299 BC 13,12 GL BCTT 9,92 GL (75,6%) TC 367 GL 30102017: Cặn Addis: HC () BC nhiều Cấy vi khuẩn: Streptococus Sal. Salivatius. 7112017: TPT tế bào máu ngoại vi: HC 3,11 TL Hb 96 gL Hct 0,288 BC 10,9 GL BCTT 6,4 (58,7%) TC 381 GL Sinh hóa máu: Na+ 133 mEqL K+ 3,2 mEqL Cl+ 89 mEqL VIII. ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM Làm lại xét nghiệm ure, creatinin. Ca toàn phần, Ca++. IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Thiếu máu – Viêm phúc mạc Bệnh thận giai đoạn cuối, CAPD – THA.
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH TRẦN ĐỨC xxx Giới: Nam Tuổi: 47 Địa chỉ: Thơn Nhuệ - Đức Thượng – Hồi Đức – Hà Nội Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Liên hệ người nhà: Vợ:Nguyễn Thị xxx SĐT: 0168379xxxx Ngày vào viện: 24/10/2017 Ngày làm bệnh án: 8/11/2017 II CHUN MƠN Lí vào viện Mệt mỏi, phù toàn thân Bệnh sử Cách vào viện tuần, BN xuất mệt mỏi liên tục nghỉ ngơi, giảm trí nhớ, ngủ Sáng dậy phù nhiều mi mắt, sau phù chân, tay, tồn thân Phù tăng nhanh, BN lên 4kg/tuần, ăn nhạt không giảm phù, tiểu khoảng 50ml/ngày BN vào viện tình trạng: Tỉnh H.A: 160/80 Phù toàn thân Da xanh, niêm mạc nhợt chẩn đoán bệnh thận giai đoạn cuối, điều trị thuốc, truyền KHC ngày 26/10 lọc màng bụng Sau vào viện ngày, BN đột ngột xuất đau dội toàn bụng, lan hố thắt lưng, đau tăng hít sâu, nơn lần thức ăn cũ BN ăn kém, phân sống lổn nhổn kèm khó thở Khơng sốt, khơng ho khạc đờm, không đau ngực → Điều trị phác đồ viêm phúc mạc/CAPD Hiện BN hết đau Tiền sử 2.1 Tiền sử thân Bệnh thận mạn tính năm, lọc màng bụng năm THA 20 năm điều trị thường xuyên lợi tiểu, amlordipine Loét hành tá tràng 24 năm Thuốc bao.năm 2.2 Tiền sử gia đình Em gái teo cầu thận III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI 20,6 - Không sốt, không xuất huyết da - Da xanh, niêm mạc nhợt, lưỡi bẩn - Không phù - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to Mạch: 80 lần/p HA: 150/90 mmHg To: 36,8oC Nhịp thở: 20 lần/p Khám phận 2.1 Khám thận – tiết niệu - Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, khơng có u cục bất thường - Catheter màng bụng qua da vị trí cách rốn 5cm bên trái, không sưng, không chảy dịch bất thường - Không có cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện khơng đau - Khơng có tiếng thổi động mạch thận 2.2 Khám tim mạch - Lồng ngực bên trái căng đầy bên phải - Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường đòn T, diện đập 2,5cm2 - T1, T2 rõ, đều, tần số 80 lần/p - Tiếng thổi tâm thu cường độ 2/6 mỏm tim, lan dọc lên - Dấu hiệu Hartzer (-) - Chạm dội Bard (-) Rung miu (-) - Mạch ngoại vi rõ bên 2.3 Khám tiêu hóa - Bụng mềm, trướng, khơng có u cục bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có mạch, di động theo nhịp thở - Sẹo mổ 1,5cm cách rốn 2cm bên trái - Gan lách không sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Gõ trên, đục phần thấp - Dấu hiệu cục đá (-) - Murphy(-) Mc.Burnley (-) 2.4 Khám hô hấp - Bệnh nhân tự thở, không co kéo hơ hấp, khơng khó thở - Rung rõ, hai bên - Gõ toàn trường phổi - Khơng có tiếng cọ màng phổi - RRPN rõ, không rale 2.5 Khám cơ- xương-khớp - Mắt cá ngồi chân (P) to, ấn mềm, giới hạn rõ, khơng đau - Cột sống khơng gù vẹo - Khơng có tượng yếu mỏi cơ, co cứng - Số khớp đau: - Nghiệm pháp lassegue: Chân T 90o, chân P 90o - Nghiệm pháp tay chạm đất (-) - Nghiệm pháp valex (-) 2.6 Khám thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ - Không bị liệt, lực bình thường - Khơng có rối loạn cảm giác - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-), Hội chứng màng não (-) 2.7 Sinh dục - Da bìu nhăn tự nhiên, khơng căng bóng 2.8 Các quan khác - Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện mệt mỏi, phù tồn thân Bệnh thận mạn tính năm, lọc màng bụng năm, THA 20 năm, loét hành tá tràng 24 năm, bệnh diễn biễn tuần Hiện điều trị ngày thứ 15, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HC thiếu máu (+): Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi HC nhiễm trùng (-) Huyết áp cao: 150/90 mmHg Tiếng thổi tâm thu 2/6 mỏm tim V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Thiếu máu – Viêm phúc mạc/ Bệnh thận giai đoạn cuối, CAPD – THA VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Suy tim toàn Suy dinh dưỡng VII CẬN LÂM SÀNG 24/10/2017: TPT tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu 3,08 T/L Hb 94 g/L Hct 0,285 Bạch cầu 9,45 G/L Nhóm máu O+ Tiểu cầu 337 G/L Sinh hóa máu: Ure 23,3 mmol/L Creatinin 1139 µmol/L Protein 54,7 g/L Albumin 30,1 g/L SGPT 49,5 IU/L + Na 132 mEq/L K+ 4,1 mEq/L Cl+ 91 mEq/L XQ: Bóng tim không to, chưa phát bất thường Điện tâm đồ: nhịp xoang, trục trái 29/10/2017: TPT tế bào máu ngoại vi: HC 3,25 T/L BC 13,12 G/L TC 367 G/L Hb 99 g/L Hct 0,299 BCTT 9,92 G/L (75,6%) 30/10/2017: Cặn Addis: HC (-) BC nhiều Cấy vi khuẩn: Streptococus Sal Salivatius 7/11/2017: TPT tế bào máu ngoại vi: HC 3,11 T/L BC 10,9 G/L TC 381 G/L Sinh hóa máu: Na+ 133 mEq/L Hb 96 g/L Hct 0,288 BCTT 6,4 (58,7%) K+ 3,2 mEq/L Cl+ 89 mEq/L VIII ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM - Làm lại xét nghiệm ure, creatinin Ca tồn phần, Ca++ IX CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Thiếu máu – Viêm phúc mạc/ Bệnh thận giai đoạn cuối, CAPD – THA ... phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện mệt mỏi, phù tồn thân Bệnh thận mạn tính năm, lọc màng bụng năm, THA 20 năm, loét hành tá tràng 24 năm, bệnh diễn biễn tuần Hiện... cao: 150/90 mmHg Tiếng thổi tâm thu 2/6 mỏm tim V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Thiếu máu – Viêm phúc mạc/ Bệnh thận giai đoạn cuối, CAPD – THA VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Suy tim toàn Suy dinh dưỡng VII CẬN LÂM... tá tràng 24 năm, bệnh diễn biễn tuần Hiện điều trị ngày thứ 15, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HC thiếu máu (+): Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt