Phần chuyên môn Hỏi bệnh Lý do vào viện: Đái máu, đái buốt, đau bụng hạ vị. Bệnh sử: Cách vào viện 1 ngày BN xuất hiện sốt nóng, uống paracetamol giảm sốt. Cách vào viện 20 phút, BN đột ngột xuất hiện đau tức vùng hạ vị, không lan kèm tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu màu đỏ hồng lẫn ít máu cục, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn => vào viện Hiện tại: BN tỉnh, không sốt, truyền tĩnh mạch acid trancemic. Không đau hạ vị. Đỡ tiểu buốt, nước tiểu màu đỏ hồng toàn bãi, không vẩn đục, không váng, số lượng không theo dõi.
Phần hành Họ tên: Nguyễn Văn xxx Tuổi: 57 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Bảo vệ Địa chỉ: Đại Độ, Võng La, Đông Anh, Hà Nội Thời gian vào viện: 7h30 ngày 12/09/2017 Thời gian làm bệnh án: 9h30 ngày 12/09/2017 Phần chuyên môn I Hỏi bệnh Lý vào viện: Đái máu, đái buốt, đau bụng hạ vị Bệnh sử: Cách vào viện ngày BN xuất sốt nóng, uống paracetamol giảm sốt Cách vào viện 20 phút, BN đột ngột xuất đau tức vùng hạ vị, không lan kèm tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu màu đỏ hồng lẫn máu cục, khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn => vào viện Hiện tại: BN tỉnh, không sốt, truyền tĩnh mạch acid trancemic Không đau hạ vị Đỡ tiểu buốt, nước tiểu màu đỏ hồng tồn bãi, khơng vẩn đục, khơng váng, số lượng không theo dõi 3 Tiền sử Nang thận phát cách tháng Hút thuốc 20 bao năm II Khám bệnh Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Khơng phù, khơng XHDD Lơng, tóc, móng bình thường Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch 86 lần/ phút - Huyết áp 130/80mmHg - Nhịp thở 18 lần/phút 2 Bộ phân 2.1 Thận tiết niệu - Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không THBH, không u cục bất thường - Bụng mềm, không chướng - Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Các điểm đau niệu quản ấn khơng đau - Khơng có cầu bàng quang - Nghe khơng có tiếng thổi động mạch thận IV Tóm tắt bệnh án BN nam, 57 tuổi, TS nang thận, hút thuốc 20 bao năm, vào viện đái máu, đái buốt, đau bụng hạ vị, bệnh diễn biến 20 phút Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: - HCNT (+) - HCTM (-) - Đau tức hạ vị, không lan - Đái buốt, đái máu tồn bãi - Hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ - Chạm thận (-) - Các điểm đau niệu quản ấn khơng đau V Chẩn đốn sơ Đái máu TD viêm bàng quang VI Chẩn đoán phân biệt - Sỏi bàng quang – niệu đạo - Viêm tiền liệt tuyến - K bàng quang - Viêm thận bể thận cấp VII Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm có - CTM: WBC: 13.2 G/L Neut 10.2 G/L - Sinh hóa máu, ĐMCB: bình thường - Siêu âm: Bàng quang thành dày không 11mm, khơng có sỏi Tuyến tiền liệt khơng to, nhu mô Niệu quản hai bên không giãn Đài bể thận hai bên khơng giãn, khơng có sỏi, thận trái nhu mơ 1/3 có nang 27mm Đề xuất xét nghiệm - Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu - Chụp UIV - Cấy nước tiểu - Soi bàng quang ... động mạch thận IV Tóm tắt bệnh án BN nam, 57 tuổi, TS nang thận, hút thuốc 20 bao năm, vào viện đái máu, đái buốt, đau bụng hạ vị, bệnh diễn biến 20 phút Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau:... không lan - Đái buốt, đái máu tồn bãi - Hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ - Chạm thận (-) - Các điểm đau niệu quản ấn khơng đau V Chẩn đốn sơ Đái máu TD viêm bàng quang VI Chẩn đoán phân biệt...Phần chuyên môn I Hỏi bệnh Lý vào viện: Đái máu, đái buốt, đau bụng hạ vị Bệnh sử: Cách vào viện ngày BN xuất sốt nóng, uống paracetamol giảm sốt