MAU BENH AN NOI NGOAI SAN NHI khoa y 2017 (1)

BỆNH ÁN NỘI KHOAI.HÀNH CHÁNH:Họ và tên:……………………………….Tuổi……..Giới: NamNữNghề nghiệp…………………………………………………………Địa chỉ:………………………………………………………………Ngày nhập viện: ……………………………………………………Số giường…………………Khoa: ………………………………….II.LÝ DO NHẬP VIỆN:Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là một triệu chứng thực thể làm bệnh nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập viện. Có thể một hoặc nhiều hơn. Nếu nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng chính phụ để đi đến chẩn đoán. Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân.Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do…….III.BỆNH SỬ:Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả phần được khám, chẩn đoán, điều trị.Để có một bệnh sử chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có thể hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết. Biết hỏi là biết gợi lại cho bệnh nhân kể một cách rõ ràng, đầy đủ. Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết viết lại một cách chính xác và hoàn chỉnh.Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sử giúp chúng ta những thông tin cần thiết giúp hướng đến chẩn đoán.Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính bằng giờ, ngày, tháng…), có các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian), quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm đau…). Bệnh nhân được khám chẩn đoán và điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị đó…

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

KHOA Y

MẪU BỆNH ÁN LÂM SÀNG

(ĐH Y ĐA KHOA) Y2012-YA Đơn vị biên soạn: Khoa Y

Tp.HCM, 2016

MỤC LỤC

Trang

- Họ và tên sinh viên :

- MSSV :

- Nhóm lâm sàng :

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên:……… Tuổi…… Giới: Nam/Nữ

Nghề nghiệp………

Địa chỉ:………

Ngày nhập viện: ………

Số giường………Khoa: ………

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là một triệu chứng thực thể làm bệnh nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập viện Có thể một hoặc nhiều hơn Nếu nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng chính phụ để đi đến chẩn đoán Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do……

III BỆNH SỬ:

Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau) Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả phần được khám, chẩn đoán, điều trị

Để có một bệnh sử chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có thể hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần

có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết Biết hỏi là biết gợi lại cho bệnh nhân kể một cách rõ ràng, đầy đủ Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng là

chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan hệ giữa các triệu chứng đó Biết viết là biếtviết lại một cách chính xác và hoàn chỉnh.

Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sử giúp chúng ta những thông tin cần thiết giúphướng đến chẩn đoán

Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính bằng giờ, ngày, tháng…), có cáctriệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian), quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảmđau…) Bệnh nhân được khám chẩn đoán và điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trịđó…

IV TIỀN CĂN

Tiền căn là ghi nhận những bất thường có trước bệnh sử Bao gồm:

- Tiền căn cá nhân

Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh nguyệt,…

Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý nội/ ngoại khoa, theo thứ tự thời gian, càng rõ, càng cụthể càng tốt

Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói quen xấu có thể gây bệnh )

+ Rượu: lượng uống/ ngày và thời gian uống

+ Thuốc lá: gói/ ngày, gói/ năm

Tiền căn tiếp xúc hóa chất

Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu (ví dụ lao phổi)

- Tiền căn gia đình

Ghi nhận các bệnh mà người trong gia đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt Ví dụ

mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch máu não năm 1980

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan Chú ý liệt

kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ

Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thực thể Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ,nghe và làm các nghiệm pháp Các triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận như sau:

- Dấu hiệu sinh tồn

Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu trong 24 giờ

- Khám từng vùng (hay từng cơ quan bộ phận mỗi vùng)

kinh giúp định vị vị trí tổn thương trong hệ thần kinh)

Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần thiết và phải có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi khám.Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến chẩnđoán

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đề)

Nêu các triệu chứng và hội chứng có được qua thăm hỏi và khám bệnh Khi liệt kê phảinêu các đặc điểm của từng triệu chứng và hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ

Ví dụ:

+ Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân đen)

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to…

Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và tiền căn Trình bày:tóm lại đây là bệnh nhân (Nguyễn Văn X) nhập viện vì lý do ………., qua thăm hỏi vàkhám bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: 1-2-3-4-5 Phần tóm tắt bệnh án

có thể được trình bày theo hướng thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề chẩnđoán

VIII CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lúc này là chẩn đóan lâm sàng, tức là chẩn đóan bệnh mà bệnh nhân mắc phải.Chẩn đoán nầy lấy cơ sở là các triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán là một quá trình suyluận (viết thành là biện luận hay biện minh) Dựa vào các triệu chứng lâm sàng pháthiện được Suy luận cần hợp lý, chặt chẽ và đúng Một cách cụ thể suy luận đúng đểchẩn đoán đúng là hợp với thực tế

Chẩn đoán có thể dựa theo:

- Triệu chứng học: trong quá trình suy luận để chẩn đoán ta thường chọn một triệuchứng nổi bật (hay triệu chứng trung tâm) phối hợp với các triệu chứng còn lại (cáctriệu chứng đi kèm) theo lý luận của khóa triệu chứng học

- Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện được về các triệu chứng nàyphù hợp với bệnh nào càng nhiều thì ta càng nghi bệnh đó càng có khả năng mắcphải

- Khi chẩn đoán ta thường đưa ra một số khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đoánphân biệt) Tuy nhiên không nên đưa ra nhiều chẩn đoán quá

Cách viết chẩn đoán: (∆)

- Chẩn đoán sơ bộ: viết một chẩn đoán

- Chẩn đoán phân biệt: một vài chẩn đoán (cũng có thể viết: ∆≠)

+ 1………

+ 2………

+ 3………

Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xảy ra được) ta trình bày phần biện luận Biện luận

là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay có thể nói đó là sự biện minh cho chẩnđoán Trong phần biện luận ta phải nêu lý do vì sao ta lại nghĩ đến chẩn đoán đónhiều hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách ngắn gọn và có lý

IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:

Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ Chẩnđoán cận lâm sàng bao giờ cũng khách quan và chính xác hơn Cận lâm sàng bao gồmcận lâm sàng thường quy và cận lâm sàng để chẩn đoán

Cận lâm sàng thường quy

Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhậpviện để phát hiện các bệnh thường gặp và thường không có triệu chứng lâm sàng đikèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và nhập viện

- Công thức máu

- Phân tích nước tiểu

- Ký sinh trùng đường ruột

hành điều trị.

XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác định và ghi nhận cụ thể y lệnh

Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh sẽ đi đến đâu Có thể triệu chứng của bệnh là tốt,xấu, dè dặt hay tử vong…

XII DỰ PHÒNG: Cấp I, II, III hay IV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 DeGowin’s Diagnostic Examination- 8th Edition 2004

2 Harrison’s Principles of Internal Medicine- 16th Edition 2005

3 Triệu chứng học nội khoa, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh 2012

MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

- Họ và tên sinh viên :

1 Họ tên bệnh nhân (viết bằng chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc

2 Nghề nghiệp: (nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)

3 Địa chỉ: theo thứ tự: số nhà , khu vực( thôn), ấp (xóm), xã, huyện, tỉnh Số điện thoại (nếu

có)

4 Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm

5 Địa chỉ liên lạc: ghi rõ họ tên người thân và địa chỉ, số điện thoại liên lạc

PHẦN 2 PHẦN CHUYÊN MÔN

1 LÝ DO VÀO VIỆN: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh

(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạchnối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng)

2 BỆNH SỬ

2.1 Bệnh nhân mới nhập viện: bệnh sử gồm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám

- Giai đoạn 2: bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi thực thể)

2.2 Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn

- Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám

- Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện: ghi những triệu chứng được phát hiện lúc nhập viện

- Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực thể) liênquan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng mới xuấthiện trong quá trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị dưới một tuần, nên ghi diễn tiến bệnhphòng theo từng ngày).

- Giai đoạn 4: Tình trạng hiện tại (ghi thời gian) Phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủquan của bệnh nhân khi bệnh nhân trả lời các câu hỏi của thầy thuốc

+ Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất,

có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không?

+ Có xuất hiện thêm triệu chứng gì mới không?

Lưu ý:

- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tảtheo thứ tự thời gian Biểu hiện triệu chứng đầu tiên là gì? Các triệu chứng kế tiếp như thế nào?

- Các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm:

+ Hoàn cảnh khởi phát, xuất hiện tự nhiên hay có kích thích

+ Thời điểm và tổng thời gian xuất hiện triệu chứng

+ Vị trí xuất hiện, đặc biệt là vị trí đầu tiên

+ Mức độ như thế nào, số lượng, tính chất ra sao, hướng lan xuyên

+ Ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác như thế nào

+ Tăng lên hay giảm đi khi nào? Tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện phápkhác

+ Các triệu chứng khác kèm theo

- Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu?

- Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?

- Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa bệnh(không khỏi bệnh, giảm, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại…)

- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tại lại, phải ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện

với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả

ở phần tiền sử

3 TIỀN SỬ

3.1 Tiền sử bản thân:

a) Tiền sử bệnh tật:

- Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc cácbệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

- Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện một đợt tiến triển của bệnh như cácđợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so với đợtbệnh lần này

- Nêu các bệnh lý có ảnh hưởng đến phẫu thuật và gây mê hồi sức

- Có bệnh gì phẫu thuật trước đó

b) Thói quen: các thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh hiện tại đang mắc (uống rượu bia, hút

thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…)

c) Dị ứng: nêu các loại thức ăn, nước uống hoặc thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trước đây

d) Tiền sử sản khoa: nếu liên quan bệnh

3.2 Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có

tính chất gia đình và tính chất di truyền, truyền nhiễm Nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đình(bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào

3.3 Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân không? Vùng địa

phương, khu vực sinh sống có bệnh gì đặc biệt không?

4 KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ thời gian khám)

4.1 Khám toàn trạng:

a) Tình trạng tinh thần:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác

- Tỉnh táo nhưng mệt mỏi

- Li bì, ngủ gà, hôn mê Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow

b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính chỉ số

BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo)

c) Da và tổ chức dưới da:

- Màu sắc da: da xanh, da vàng, hồng ban…

- Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình trạng mất nước)

- Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi

- Có phù hay không? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay không?

- Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?

d) Niêm mạc:

- Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ

- Vị trí, mức độ

e) Lông tóc móng:

- Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải có, hoặc các bất thường khác

- Tóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay không?

- Móng: hình dạng móng: cong, khum; tình trạng: khô, có khía, dễ gãy

f) Hạch ngoại vi: Mô tả đầy đủ về vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, dính hay không dính vào

tổ chức dưới da, có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau không?, có lỗ dò hay không,

thời gian xuất hiện

g) Tuyến giáp: kích thước Nếu to thì cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay không, mật

độ như thế nào, có dính hay không với tổ chức xung quanh

h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nước tiểu (nếu cần)

4.2 Khám các cơ quan

Nguyên tắc

- Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE Ngoại trừ khám bụng theo trình tự NHÌN –NGHE – GÕ – SỜ, khám chấn thương vận động là NHÌN – SỜ – ĐO – VẬN ĐỘNG – THẦNKINH – MẠCH MÁU

- Thứ tự mô tả: cơ quan bị bệnh → tuần hoàn → hô hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu –sinh dục → cơ xương khớp → thần kinh → các chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, răng hàmmặt)

Lưu ý: Phần thăm khám nêu dưới đây bao gồm cả cơ năng và thực thể cho phù hợp với từng

chuyên khoa cần khám, nhưng khi làm bệnh án chỉ ghi nhận triệu chứng thực thể ở phần này Tùytheo các chuyên khoa sâu sẽ có các bước khám riêng

a) Khám tuần hoàn

* Khám Tim:

- Nhìn:

+ Hình thể lồng ngực: có cân đối không, gồ lên hay lõm vào không

+ Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to không

+ Các ổ đập bất thường, có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức không

- Sờ:

+ Xác định lại vị trí mỏm tim đập

+ Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ

+ Dấu hiệu Harzer (gặp trong phì đại thất phải)

- Gõ: Xác định diện đục của tim có to không? (Hiện nay do có Siêu âm, Xquang nên ít gõ)

+ Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van

+ Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâmtrương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ vannào, hướng lan, mức độ

* Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên

- Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay

- Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn

- Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh

- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác

- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh

- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ HA tư thế

* Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác

- Tím môi, đầu chi

- Phù toàn thân?

- Gan to: bờ tù, mềm, ấn đau tức?

- Dấu hiệu gan đàn xếp?

- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ?

- Tình trạng ứ máu phổi: có thể nghe phổi ran ẩm rải rác

b) Khám hô hấp:

* Khám đường hô hấp trên:

- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi

- Khám họng

- Soi mũi, soi thanh quản

* Khám phổi:

- Nhìn:

+ Bệnh nhân có khó thở không? Biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo củacác cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở vàohay cả 2 thì.

+ Lồng ngực cân đối không, có bên nào căng phồng, hay xẹp không?

+ Sự di động của lồng ngực trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kémhơn không?

+ Có phù áo khoác không, có tuần hoàn bàng hệ không?

- Sờ rung thanh: có đều 2 bên không, có vùng phổi nào rung thanh giảm/mất hoặc tăng không, mô

tả ranh giới

- Gõ: mô tả ranh giới vùng gõ vang hay đục hơn bình thường

-Nghe:

+ Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm?

+ Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt, nổ Mô tả vị trí các tiếng ran, mức độ

+ Các tiếng thổi ống, thổi hang

* Khám tìm các dấu hiệu khác:

+ Tím môi đầu chi

+ Vị trí mỏm tim: xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng (cực kì quan trọng trong cáctrường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi )

+ Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống

+ Các biểu hiện của hội chứng trung thất:

Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast Tobias

Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít

Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng

c) Khám tiêu hóa:

* Nôn:

- Bệnh nhân có buồn nôn hay nôn không?

- Nôn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật

- Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng như thếnào?

* Phân:

- Số lần đi tiêu trong ngày

- Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khuôn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khuôn phân (dẹt)

- Phân có nhầy mũi không? Có máu không?

- Màu sắc phân: bạc màu, màu đen

- Mô tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian như thếnào

+ Dấu hiệu bầm tím vùng hông (dấu Grey Turner) và quanh rốn (dấu Cullen)

- Nghe

+ Nhu động ruột bình thường, tăng hay giảm (tần số, âm sắc)

+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng

+ Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận

- Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa ra mọi phía

+ Phát hiện mất vùng đục trước gan, vùng gõ đục bất thường

+ Tìm chiều cao gan: theo 3 đường

+ Gõ vang

- Sờ: sờ từ vị trí không đau trước đến vị trí đau

+ Bụng cứng hay mềm Loại trừ các dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phảnứng thành bụng Sờ tìm các khối u cục

+ Có đau ở đâu không, khám có vùng đau khu trú không?

+ Khám phát hiện gan to, cần mô tả: gan to bao nhiêu cm dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức không, bờ sắc hay tù, có dấuhiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ không?

+ Khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to

+ Khám tìm các điểm thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn, thoát vị đùi

* Khám hậu môn và thăm trực tràng:

- Đánh giá cơ thắt hậu môn,

- Tiền liệt tuyến

- Túi cùng Douglas có căng đau không

- Bóng trực tràng: rỗng, có phân không

- Sờ có u, sùi không: mô tả tính chất

- Rút găng ra xem tính chất phân, có máu không

- Số lượng nước tiểu trong 24h

- Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục

- Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục

- Có tiểu buốt, tiểu rắt không, có khó tiểu không

- Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay toànbãi

* Khám tiết niệu:

- Nhìn: Vùng hông lưng có sưng, bầm tím không, có vết sẹo mổ cũ không, có khối u không

- Sờ:

+ Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận

+ Các điểm đau niệu quản: trên, giữa

+ Cầu bàng quang

- Nghe: Âm thổi động mạch thận

* Khám cơ quan sinh dục: Hình thể, có loét, u sùi, có nhiễm khuẩn hay không? (Đối với nam cầnkhám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến)

e) Khám cơ xương khớp

* Khám cơ

- Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ)

- Teo cơ hay phì đại cơ, độ chun giãn cơ, áp xe

- Trương lực cơ

- Đánh giá sức cơ: theo thang điểm từ 0/5 đến 5/5

* Khám xương khớp

- Thay đổi về hình dạng, kích thước của xương (gù vẹo cột sống, biến dạng trong gãy xương)

- Đau khớp: Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên hoặcgiảm đi khi nào?

- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Dấu hiệu phá hủy khớp không?

- Hạn chế vận động: Hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động Đo góc vận động để lượng giámức độ hạn chế

- Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê Đánh giá thang điểm Glasgow

- Đánh giá chức năng cao cấp vỏ não: thời gian, không gian, bản thân

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski

- Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy theo định khu từng vị trí tổn thương sẽ có các biểu hiện lâmsàng khác nhau

+ Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên

+ Rối loạn vận động: liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người

+ Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác

+ Liệt các dây thần kinh sọ không?

- Trương lực cơ

- Phản xạ gân xương, phản xạ cơ thắt: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ

- Các phản xạ bệnh lý Babinski, Hoffman, các dấu hiệu vệ tinh của Babinski

g) Khám các cơ quan khác: nếu cần thiết

- Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhân: giới tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền sử (nếu có liên quan)

- Tổng thời gian diễn tiến bệnh

+ Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán loại trừ

+ Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng

6 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:

- Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án( đi từ hội chứng biện luận ra) nêu

rõ về Tên bệnh chính + mức độ/giai đoạn/thể bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo(Lưu ý chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng Tùy theo bệnh có thể có đầy đủ cácyếu tố trên hoặc không có đầy đủ)

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt

+ Phân biệt với các bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự

+ Tùy theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán phânbiệt phù hợp với bệnh ở nguyên nhân hay ở biến chứng

7 BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Đi từ hội chứng biện luận ra

- Dùng các dấu hiệu, triệu chứng đã khai thác khi hỏi bệnh và khám lâm sàng để giải thích vàđánh giá sự phù hợp với từng bệnh lý nêu ra trong chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt

- Dựa vào các triệu chứng dương tính và âm tính để đưa ra mức độ ưu tiên chẩn đoán bệnh

- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác

8 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

8.1 Mục đích:

- Làm sáng tỏ chẩn đoán sơ bộ ( cần làm những xét nghiệm máu nào, xét nghiệm nước tiểu, dịch,hay hình ảnh nào?) để giúp chẩn đoán sơ bộ để hướng tới chẩn đoán xác định

- Nhóm xét nghiệm hay hình ảnh học nào giúp chẩn đoán phân biệt.

- Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm sàng

- Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh

- Cận lâm sàng giúp theo dõi, tiên lượng

- Cận lâm sàng thường qui: là các cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập viện

để phát hiện các bệnh thường gặp và không có triệu chứng lâm sàng với bệnh khiến bệnh nhânnhập viện Về ngoại khoa gọi là cận lâm sàng tiền phẫu giúp cho quá trình phẫu thuật, gây mê hồisức sau mổ

8.4 Phải biện luận kết quả cận lâm sàng

9 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc biện luận dựa trên các triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán,

để ra các xét nghiệm tiếp theo hoặc điều trị thử

10 HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Cần nêu ra nguyên tắc điều trị và điều trị cụ thể.

- Điều trị nội khoa, nâng cao thể trạng bệnh nhân

- Phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm

- Chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi

11 TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

11.1 Tiên lượng

- Tiên lượng gần: tập hợp toàn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân và gia đình, hoàncảnh kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế, đáp ứng điều trị mới có thể đánhgiá được

- Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính, khả năng tái phát củabệnh… cần căn cứ vào các yếu tố như phần trên.

11.2 Dự phòng

- Dự phòng cấp 1: là tác động vào thời kì khỏe mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện củabệnh, hay chính là giảm tỷ lệ mới mắc, muốn đạt được điều đó thì phải tăng cường các yếu tố bảo

vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ

Ví dụ: Tăng cường sức khỏe nói chung bằng tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độhợp vệ sinh Chính là tăng cường các yếu tố bảo vệ không đặc hiệu, tiêm chủng vaccin phòngbệnh là tạo ra các yếu tố bảo vệ đặc hiệu Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc là loại bỏ yếu tố nguy

cơ của ung thư phổi, của các bệnh tim mạch

- Dự phòng cấp 2: là phát hiện bệnh sớm, khi bệnh mới chỉ có các dấu hiệu sinh học, chưa có biểuhiện lâm sàng, khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn chặn sự diễn biếncủa bệnh

- Dự phòng cấp 3: là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay biến chứngcủa bệnh, hồi phục sức khỏe cho người bệnh Với bệnh truyền nhiễm điều trị triệt để cho ngườibệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng

- Họ và tên sinh viên :

I PHẦN HÀNH CHÍNH (giống bệnh án tiền phẫu)

- Họ và tên (ghi chữ in hoa), tuổi, giới tính bệnh nhân

- Dân tộc

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Ngày vào viện: ngày, giờ

- Người thân liên lạc

II LÝ DO VÀO VIỆN

III BỆNH SỬ

Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đíchcủa bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ (những bệnh mắcsau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từsau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất Có thể chia bệnh sử của bệnh ánhậu phẫu thành 3 quá trình sau:

* Quá trình trước mổ:

1 Khởi phát và diễn tiến: Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và các đặc điểm, tính

chất bệnh như bệnh án tiền phẫu.

2 Tình trạng lúc nhập viện và xử trí khi nhập viện.

3 Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng

phẫu thuật.

4 Chẩn đoán lâm sàng

5 Đề nghị cận lâm sàng và các kết quả đã có

6 Chẩn đoán xác định

Cho biết bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Ngày giờ phẫu thuật?

* Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên hoặc ghi nhận từ biên bản phẫu thuật)

7 Tường trình phẫu thuật: quan trọng

- Chẩn đoán trước mổ - Chẩn đoán sau mổ

- Phương pháp phẫu thuật - Phương pháp vô cảm

- Diễn biến phẫu thuật , thời gian mổ bao lâu

- Thuốc sau mổ

* Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất) Nêu rõ thời gian bệnh nhân được chuyển

hậu phẫu khi nào?

8 Diễn tiến hậu phẫu

- Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khaithác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật Nếu bệnh nhân

đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ,chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát

- Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trước thời điểm thămkhám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:

+ Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (đối với gây mê) hoặc hết cảm giác tê, vận động trởlại (đối với gây tê) (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)

+ Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngàyđầu và những ngày tiếp theo)

+ Trung tiện ở ngày thứ mấy ?

+ Tình hình ăn uống, ngủ nghỉ, đại tiện ra sao?

+ Tình trạng vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng

+ Tình trạng các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy dịch gì? số lượng (sốml/giờ)? Tính chất? ống dẫn lưu có hoạt động không ? Được rút vào ngày thứ mấy saumổ?

+ Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật đượccan thiệp trong quá trình sau mổ

+ Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật?(chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng)

IV KHÁM LÂM SÀNG: Ngày giờ, ngày hậu phẫu thứ mấy?

Phần khám toàn trạng và khám cơ quan giống như bệnh án tiền phẫu Nhưng có thêmphần khám vết mổ

V TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi

- Vào viện: giờ, ngày, tháng, năm

- Lý do vào viện

- Chẩn đoán trước mổ và sau mổ

- Chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Thời gian?

- Phương pháp xử trí

- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:

+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính sau phẫu thuật

+ Bệnh kèm theo ( THA, ĐTĐ, COPD, CUSHING… )

+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu hoặc đề nghị thêm các cận lâm sàng để theodõi các tai biến, biến chứng

* Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ mấy? sau phẫu thuật bằng phương pháp gì? Ghi nhận các

dấu hiệu còn tồn tại và các biến chứng sau mổ ( nếu có) bệnh kèm theo

VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

- Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết mổ, vệ sinh thânthể)

- Điều trị bằng thuốc tiếp theo sau mổ: giảm đau, kháng sinh, dinh dưỡng

- - Đề phòng biến chứng sau mổ, các biến chứng nằm viện sau mổ: nhiễm trùng vết mổ,

viêm phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu…

VII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Tiên lượng

a) Gần: dựa vào

- Thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân

- Các tình trạng biểu hiện sau mổ

- Các bệnh lý nội ngoại khoa khác kèm theo ảnh hưởng

- Kiểm tra tình trạng lành vết mổ bằng lâm sàng hoặc bằng cận lâm sàng

- Theo dõi, hẹn tái khám

Từ lí do nhập viện → nhóm bệnh nào→khai thác sâu các tiền căn có liên quan

1/ Tiền căn gia đình

2/ Tiền căn bản thân

- Nội khoa: tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hoá, nội tiết (Ví dụ: cao huyết áp, tiểu đường,viêm tắc tĩnh mạch hay thuyên tắc tĩnh mạc do huyết khối, tiền căn vàng da do viêm gan,nhiễm trùng tiểu, lao, dị ứng…):

+ Mắc từ bao giờ:

+ Đã điều trị chưa, điều trị như thế nào, ở đâu, hiện tại khỏi chưa

- Ngoại khoa: thủ thuật vùng bụng, vùng chậu, chấn thương vùng chậu

+ Mỗ bao giờ

+ Trong và sau mổ có vấn đề gì đặc biệt không

+ Có dẫn lưu ko? (điều này rất quan trọng trong những trường hợp vô sinh do viêm ống dẫntrứng)

+ Phẫu thuật cơ quan sinh dục cần khai thác chính xác phương thức phẫu thuật vùng chậu.+ Gãy xương chậu

+ Lượng kinh nhiều, ít, máu cục hay loãng:

+ Khi có kinh có kèm triệu chứng khác:

+ Đã mãn kinh chưa:

- Bệnh phụ khoa mắc phải (viêm sinh dục, u xơ tử cung, u nang buồng trứng,…):

Mắc bao giờ:

Điều trị như thế nào:

Đã khỏi chưa, có biến chứng không:

- Các phương pháp kế hoạch hoá gia đình đã thực hiện

+ Phương pháp gì: thuốc ngừa thai, đặt vòng, các phương tiện cơ học

+ Bắt đầu dùng bao giờ+ Ngừng dùng cách đây bao lâu+ Có hiệu quả không?

- Sản khoa

+ Lập gia đình năm?

+ Có thai mấy lần ………Sinh mấy lần

+ Đặc điểm các lần sinh trước + diễn biến thai kỳ lần trước có gì đặc biệt, cóbệnh lý gì không?

+ Cách sinh: sinh thường /sinh mổ/ sinh khó/sinh dễ+ Con nặng bao nhiêu?

+ Có tai biến trong và sau sinh+ Có bị nhiễm trùng hay tổn thương đường sinh dục

III/ BỆNH SỬ:

- Khai thác bắt từ triệu chứng chỉ điểm đến lúc có lý do đi khám bệnh.

- Phân tích một số triệu chứng chính qua hỏi bệnh sử từ lý do vào viện lần này: diễnbiến bệnh lý, đã được điều trị gì chưa?

- Tùy thuộc vào định hướng chẩn đoán, đi sâu vào khai thác →

+ Đánh giá mức độ nặng+ Tìm nguyên nhân+ Định hướng cận lâm sàng

âm đạo

IV/THĂM KHÁM :

1/Khám tổng quát:

- Tổng trạng.

- Chiều cao, cân nặng > BMI

- Hình thái tổng quát bên ngoài: cần phân biệt giới tính qua vóc dáng, dạng xươngchậu

- Lớp mỡ phân bố dưới da

+ Sự phân bố lông trên vệ

+ Lớp mỡ dưới da nhiều hay ít

+ Sẹo mổ cũ ở đâu?

+ Tình trạng gợi ý do ảnh hưởng nội tiết như da khô, căng mềm, xuất hiện vết rạn.+ Vùng hạ vị: nhô cao có thể do béo phì, ở giữa (do u xơ, có thai, thoát vị thành bụng)hay một bên hố chậu ở cao (như u nang buồng trứng), ở thấp (như thoát vị bẹn hay đùi)

+ Xác định vùng đục khu trú (nếu là khối u)

+ Cần ghi nhận sẹo cũ vết may tầng sinh môn hay vết rách sản khoa, tổnthương do bệnh lý ngoài da, áp xe hay lỗ dò

+ Khám màng trinh còn nguyên hay đã tổn thương bằng cách cho ngón tay trỏvào lỗ hậu môn để nâng mép sau màng trinh cho căng

+ Khám tiền đình và lỗ tuyến Skène bằng cách để một ngón tay trỏ trong âmđạo và một ngón tay cái ở ngoài da

- Khám mỏ vịt:

+ Chọn mỏ vịt cho phù hợp, tuỳ thuộc số lần sinh

+ Đặt mỏ vịt quan sát: âm đạo, cổ tử cung

3/ Thăm âm đạo:

- Khám âm đạo: Xác định độ mềm mại, đàn hồi, có vách ngăn âm đạo hay bị chít hẹp,teo đét (sau điều trị tia xạ)

- Khám CTC: Xác định vị trí, mật độ

- Khám TTC: Phối hợp 1 tay ngoài thành bụng và một tay trong âm đạo để xác định 6tính chất: Vị trí, kích thước, tư thế, mật độ, di động, đau

- Thám sát:

+ Chu cung: thường kết hợp với thăm trực tràng

+ Túi cùng sau: có thể sờ nhân lạc nội mạc hay sự căng dính của dây chằng tửcung cùng

+ Hai phần phụ: chủ yếu là buồng trứng ở 2 bên

4/ Khám trực tràng: giúp xác định màng trinh, mặt sau CTC, túi cùng Douglas, chu cung

V/Tóm tắt bệnh án:

- Bệnh nhân nam nữ, tuổi, tiền thai,

- Lý do vào viện

- Những triệu chứng, hội chứng phát hiện qua bệnh sử và thăm khám

VI/CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

- Dựa vào các TC, HC, CLS phát hiện được

- Sắp xếp các chẩn đoán theo thứ tự ưu tiên

VII/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nhất là khi chưa loại trừ được

VIII/ ĐỀ NGHỊ XN GIÚP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

- Tìm thêm dữ liệu để loại trừ các bệnh lý có triệu chứng giống nhau

- Khẳng định chẩn đoán

IX/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

X/ HƯỚNG XỬ TRÍ

- Nêu cụ thể các phương pháp điều trị

- Ưu khuyết điểm của từng phương pháp

- Họ và tên sinh viên :

- Liên lạc: Chồng (Họ tên, Tuổi, Điện thoại)

- Ngày vào viện: giờ ngày

- Số giường:

II Chuyên môn:

1 Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhầy hồng, đau

co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2 Tiền sử:

- Nội khoa: các bệnh đã mắc Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết

- Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng

- Phụ khoa:

+ Thấy kinh năm …tuổi, chu kì …, vòng kinh …ngày, hành kinh …ngày.+ Các bệnh phụ khoa

- Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh–sớm –sẩy –sống)

+ Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé không sống (cả thai lưu) Mô tả tuần thai

chết, cách cho ra, dùng thuốc

+ Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Baonhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?

3 Bệnh sử:

- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con rạ lần mấy

- Thai bao nhiêu tuần? dựa vào đâu

- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:

+ Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?

+ Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?+ Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của thai kỳ nguy cơ cao

- Quản lý thai nghén:

+ Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào?

+ Đã làm những gì? Có phát hiện gì bất thường hay không?

Sàng lọc trước sinh Sàng lọc bệnh lý thai Tầm soát, quản lý thai kỳ nguy cơ cao+ Tiêm phòng uốn ván? đủ ? đúng?

+ Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào? Đặc biệt chú ý đến cácbệnh mắc do virus

- Triệu chứng vào viện:

Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tựdiễn biến

Nhớt hồng: nút nhầy ở cổ tử cung Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn

Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng thành từng cơn (mô tả tính chất cơn:cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào) Có thể có cáctriệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn

Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục haylúc đau bụng mới ra

Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?

Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.

4 Khám:

- Toàn thân:

+ Toàn trạng + Chiều cao cân nặng+ Da niêm mạc+ Phù

+ Sinh hiệu

- Bộ phận:

+ Tim mạch+ Hô hấp + Tiêu hóa

+ Thần kinh+ Cơ xương khớp: phản xạ gân xương

.Thủ thuật Léopold: xác định ngôi, kiểu thế, độ lọt

Nghe:

.Tim thai Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều?

Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.

Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không Ngôi, thế, kiểu thế

Sản phụ bao nhiêu tuổi, PARA, thai bao nhiêu tuần, vào viện vì… bao nhiêu giờ

Qua hỏi bệnh và thăm khám: ghi nhận → phục vụ chẩn đoán

Tiền sử: có gì đặc biệt không

Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC

Đẻ chỉ huy: truyền oxytocin như thế nào?

Đẻ mổ

- Họ và tên sinh viên :

Liên lạc: Chồng (Họ tên, Tuổi, Điện thoại)

Ngày vào viện: giờ ngày

Số giường:

II Chuyên môn:

1 Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhầy hồng, đau co

cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2 Tiền sử:

Nội khoa: các bệnh đã mắc Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết

Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng

Phụ khoa: thấy kinh năm ….tuổi, chu kì đều/ không?, vòng kinh … ngày, hành kinh … ngày.Các bệnh phụ khoa

Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA ……… (sinh- sớm –sẩy –sống)

Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h)

Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)

Lượng máu mất

Các can thiệp của bác sĩ

Nội xoay thai

Forcep

Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?)

Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?)

Đẻ: đường âm đạo? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy thai) Phương pháp

mổ (phương pháp gây mê, rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)

Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thường không?)

Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện?

Các cận lâm sàng đã làm nếu có gì đặc biệt

Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.

Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, có nhiễm trùng ko?

Đi ngoài phân su: số lượng

Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện

Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)

vỡ non)

Hiện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?

Các hội chứng và triệu chứng chính

Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?

Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?

Trẻ sơ sinh:

6 Chẩn đoán: con rạ lần 2 sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ)

7 Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:

Chăm sóc: Vệ sinh

Dinh dưỡng

Vận động : ví dụ bất động tại giường

Thuốc:

Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị

Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiểu tiện

8 Tiên lượng:

- Họ và tên sinh viên :

Họ tên cha : ………., tuổi………., nghề nghiệp………

Họ tên mẹ : ………., tuổi………., nghề nghiệp………

B PHẦN CHUYÊN MÔN

Ngày vào viện………/……… /……… giờ………

Lý do vào viện………

I BỆNH SỬ

- Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện

+ Nếu bệnh sử ngắn : nên ghi diễn tiến từng ngày

+ Nếu bệnh sử kéo dài : nên ghi diễn tiến theo từng giai đoạn

+ Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị tuyến trước: cần tóm tắt các triệu chứng diễntiến của tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu

- Tình trạng lúc nhập viện : ghi các triệu chứng chính yếu khi bệnh nhân nhập viện

II DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh: