Mẫu bệnh án Nội Khoa

Mẫu bệnh án Nội Khoa Làm Bệnh án là giúp ta có cơ sở để chẩn đoán bệnh và loại trừ bệnh .mỗi phần của bệnh án đều là cơ cơ sơ để ta loài trừ 1 vài bệnh .Vd ở phần hành chính khi biết tuổi tác ( nếu trẻ tuổi thì nguy cơ tăng HA thấp), và nếu là nam thì hạn chế chẩn đoán nhầm các dấu hiệu của bệnh phụ khoa , biết nghề nghiệp thì dễ chẩn đoán 1 số bệnh nghề nghiệp ( nhân viên văn phòng ngồi nhiều thì dễ bị trĩ và thoái hóa cột sống)…. Phần 1: Hành chính 1. Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc 2. Nghề nghiệp: ( nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu) 3. Địa chỉ: theo thứ tự: thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh. Số điện thoại nếu có. 4. Ngày vào viện: giờ ngày 5. Địa chỉ liên lạc: ghi rõ Họ tên và địa chỉ. TH cấp cứu thì xin địa chỉ người thân liên hệ. Phần 2:Chuyên Môn ( Hỏi bệnh) 1. Lý do vào viện (BN khaiTriệu chứng cơ năng) Là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh.(hường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng). Vd: Đau thì “ Đau âm ĩ hố chậu Phải “ Niệu quản : “Đau quặn từng cơn “ Ho có Đàm hoặc máu, Khó thở 2 thì ( hít vào thở ra ) Đau ngực trái hoặc Phải 2. Bệnh sử Bước 1: Diễn Tiến “ Là qúa trình diễn biễn bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án.” Kể Hết các triệu chứng Sâu chuỗi thành 1 Đoạn văn: Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng kế tiếp như thế nào??? Không phải triệu chứng nào cũng nêu ra

Mẫu bệnh án Nội Khoa Làm Bệnh án giúp ta có sở để chẩn đốn bệnh loại trừ bệnh phần bệnh án cơ sơ để ta loài trừ vài bệnh Vd phần hành biết tuổi tác ( trẻ tuổi nguy tăng HA thấp), nam hạn chế chẩn đốn nhầm dấu hiệu bệnh phụ khoa , biết nghề nghiệp dễ chẩn đoán số bệnh nghề nghiệp ( nhân viên văn phòng ngồi nhiều dễ bị trĩ thối hóa cột sống) … Phần 1: Hành Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc Nghề nghiệp: ( hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: thơn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh Số điện thoại có Ngày vào viện: ngày Địa liên lạc: ghi rõ Họ tên địa TH cấp cứu xin địa người thân liên hệ Phần 2:Chuyên Môn ( Hỏi bệnh) Lý vào viện (BN khai-Triệu chứng năng) Là biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh.(hường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) Vd: Đau “ Đau âm ĩ hố chậu Phải “ Niệu quản : “Đau quặn “ Ho có Đàm máu, Khó thở ( hít vào thở ) Đau ngực trái Phải Bệnh sử Bước 1: Diễn Tiến -“ Là qúa trình diễn biễn bệnh từ xuất triệu chứng người bệnh tiếp xúc với người làm bệnh án.” - Kể Hết triệu chứng -Sâu chuỗi thành Đoạn văn: Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? triệu chứng nào??? - Không phải triệu chứng nêu - Triệu chứng cần mô tả đặc điểm thuộc tính : 1.thời điểm vị trí xuất hiện, mức độ nào? tính chất sao? (xuất tự nhiên hay có kích thích) ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác nào, 4+5 tăng lên hay giảm cách tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác 6.Các triệu chứng kèm ? 7.Điều trị Trước ?( nên ghi kết điều trị trước ko nên ghi chẩn đoán) - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi muốn kiểm tra lại ) Lưu ý: bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử Bước : Tình Trạng nhập Viện ( triệu chứng bệnh nhân khai người nhà khai bệnh nhân hô mê ) TH1 : Mới nhập : Ghi mạch HA TH2 : nhập vài ngày : ko nên ghi mạch HA Bước : Diễn Biến Bệnh Phòng : Khám sau có Bước 4: Trình trạng tại: - ăn uống ,tiêu tiện ,ngủ nghê ? - có thay đổi triệu chứng lúc bệnh nhân vào viện ? - có xuất triệu chứng hay không ? Tiền sử - Tiền sử than(quan Trọng) bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mơ tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần - Tiền sử gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền( có phải mơ tả gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu ) - Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân ko, vùng điạ dư có bệnh đặc biệt ko Phần 4: Khám bệnh Khám tồn trạng: Có phần phải mơ tả tuần tự: 1.1 Tình trạng tinh thần - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, xác - Tỉnh táo mệt mỏi - Ly bì, ngủ gà, mê Cần đánh giá mê theo thang điểm Glasgow 1.2 Thể trạng - Gầy, trung bình, béo - Chiều cao - Cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính số BMI, số vòng eo/ vòng hơng để đánh giá mức độ béo) 1.3 Da tổ chức da - Màu sắc da - Độ chun giãn da - Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi - Có phù hay ko? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng? - Có tuần hồn bàng hệ da hay ko? 1.4 Niêm mạc - Màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường - Vị trí - Mức độ 1.5 Lơng tóc móng - Lơng: khơng có lơng vị trí bình thường phải có, bất thường khác - Tóc: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay ko? - Móng: + Hình dạng móng: cong, khum +Tình trang: khơ, có khía, dễ gãy 1.6 Hạch - Vị trí - Số lượng - Kích thước - Mật độ - Dính hay ko dính vào tổ chức da - Có biểu viêm cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau ko? - Có lỗ dò hay ko - Thời gian xuất 1.7 Tuyến giáp - Kích thước - Nếu to cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay ko mật độ nào, có dính hay ko với tổ chức xung quanh 1.8 Nhiệt độ, mạch, Huyết áp Khám phận 2.1 Nguyên tắc - Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE - Tứ tự mô tả: quan bị bệnh -> tuần hồn -> hơ hấp -> nội tiết -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> xương khớp -> thần kinh -> chuyên khoa khác - Dưới trình bầy vấn đề cần thăm khám chuyên khoa, bệnh án chuyên khoa một, cần cân nhắc triệu chứng cần triệu chứng không cần đưa vào bệnh án Mục đích bệnh án rõ ràng đầy đủ súc tích, khơng lan man, dài dòng rườm rà 2.2 Tuần hồn 2.2.1 Khám Tim - Nhìn: + Hình thể lồng ngưc: có cân đối ko, gồ lên hay lõm vào ko + Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng, có dấu hiệu mỏm tim dập mũi ức khơng - Sờ: + Xác định lại vị trí mỏm tim dập ko + Có rung miu ko, vị trí, mức độ - Gõ: + Xác định diện đục tim có to lên ko + Hiện có Siêu âm nên gõ - Nghe: + Tiếng tim: rõ, mờ + Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số mấy, loạn nhịp hoàn toàn + Tiếng T1: mờ, rõ, đanh + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi + Các tiếng T3, T4, clắc mở van + Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục Các tiếng cần mô tả vị trí nghe rõ ổ van nào, hướng lan, mức độ 2.2.2 Khám mạch Nguyên tắc bắt mạch bên để so sánh bên - Chi trên: bắt mạch quay , mạch cánh tay - Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn - Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM lớn khác - Đo huyết áp chi bên, có thể, đo huyết áp chi bên để so sánh - Đo huyết áp tư nằm, ngồi, đứng để tìm hạ HA tư 2.2.3 Khám dấu hiệu bệnh tim mạch quan khác - Tím mơi, đầu chi - Phù toàn thân? - Gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ? - Dấu hiệu gan đàn xếp ? - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ? - Tình trạng ứ máu phổi ??? nghe phổi ran ẩm rải rác 2.3 Hô hấp 2.3.1 Khám đường hô hấp - Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi - Khám họng: - Soi mũi, soi quản: 2.3.2 Khám phổi - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở ko? biểu phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở nào: thở ra, thở vào hay + Lồng ngực cân đối ko, có bên căng phồng, hay xẹp ko? + Sự di động lồng ngực hít vào thở nào, có bên di động ko? + Có phù áo khốc ko, có tuần hồn bàng hệ ko? - Sờ rung thanh: + Có bên ko + Có vùng phổi rung giảm ko, tăng rung ko, mô tả ranh giới - Gõ: + Có vùng gõ vang bình thường ko + Có vùng gõ đục bình thương ko, mơ tả ranh giới - Nghe: + Rì rào phế nàng rõ hay mờ, hay phổi câm ??? + Các rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt + Các tiếng thổi ống, thổi hang Mơ tả vị trí tiếng rales, mức độ 2.3.3 Khám tìm dấu hiệu khác + Tím mơi đầu chi + Vị trí mỏm tim: xem xem có đè đẩy trung thất lâm sàng ( quan trọng trường hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi ) + Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + Các biểu hội chứng trung thất: - Chèn ép mạch máu ( ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khốc, tuần hồn bàng - Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias - Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít - Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng 2.3 Tiêu hóa 2.3.1 Nơn - Bệnh nhân có buồn nơn hay nơn ko? - Nơn gì: thức ăn, dịch dày, máu, dịch mật - Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng 2.3.2 Phân - Số lần ngo ngày - Tính chất phân: lỏng, sệt thành khn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khn phân ( dẹt ) - Phân có nhày máu mũi ko? có máu ko? - Màu sắc phân: bạc màu, màu đen - Mô tả: thời gian xuất triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian 2.3.3 Khám khoang miệng 2.3.4 Khám bụng - Có đau đâu ko, khám có vùng đau khu trú ko? loại trừ dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng - Khám phát cổ chướng: mô tả: cổ chướng tự hay khu trú, số lượng dịch - Khám phát gan to: mô tả: gan to cm bờ sườn, mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề,mật độ gan mềm hay chắc, ấn tức ko?, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ ko? di động theo nhịp thở ko - Khám phát lách to: ý phân độ lách to, mô tả - Khám phát khối u ổ bụng: mơ tả: vị trí, kích thước, mật đơ, di động hay dính với tổ chức xung quanh KHÁM BỤNG Sinh viên NGÔ LONG KHOA NGUYỄN THỊ YẾN NGÂN I) CÁC KHU CỦA THÀNH BỤNG TRƯỚC Có hai cách phân khu vùng bụng: 1)Cách thứ Kẻ hai đường dọc, đường trùng với bờ thẳng bụng phải,một đường trùng với bờ thẳng bụng trái hai đường ngang,một đường qua bờ mạn sườn phải trái,một đường qua gai chậu trước phải trái Bốn đường chia thành bụng trước làm khu: 2)Cách thứ hai - Kẻ hai đường vng góc qua rồn, đường dọc đường ngang.Hai đường chia thành bụng trước lam khu: - Khu phải: gan phải, túi mật,ống mật chủ,đầu tụy,môn vị,tá tràng,phần đại tràng lên,đại tràng góc gan,đoạn phài đại tràng ngang,phần thận phải với tuyến thượng thận phải - Khu trái: gan trái,dạ dày,thận đuôi tụy,lách,đoạn trái đại tràng ngang,đại tràng góc lách,phần thận trái với tuyến thượng thận trái - Khu phải: manh tràng,ruột thừa,đoạn đại tràng lên,ruột non,phần phải bàng quang,phần phải tử cung,buồng trứng vòi trứng phải,phần thận phải niệu quản phài - Khu trái:động mạch chủ bụng,đoạn đại tràng xuống,đại tràng chậu hông,phần trái bàng quang,phần trái tử cung, buồng trứng vòi trứng trái,phần thận trái niệu quản II)CÁC ĐIỂM ĐAU Ở THÀNH BỤNG 1)Các điểm đau gan,mật ,tụy - Điểm túi mật giao điểm bờ thẳng bụng phải bờ mạn sườn phải Điểm túi mật đau bệnh viêm túi mật mạn tính - Điểm mũi ức mũi kiềm xương úc.Điểm mũi ức đau có bệnh lý ống gan trái sỏi,đặc biệt giun chui ống mật - Tam giác Chauffard-Rivet hợp đường rốn-mũi ức,đường phân giác góc vng khu bên phải bờ sườn phải.Bệnh đầu tụy bệnh ống mật chủ đau đỉnh tam giác 2)Các điểm đau dày-tá tràng - Điểm thượng vị điểm đoạn thẳng nối mũi ức rốn.Điểm thượng vị đau bệnh loét dày - Điểm tá tràng điểm đường nối rốn với điểm thấp bờ sườn phải.Diểm tá tràng đau tá tàng bị loét 3) Các điểm đau ruột thừa - Điểm McBurney điểm nối 1/3 1/3 đoạn thẳng nối gai chậu trước phải rốn - Điểm Lanz điểm nối 1/3 phải 1/3 đường liên gai chau trước - Điểm Clado giao điểm bờ thẳng bụng phải đường liên gai chậu trước Điểm Mc.Burney 4)Các điểm đau thận niệu quản - Điểm sườn-cột sống giao điểm xương sườn 12 bờ cột sống phải trái - Điểm niệu quản nằm cạnh rốn - Điểm niệu quản giao điểm 1/3 1/3 đường liên gai chậu trước - Điểm niệu quản nằm hai bên bàng quang III.Tư bệnh nhân tư thầy thuốc: 1.Tư bệnh nhân:  Nằm ngửa,đầu gối cao,hai chân co  Để lộ hoàn toàn vùng bụng : áo kéo lên tới ngực,quần kéo xuống tới mu 2.Tư thầy thuốc:  Ngồi ghế,ngang với giường bệnh nhân  Theo dõi nét mặt bệnh nhân IV.CÁCH THĂM KHÁM A.NHÌN Phòng phải đủ ánh sáng để khơng bỏ sót triệu chứng kín đáo.Bụng có nhiều hình thù khác tùy theo giới tính,tuổi tác,thể trạng… Thành bụng di động theo nhịp thở.Trong trường hợp bệnh lý ,có thể có triệu chứng sau: 1.Bụng không di động theo hịp thở Biểu tình trạng viêm phúc mạc.Khi viêm,phúc mạc bị kích thích tăng cảm giác đau,thường gặp thủng dày 2.Bụng trướng - Bụng trướng toàn thể trướng tắc ruột hay tắc ruột học thấp - Bụng trướng trên,bụng lép gặp hẹp mơn vị 3.Bụng to - Do có dịch ổ bụng,thường gặp bệnh nhân bị xơ gan,rốn thường lồi - Có thể béo mập ( sinh lý bình thường ),hoặc phụ nữ mang thai 4.Quai ruột nổi,dấu hiệu rắn bò - Quai ruột triệu chứng tắc ruột,cả lẫn học - Khi khám bụng muốn thấy dấu hiệu rắn bò cần kích thích nhu động ruột cách búng nhẹ lên thành bụng,dấu hiệu rắn bò quai ruột co bóp mạnh để tống thành phần ruột qua chỗ tắc không hiệu quả,dấu hiệu thường kèm đau bụng 5.Các khối u Khối u vùng rốn,bẹn-bìu,tam giác đùi lúc có lúc (khối u ma) hay đè lên khối u thấy biến khối vị Khối u la tạng gan to,lách to…các tạng có khối u ung thư gan,ung thư dày,nang tụy,bướu buồng trứng,u xơ tử cung 6.Các dấu hiệu bất thường khác Da khô,phù nề,tấy đỏ triệu chứng ổ nhiễm trùng Vết bầm máu rốn,hông gặp viêm tụy cấp thể xuất huyết Tĩnh mạch lên hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Vết sẹo mổ cũ Vết rạn da B.SỜ NẮN Sờ khâu quan trọng khám bụng,dấu hiệu sờ nắn thường la dấu hiệu định chẩn đoán.Trước sờ nắn phải báo cho bệnh nhân,tránh sờ nắn thô bạo,nắn nhẹ nhàng mặt gan tay đầu ngón2-3-4 1.Các triệu chứng thành bụng phúc mạc - Co cứng thành bụng: co lại làm thành bụng cứng lên,co cứng triệu chứng viêm phúc mạc -Phản ứng thành bụng:khi sờ nhẹ,bụng mềm.khi ấn mạnh dần,thành bụng cứng lại,ngăn cản bàn tay khám,khơng cho ấn sâu hơn,vì ấn sâu,sẽ đau -Cảm ứng phúc mạc:dùng đầu ngón tay ấn nhẹ,bệnh nhân đau,do phúc mạc viêm bị đụng chạm,đây triệu chứng viêm phúc mạc -Phản ứng dội:ban đầu ấn nhẹ nhàng,mỗi lúc ấn sâu hơn,buông tay đột ngột,bệnh nhân đau chói chỗ ấn tay,đây dấu hiệu viêm phúc mạc giai đoạn sớm phản ứng dội 2.Thao tác tìm dáu hiệu a) Dấu hiệu Murphy: dùng đầu ngón tay phải đặt lên vùng bờ sườn phải,bẹnh nhân hít sâu,ấn sâu động tác thở,sau 3,4 động tác thở sâu,bệnh nhân ngưng thở đau.Murphy (+) có viêm túi mật b) Dấu hiệu rung gan: ngón tay đặt lên khoang liên sườn,tương ứng vị trí gan.Bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay phải,khi có ápxe,bệnh nhân ngưng thở,dấu hiệu có giá trị chẩn đốn áp-xe gan amip c) Dấu hiệu Kehr: sau chấn thương bụng,bệnh nhân thấy đau vai trái,do máu đọng hoành trái,nếu dấu hiệu chưa thể mà nghi ngờ vỡ lách để bệnh nhân nằm ngửa,đầu giường thấp,bệnh nhân đau vai trái Dấu Hiệu Murphy Dấu hiệu Kehr d) Dấu hiệu Bouveret : đặt tay lên bụng thấy cảm giác cuồn cuộn,do dày tăng co bóp,khi có hẹp mơn vị e) Dấu hiệu óc ách : buổi sáng bệnh nhân chưa ăn,hai bàn tay ơm hơng BN lắc mạnh,bình thường khơng nghe thấy gì,khi hẹp mơn vi,sẽ nghe tiếng óc ách Dấu Rovsing f) Dấu hiệu Howship Romberg : gặp thoát vị bịt,BN nằm ngửa,hai chân gấp,đẩy dạng chân BN ra,BN đau dây thần kinh bịt bị căng g) Dấu hiệu Rovsing: bàn tay thầy thuốc dặt hố chậu trái,ấn đẩy phía phải.nếu ruột thừa bị viêm,BN đau chói hố chậu phải h) Dấu hiệu thăn : BN nằm ngửa,chân phải co,duỗi chân đau,thầy thuốc đè vào đầu gối làm duỗi chân,BN cong lưng lên,dấu hiệu gặp BN viêm ruột thừa sau manh tràng i) Chạm thận: hai bàn tay đặt hơng BN,một trước,một sau,bàn tay phía trước ấn mạnh,cảm giác vật chạm vào tay phía sau j) Bập bềnh thận: vị trí tay đặt trên,tay phía trước đẩy sau,tay phía sau đẩy trước,hai tay Dấu sóng vỗ cảm giác có vật chạm vào C.GÕ Gõ để phát tiếng hay đục.Đặt tay trái lên thành bụng,dùng đầu ngón tay tay phải gõ lên ngón tay trái.Nghe tiếng hơi,tiếng đục dịch a Mất vùng đục trước gan:bình thường gõ vùng gan nghe tiếng đục,khi gan thành bụng có nghe trong,là đường tiêu hóa b Đục vùng thấp: bình thường gõ vùng bụng nghe vang sát ruột non chứa hơi,để nhận định dễ hơn,cho BN nằm nghiêng sang phải gõ hố chậu phải nằm nghiêng sang trái gõ hố chậu trái.dịch khoang phúc mạc dịch bang,dịch bang ấn không đau,dich từ tạng rỗng chảy ấn đau D.NGHE Đặt ống nghe lên thành bụng,nghe nhu động ruột đặt hố chậu phải,khi ruột co bóp yếu,âm ruột giảm,thưa thớt,thường gặp liệt ruột.Nghe giúp phân biệt tắc ruột hay tắc ruột học.Tiếng thổi tâm thu phình động mạch chủ bụng E.THĂM TRỰC TRÀNG,ÂM ĐẠO Khi triệu chứng khơng rõ rệt,hoặc người có thành bụng dày,những người có bệnh lý tiểu khung thăm trực tràng,âm đạo bắt buộc Ngón trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay ấn vào túi sau âm đạo BN kêu dâu,chứng tỏ viêm phúc majchay có máu phúc mạc Thăm trực tràng cần thiết cho bệnh nhân đến triệu chứng tắc ruột,khi bóng trực tràng khơng có phân Thăm âm đạo cần thiết chẩn đoán bệnh lý sản phụ khoa 2.3.5 Khám hậu môn thăm trực tràng 2.3.6 Khám triệu chứng khác - Da củng mạc mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chướng - Sao mạch 2.4 Thận - Tiết niệu 2.4.1 Nước tiểu - Số lượng nước tiểu 24h - Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có đái buốt đái rắt ko - Nếu có đái máu: + Máu tươi hay có máu cục, sợi máu + Đái máu đầu bãi, hay cuối bãi, hay toàn bãi 2.4.2 Khám tiết niệu - Dấu hiệu chạm thận - Dấu hiệu bập bềnh thận - Các điểm đau niệu qủan: trên, 2.4.3 Khám quan sinh duc - Hình thể - Có nhiễm khuẩn hay ko? 2.4.4 Khám phát triệu chứng khác - Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng - Huyết áp - Tình trạng thiếu máu mạn tính - Hội chứng nhiễm trùng 2.5 Cơ xương khớp 2.5.1 Khám xương khớp Chủ yếu bệnh lý khớp phần mềm quanh khớp - Có đau khớp ko? có sưng nóng đỏ đau ko, đau nhiều vào buổi sáng hay tối đêm, đau tăng lên vận động ko? - Có hạn chế vận động ko? hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế - Có biến dạng khớp ko: dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cò - Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng ko? có dấu hiệu phá gỉ khớp ko? - Có tràn dịch khớp ko: khớp gối ??? - Có u cục bất thường ko? hạt tophi, hạt da - Có dấu hiệu teo kèm theo ko? 2.5.2 Khám triệu chứng khác: quan tâm đến biểu toàn thân bệnh hệ thống 2.6 Thần kinh - Tỉnh táo ko? trả lời câu hỏi bác sĩ có xác ko? - Hội chứng màng não? - Các dấu hiệu thần kinh khu trú: + Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh bên + Có rối loạn vận động ko? liệt chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người + Có rối loạn cảm giác ko, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác + Có liệt dây thần kinh sọ khơng - Trương lực - Phản xạ gân xương - Phản xạ tròn: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện ko tự chủ - Các phản xạ bệnh lý:Babinsky, hopman, dấu hiệu vệ tinh Babinsk 2.7 Khám chuyên khoa khác - Tai mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt Nếu cần thiết Phần 5: Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam( nữ), tuổi, nghề nghiệp ( có liên quan đến bệnh) có tiền sử ( có liên quan) Bệnh diễn biến Vào viện lý Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có hội chứng triệu chứng sau( mô tả triệu chứng thăm khám phát được) Chú ý nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng sau: - Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn - Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán chẩn đoán loại trử - Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng Từ tóm tắt đề chẩn đoán sơ Phần 6: Chẩn đoán sơ ( SB hay  LS ) Khơng chẩn đốn triệu chứng , hội chứng, chẩn đốn phải có bệnh cách ghi bệnh : ( bệnh chẩn đoán sơ )/(tiền A-B-C) (Tên bệnh-Giai đoạn ,mức độ-Nguyên nhân – Biến chứng – bệnh kèm theo )/( Tiền A-B-C ) Vd 1: ( Viêm phổi cộng đồng – mức độ nặng – phế cầu – viêm dày – Biến chứng tràn dịch phổi)/(tăng huyết áp – đái tháo đường ) Vd2 : ( Tăng HA – mức độ – nguyên phát – biến chứng xuất não )/ (đái tháo đường) 4.chẩn đoán khác : Chẩn đoán phân biệt ( ≠ ) - Nếu chẩn đoán sơ chưa chắn, cần đề chẩn đoán phân biệt - Trả lời câu hỏi: có bệnh có triệu chứng tính chất tương tự ko - Từ đề xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán loại trừ chẩn đốn khác Giai đoạn ,mức độ khơng phân biệt Biến chứng không phân biệt Tên bệnh không phân biệt Nguyên nhân phân biệt Phần 7: Biện luận Chẩn đốn: Vd : giải thích VD1 : - Tràn dịch phổi có hội chứng giảm điển hình Tràn dịch phổi lâm sàng có triệu chứng nhiễm trùng ran rich Nguyên nhân phế cầu phế cầu lad nguyên nhân thường gặp ,chưa loại trừ nguyen nhân HI …… Phần 8: Đề xét nghiệm Mục đích Đây phần có giá trị, phần hay bệnh án, thước đo trình độ người làm bệnh án Các xét nghiệm nhằm mục đích: + Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến + Đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chưa phát lâm sàng + Theo rõi tiến triển tiên lượng bệnh Lưu ý Cần xác định được: - Tại lại định cho xét nghiệm hay nói cách khác xét nghiệm để làm - Chúng ta mong chờ kết xét nghiệm đó, hay nói cách khác, xét nghiệm dương tính rút kết luận gì, xét nghiệm âm tính sao??? - Lưu ý: trường hợp sai số xảy ra, trường hợp đặc biệt làm cho kết xét nghiệm bị sai lệch Phần 9: Chẩn đoán xác định : (dựa sở lâm sàng cận lâm sàng ) Chẩn đoán xác định: biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt: chẩn đốn phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử Chẩn đoán mức độ bệnh: Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh: Chẩn đoán nguyên nhân bệnh: Chẩn đoán biến chứng: Phần 10: Hướng điều trị Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân: có loại - Nguyên nhân gây bệnh - Nguyên nhân gây đợt cấp bệnh mạn tính Phần 11: Tiên lượng – Dự phòng : - Tiên lượng gần: tập hợp tồn thơng tin bệnh bệnh nhân gia đình, hoàn cảnh kinh tế đời sống tinh thần, khả can thiệp Y tế, đáp ứng điều trị đánh giá - Tiên lượng xa: tốt hay ko tốt, bệnh khỏi hay trỏ thành mạn tính cần vào yếu tố phần Dự phòng : có nhiều cấp từ cấp đến cấp 3… - See more at: http://yhvn.vn/benh-an/mau-benh-an-noi-khoa#sthash.PdI2krua.dpuf ... tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử Chẩn đoán mức độ bệnh: Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh: Chẩn đoán nguyên nhân bệnh: Chẩn đoán biến chứng: Phần 10: Hướng... có giá trị, phần hay bệnh án, thước đo trình độ người làm bệnh án Các xét nghiệm nhằm mục đích: + Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến + Đánh giá mức độ, xác định... sống bệnh nhân Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mơ tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần - Tiền sử gia đình: gia đình có mắc bệnh