Bài giảng Bệnh án nội khoa

Huấn luyện kỹ Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết Kỹ giao tiếp BỆNH ÁN NỘI KHOA A MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Sau học xong sinh viên phải: Thực hỏi bệnh theo mẫu bệnh án Viết hoàn chỉnh bệnh sử tiền sử bệnh nhân Biết cách viết bệnh án nội khoa B PHÂN BỐ THỜI GIAN: Giới thiệu mục tiêu giảng: 5’ Giới thiệu nội dung giảng: 15’ Thực hành kỹ năng: 60’ Tổng kết: 10’ C NỘI DUNG: MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA HÀNH CHÁNH: - Họ tên: …(ghi chữ in hoa)…… tuổi: ……giới tính: ……… - Nghề nghiệp:……………………… - Địa chỉ: …………………………… - Ngày vào viện: Ngày …….tháng …… năm…… , lúc …….giờ…… LÝ DO VÀO VIỆN: - Triệu chứng làm BN phải nhập viện (có thể 1,2 triệu chứng) - Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện tuyến trước BỆNH SỬ: Bệnh sử quan trọng, giúp thông tin cần thiết để hướng đến chẩn đoán 3.1 Bệnh nhân nhập viện: Bệnh sử gồm giai đoạn: - Giai đoạn 1: Từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: Tình trạng (ghi triệu chứng năng) 3.2 Bệnh nhân điều trị bệnh viện: Bệnh sử gồm giai đoạn - Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến nhập viện Huấn luyện kỹ Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết Kỹ giao tiếp - Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (Ghi lại triệu chứng phát lúc nhập viện) - Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: Ghi lại triệu chứng (cơ thực thể) liên quan đến trình điều trị, triệu chứng giảm tăng lên, triệu chứng xuất trình điều trị (nếu thời gian ngắn nên ghi theo ngày) - Giai đoạn 4: Tình trạng bệnh (chủ yếu triệu chứng năng) TIỀN SỬ: 4.1 Bản thân: - Bệnh tật: Chẩn đoán, ngày tháng năm nào? Điều trị đâu? Kết quả? - Thói quen ăn uống, lại vùng dịch tễ - Mức sống - Nữ: tiền sử sản phụ khoa 4.2 Gia đình: Ghi nhận bệnh tật liên quan vấn đề di truyền lây truyền Nên ghi cụ thể tốt KHÁM LÂM SÀNG: ngày thứ bệnh Thời điểm khám: Ngày … tháng … năm … lúc … … 5.1 Khám tổng quát: - Tình trạng tri giác bệnh nhân: bệnh nhân tỉnh? Tiếp xúc? - Thể trạng: Gầy, béo, trung bình hay suy kiệt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Chiều cao, cân nặng, BMI, số vòng eo – vòng hông - Da niêm, lông, tóc, móng - Hạch ngoại vi 5.2 Khám đầu mặt cổ: - Mắt: (Học cụ thể khám mắt) + Kết mạc mắt: Có viêm đỏ hay xuất huyết không? + Đồng tử hai bên không? Phản xạ ánh sáng nào? + Tìm tổn thương khác như: Khô giác mạc, loét giác mạc? - Tai: + Nghe tốt không? + Chảy dịch, mủ, máu ống tai không? - Mũi – Xoang: Huấn luyện kỹ Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết Kỹ giao tiếp + Thở cánh mũi phập phồng? + Chảy máu mũi? + Ấn điểm xoang có đau không? - Họng – Cổ: + Miệng: lệch, chảy máu, tổn thương niêm mạc? + Lưỡi: sưng đỏ, đóng trắng, nấm? + Amydal sưng đỏ? + Tuyến giáp: có to không? Nếu có cần mô tả tính chất 5.3 Khám tim mạch: - Khám tim: + Nhìn: Xác định diện đập mỏm tim + Sờ: Mỏm tim, rung miu, dấu harzer + Gõ: Xác định diện tim + Nghe: Tần số, tiếng tim, âm thổi (nếu có âm thổi cần mô tả tính chất) - Khám mạch máu + Động mạch + Tĩnh mạch + Bạch mạch 5.4 Khám hô hấp: - Nhìn lồng ngực: Cân đối bên? Các khoảng liên sườn dãn hay co rút bất thường? Di động? Kiểu thở? - Sờ: Rung có bên không? - Gõ: Tìm vùng bất thường: Gõ vang hay gõ đục? - Nghe: Rì rào phế nang? Có tiếng rales: ẩm, nổ, rít, ngáy không? Các tiếng thổi ống, thổi hang? 5.5 Khám Bụng: Nhìn, nghe, gõ, sờ - Nhìn: + Bụng thon, chướng, to bè, lõm lòng thuyền, hay có u cục? Rốn? + Bụng tham gia nhịp thở? +Tình trạng da bụng? Màu sắc da bụng? + Vết mổ cũ? - Nghe: Nhu động ruột, tiếng thổi bất thường bụng? Huấn luyện kỹ Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết Kỹ giao tiếp - Gõ: Chiều cao gan, dịch ổ bụng hơi,…? - Sờ: Tìm dấu hiệu bất thường + U? + Điểm đau? + Khám lỗ thoát vị? 5.6 Khám tiết niệu – sinh dục: - Hố thắt lưng hai bên? - Sờ: điểm niệu quản trên, giữa? - Nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận? - Cầu bàng quang ? - Tìm bất thường phận sinh dục ngoài? - Xem có hẹp bao quy đầu? Khám tiền liệt tuyến? 5.7 Khám tứ chi 5.8 Khám cột sống 5.9 Khám thần kinh TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam (nữ),… Tuổi, (tổng số ngày bệnh) Vào viện lý ……… Qua hỏi bệnh khám lâm sàng phát hiện: - Hội chứng …… - Hội chứng …… - Triệu chứng (nếu không đưa vào hội chứng) - Những tiền sử quan trọng giúp chẩn đoán CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Một chẩn đoán nghĩ nhiều tức khả phù hợp với hội chứng triệu chứng phát BN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Một nhiều chẩn đoán nghĩ loại trừ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Đưa suy luận để đến chẩn đoán hay nói biện minh cho chẩn đoán Trong phần biện luận ta phải nêu lý lại nghĩ đến chẩn đoán nhiều chẩn đoán cách ngắn gọn hợp lý Huấn luyện kỹ Y khoa-SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết Kỹ giao tiếp 10 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ - CLS hổ trợ chẩn đoán - CLS hổ trợ điều trị - CLS thường qui 11 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Phối hợp lâm sàng kết cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định 12 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG D THỰC HÀNH: 60 phút - Lần 1: 30 phút + SV chia thành nhóm đóng vai theo chủ đề cung cấp để thực hành hỏi bệnh 15 phút + Sau SV viết lại phần hỏi bệnh lên bảng (phần hành chánh, phần chuyên môn: lý vào viện, bệnh sử, tiền sử) CBG sửa 10’ + CBG đóng góp ý kiến 5’ - Lần 2: 30 phút + SV chia thành nhóm CBG cung cấp thông tin khám lâm sàng theo chủ đề + SV viết lại thông tin cung cấp cách hoàn chỉnh theo mẫu bệnh án viết Tóm tắt bệnh án lên bảng để CBG sửa 20’ + CBG tóm tắt lại cách viết bệnh án nội khoa 10’ E ĐÁNH GIÁ Thi cuối module viết bệnh án lâm sàng F TÀI LIỆU THAM KHẢO a Nội khoa sở tập – Trường Đại học Y Hà Nội, 1993 b A guide to physical examination and History taking Barbara Bates, 1995 ... theo mẫu bệnh án viết Tóm tắt bệnh án lên bảng để CBG sửa 20’ + CBG tóm tắt lại cách viết bệnh án nội khoa 10’ E ĐÁNH GIÁ Thi cuối module viết bệnh án lâm sàng F TÀI LIỆU THAM KHẢO a Nội khoa sở... đến chẩn đoán hay nói biện minh cho chẩn đoán Trong phần biện luận ta phải nêu lý lại nghĩ đến chẩn đoán nhiều chẩn đoán cách ngắn gọn hợp lý Huấn luyện kỹ Y khoa- SKILLSLAB-Module: Hệ nội tiết... trọng giúp chẩn đoán CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Một chẩn đoán nghĩ nhiều tức khả phù hợp với hội chứng triệu chứng phát BN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Một nhiều chẩn đoán nghĩ loại trừ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Đưa suy luận