Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN OSLER - khoa HSTC Bệnh Viện E

HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa: hồi sức tích cực Khoa: hồi sức tích cực Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ 2 Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ 2 1. Đặng Văn Long 1. Đặng Văn Long 2. Nguyễn Thị Tuyết 2. Nguyễn Thị Tuyết 1. HÀNH CHÍNH 1. HÀNH CHÍNH 1. 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG 2. 2. Tuổi: 73 Tuổi: 73 3. 3. Giới tính : Nữ Giới tính : Nữ 4. 4. Nghề nghiệp: cán bộ hưu trí Nghề nghiệp: cán bộ hưu trí 5. 5. Địa chỉ: thị trấn Sông Mã , Sơn La. Địa chỉ: thị trấn Sông Mã , Sơn La. 6. 6. Nhập viện: 16 giờ 15 ngày 20/03/2013. Nhập viện: 16 giờ 15 ngày 20/03/2013.  Chuyển từ BV Bạch Mai đến BVE, với Chuyển từ BV Bạch Mai đến BVE, với chẩn đoán chẩn đoán : : Viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá. Viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá. 2. LÝ DO VÀO VIỆN 2. LÝ DO VÀO VIỆN : : 3. BỆNH SỬ 3. BỆNH SỬ  BN có tiền sử hở van 2 lá nhiều năm BN có tiền sử hở van 2 lá nhiều năm  Trước vào viện 6 tuần bệnh nhân xuất Trước vào viện 6 tuần bệnh nhân xuất hiện sốt, tức ngực trái, khó thở hiện sốt, tức ngực trái, khó thở , vã mồ , vã mồ hôi, hôi, mệt mỏi. mệt mỏi. → → Bệnh viện đa khoa tỉnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, được chẩn đoán Sơn La, được chẩn đoán : : Tâm phế mạn. Tâm phế mạn. Sau điều trị 4 ngày tình trạng bệnh nhân Sau điều trị 4 ngày tình trạng bệnh nhân nặng lên nặng lên → Chuyển BV Bạch Mai → Chuyển BV Bạch Mai 3. Bệnh sử 3. Bệnh sử  Tại khoa HSTC BV Bạch Mai được chẩn đoán : Tại khoa HSTC BV Bạch Mai được chẩn đoán : viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá. Được xử trí mở viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá. Được xử trí mở khí quản, sử dụng kháng sinh Amikacin kết hợp khí quản, sử dụng kháng sinh Amikacin kết hợp với Rocephin. với Rocephin.  Chuyển sang viện E điều trị tiếp trong Chuyển sang viện E điều trị tiếp trong tình trạng: thở qua canuyn, sôt 38 tình trạng: thở qua canuyn, sôt 38 ˚C ˚C , thở , thở khò khè. khò khè. 4. Tiền sử 4. Tiền sử  Bản thân: Bản thân: - Hở van 2 lá phát hiện năm 2008 tại - Hở van 2 lá phát hiện năm 2008 tại bệnh viên Bạch Mai. bệnh viên Bạch Mai. - ĐTĐ năm 2012 điều trị bằng - ĐTĐ năm 2012 điều trị bằng glcophage 850mg x 1viên/ngày. glcophage 850mg x 1viên/ngày.  Gia đình: Không ai có Gia đình: Không ai có bệnh lý liên bệnh lý liên quan. quan. 5. Khám bệnh 5. Khám bệnh 5.1. Toàn thân: 5.1. Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, mệt. Bệnh nhân tỉnh, mệt.  Thể trạng trung bình. Thể trạng trung bình.  Môi khô, lưỡi bẩn. Môi khô, lưỡi bẩn.  Da xanh, niêm mạc nhợt, tổ chức dưới da Da xanh, niêm mạc nhợt, tổ chức dưới da không phù, không xuất huyết. không phù, không xuất huyết.  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. sờ thấy.  M: 90 l/p , HA: 100/60 mmHg, t M: 90 l/p , HA: 100/60 mmHg, t ˚: ˚: 38 38 ˚C ˚C , , nhịp thở 25l/p nhịp thở 25l/p . . 5. Khám bệnh 5. Khám bệnh 5.2. Bộ phận : 5.2. Bộ phận : • Tuần Hoàn: Tuần Hoàn:  Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái. đường giữa đòn trái.  Tim nhịp nhịp nhanh, tần số 100 l/p. Tim nhịp nhịp nhanh, tần số 100 l/p.  Tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe thấy ở ổ Tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe thấy ở ổ van 2 lá. van 2 lá. 5. Khám bệnh 5. Khám bệnh • Hô hấp: Hô hấp:  Canuyn (nhiều dịch tiết). Canuyn (nhiều dịch tiết).  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.  Gõ vang đều 2 bên. Gõ vang đều 2 bên.  Nghe: rales ẩm, rales nổ 2 bên phổi, nghe Nghe: rales ẩm, rales nổ 2 bên phổi, nghe nhiều ở đáy phổi (P) nhiều ở đáy phổi (P) 5. Khám bệnh 5. Khám bệnh • Khám bụng:  Bụng mềm, chướng nhẹ, gõ vang.  Gan lách không sờ thấy.  Chạm thận (-), bập bềnh thận(-). [...]... lượng - Phòng bệnh Dè dặt, Vì - Osler là một bệnh rất nặng, Bệnh nhân được chẩn đoán muộn - Kèm theo viêm phổi (dịch phế quản Acinetobarter baumanni (3+ )- Nguy cơ nhiễm khuẩn Bệnh viện - Dự phòng lây chéo, sát khuẩn tay trước khi thăm khám cho bệnh nhân khác 12 Bàn luận  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler) là bệnh lý do viêm nhiễm với tổn thương ở lớp nội mạc của tim, là bệnh rất nặng, nếu không được... khuẩn: - Đờm (20/2/2013): Acinetobarter baumanni (2+) -Dịch phế quản (11/03/2013) Acinetobarter baumanni (3+) - Cấy máu : (-) Kháng sinh đồ: vi khuẩn đa kháng kháng sinh Chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin • 8 Cận lâm sàng • Công thức máu: • WBC 11.9 x 10^9 ( GR 87.1 %, LY 10.5%) (BM: WBC : 17.9 x 10^9, CRP: 2208 ng/l) RBC 2.78 x 10^12, HBG 80 g/l HCT 25.3% Sinh hóa máu: - Ure: 13.2 mmol/l, Creatinin:...5 Khám bệnh • Thần kinh: • •  Không có dấu hiệu TK khu trú Cơ – Xương – Khớp :  Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý Các cơ quan khác:  Chưa phát hiện gì đặc biệt 6 Tóm tắt bệnh án  Bệnh nhân Nữ, 73 tuổi  Chuyển đến từ Bệnh viện Bạch Mai ngày 20/03/2013, với chẩn đoán: Viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá  Tiền sử: Hở van 2 lá cách đây 5 năm (được chẩn đoán tại Bạch Mai) 6 Tóm tắt bệnh án  Da xanh... Dịch phế quản: Acinetobarter baumanni (3+)  X-Quang :Hình ảnh đám mờ rải rác hai bên phổi, khu trú nhiều ở đáy phổi phải 9 Chẩn đoán Osler : ( Theo tiêu chuẩn Duke )  Siêu âm tim: Sùi lớn trên van 2 lá gây hở 2 lá nhiều, hở chủ nhẹ  Tiền sử hở 2 lá Tam chứng cổ điển:  Sốt kéo dài > 1 tháng  HC thiếu máu : - Da xanh niêm, mạc nhợt - RBC: 2.78 , Hb: 80 g/l  Tiếng thổi liên tục nghe thấy ở cả mỏm... albumin 35 g/l - GOT 33 U/l, GPT 30U/l - CPR 112.4 - Procalcitonin 0,775 8 Cận lâm sàng Khí máu động mạch: pH 7.5, PaCO2 40 mmHg, PaO2 131mmHg, HCO 3- 38.2 mmol/l Xquang tim phổi: phải Hình ảnh đám mờ rải rác vùng đáy phổi Điện tim: Nhịp xoang, tần số 90l/p, trục trái 9 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: Viêm phổi/ Osler - Hở hai lá Viêm phổi:  Sốt 38°C  Hai phổi nhiều rales ẩm, rales nổ  WBC: 11.9... cả mỏm tim và đáy tim 9 Chẩn đoán  Chẩn đoán phân biệt: Tâm phế mạn: + Tam chứng cổ điển (Osler) + X-Quang: Không có hình ảnh cung động mạch chủ phồng + Điện tim: không có sóng P phế + Siêu âm tim: Không có hình ảnh dầy thất phải (ĐK thất phải 20mm) Chẩn đoán biến chứng: 10 Điều trị 10.1 Nguyên tắc điều trị: - Kháng sinh, chống viêm, trợ tim - Xem xét can thiệp ngoại khoa 10.2 Điều trị cụ thể: 1 Vancomycin... các biến chứng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, suy đa phủ tạng… Khi cấy máu (-) thì phải sử dụng kháng sinh kinh nghiệm (Amikasin kết hợp Rocephin ?), cấy máu tiếp (Dùng theo kháng sinh đồ ?) - Kết hợp điều trị bệnh Osler / Nhiễm khuẩn bệnh viện (kháng hầu hết kháng sinh ?) ... tim→ phải theo dõi VNTMNK ( Osler ) + Sùi các ổ van tim (cần được siêu âm tim sớm chẩn đoán và kiểm tra trong quá trình điều trị để xét can thiệp ngoại khoa) 12 Bàn luận - Bệnh thường biểu hiện: Nhiễm trùng hệ thống, nên việc sử dụng kháng sinh đúng, đủ liều (?) là hết sức cần thiết để giảm các biến chứng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, suy đa phủ tạng… Khi cấy máu (-) thì phải sử dụng kháng sinh kinh... ngực, khó thở  Nghe tim: tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe ở ổ van 2 lá  Phổi: rales ẩm, rales nổ 2 bên phổi, nghe nhiều ở đáy phổi (P) 6 Tóm tắt bệnh án • Hội chứng nhiễm khuẩn:  Môi khô, lưỡi bẩn  Sốt 38°C  Có nhiều đờm qua canuyn 8 Cận lâm sàng: 8.1 Xét nghiệm cơ bản 8.2 Xét nghiệm chuyên khoa 8.3 Xét nghiệm đã có: Siêu âm tim: - Sùi lớn trên van 2 lá gây hở 2 lá nhiều, hở chủ nhẹ - Buồng tim trái... 21h 2 Beeimipem 0.5g x 3 lọ pha với Nacl 9%o x 3 chai 250 ml truyền TM 9h, 17h, 1 h 3 Kaliclorua 1g x 01 ống + NaCl 9%o 500 ml truyền TM 40 giọt/phút 4 Suopinchon 20mg x 04 ống Tiêm TMC 9h_21h 5 Verospiron 25mg x 04 viên Uống S_C 6 Vastarel MR x 02 viên Uống S_C 7 Nitrostad 2.5 mgx 2 viên Uống S_C 8 Amlor 5mg x 1 viên Uống 9h 9 Omez 20mg x 1 viên Uống 19h Chăm sóc cấp 1 11 Tiên lượng - Phòng bệnh Dè . khuẩn: - Đờm (20/2/2013): Acinetobarter baumanni - Đờm (20/2/2013): Acinetobarter baumanni (2+) (2+) - Dịch phế quản (11/03/2013) Acinetobarter Dịch phế quản (11/03/2013) Acinetobarter baumanni. sàng 8. Cận lâm sàng 9. Chẩn đoán 9. Chẩn đoán - - Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định: Viêm phổi/ Osler - Hở hai lá. Viêm phổi/ Osler - Hở hai lá. Viêm phổi: Viêm phổi:  Sốt. máu : : - Ure: 13.2 mmol/l, Creatinin: 62 - Ure: 13.2 mmol/l, Creatinin: 62 µmol µmol /l, albumin /l, albumin 35 g/l. 35 g/l. - GOT 33 U/l, GPT 30U/l. - GOT 33 U/l, GPT 30U/l. - CPR 112.4.