Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN K PHỔI - khoa HSTC Bệnh Viện E

HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa: hồi sức tích cực Khoa: hồi sức tích cực Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ 2 2 1. Nguyễn Đức Tâm 1. Nguyễn Đức Tâm 2. Phạm Thị Thanh Minh 2. Phạm Thị Thanh Minh HÀNH CHÍNH HÀNH CHÍNH 1. 1. Họ và tên: Nguyễn Quốc Khánh Họ và tên: Nguyễn Quốc Khánh 2. 2. Tuổi : 72 Tuổi : 72 3. 3. Giới tính : nam Giới tính : nam 4. 4. Nghề nghiệp : công nhân cơ khí Nghề nghiệp : công nhân cơ khí 5. 5. Địa chỉ : Thụy Phương – Từ Liêm – Hà Nội Địa chỉ : Thụy Phương – Từ Liêm – Hà Nội 6. 6. Nhập viện : 20 giờ 10 phút, ngày 28 Nhập viện : 20 giờ 10 phút, ngày 28 tháng 03 năm 2013 tháng 03 năm 2013 2. Lý do vào viện: 2. Lý do vào viện: Khó thở , tức ngực Khó thở , tức ngực 3. Bệnh Sử : 3. Bệnh Sử : Bệnh nhân có tiền sử ung thư phổi phát Bệnh nhân có tiền sử ung thư phổi phát hiện tháng 9/2011 với nhiều ổ loét sùi chảy hiện tháng 9/2011 với nhiều ổ loét sùi chảy máu vùng ngực phải, đã được xạ trị và máu vùng ngực phải, đã được xạ trị và truyền hóa chất truyền hóa chất Trước nhập viện 2 giờ bệnh nhân xuất hiện Trước nhập viện 2 giờ bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, tức ngực, môi tím tái, vã khó thở tăng dần, tức ngực, môi tím tái, vã mồ hôi, đau đầu, chóng mặt, huyết áp đo mồ hôi, đau đầu, chóng mặt, huyết áp đo được 200/110 mmHg, gia đình cho uống được 200/110 mmHg, gia đình cho uống thuốc hạ áp nhưng không đỡ thuốc hạ áp nhưng không đỡ → → bệnh viện bệnh viện E. E. Tại khoa hồi sức tích cực viện E, bệnh nhân Tại khoa hồi sức tích cực viện E, bệnh nhân được khám và chẩn đoán suy hô hấp/K phổi di được khám và chẩn đoán suy hô hấp/K phổi di căn. căn. Bệnh nhân được xử trí; thở Ôxy, corticoid, Bệnh nhân được xử trí; thở Ôxy, corticoid, kháng sinh. kháng sinh. Sau xử trí ở giờ thứ 2 bệnh nhân tỉnh, mệt, đỡ Sau xử trí ở giờ thứ 2 bệnh nhân tỉnh, mệt, đỡ khó thở, còn tức ngực, nuốt nghẹn, đại tiện táo, khó thở, còn tức ngực, nuốt nghẹn, đại tiện táo, tiểu tiện bình thường. tiểu tiện bình thường. 3. BỆNH SỬ 3. BỆNH SỬ • Bản thân: Bản thân: - - Hút thuốc lá , thuốc lào 40 năm (khoảng 1 Hút thuốc lá , thuốc lào 40 năm (khoảng 1 bao/ ngày) bao/ ngày) - K phổi phát hiện năm 2011 - K phổi phát hiện năm 2011 - Cắt 2/3 dạ dầy năm 1980 - Cắt 2/3 dạ dầy năm 1980 - Mổ cắt túi mật năm 2009 - Mổ cắt túi mật năm 2009 - Đặt stent mạch vành năm 2009 - Đặt stent mạch vành năm 2009 * Gia đình: * Gia đình: - Không có ai mắc bệnh liên quan - Không có ai mắc bệnh liên quan 4. TIỀN SỬ 4. TIỀN SỬ 5.1. Toàn thân: 5.1. Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh , mệt mỏi. - Bệnh nhân tỉnh , mệt mỏi. - Thể trạng gầy, BMI = 16 - Thể trạng gầy, BMI = 16 - Da xanh, niêm mạc nhợt. - Da xanh, niêm mạc nhợt. - Phù cánh tay bên phải,mảng xuất huyết - Phù cánh tay bên phải,mảng xuất huyết đường kính 5cm vùng ngực trái. đường kính 5cm vùng ngực trái. - Dấu hiệu móng tay khum - Dấu hiệu móng tay khum - - Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn bộ hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P). bộ hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P). - Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới - Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới không rõ, đường kính 2cm, không di động, không rõ, đường kính 2cm, không di động, không đồng nhất ,mật độ chắc. không đồng nhất ,mật độ chắc. 5. Khám bệnh 5. Khám bệnh ( sau 2 giờ xử trí) ( sau 2 giờ xử trí) - - Dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 100 lần/phút Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ : 37.5 độ C Nhiệt độ : 37.5 độ C Nhịp thở : 25 lần/phút Nhịp thở : 25 lần/phút Huyết áp: 140/80 mmHg Huyết áp: 140/80 mmHg 5.1. Toàn Thân 5.1. Toàn Thân 5.2.1. Hô Hấp: 5.2.1. Hô Hấp: Lồng ngực mất cân đối, bên phải xẹp hơn Lồng ngực mất cân đối, bên phải xẹp hơn bên trái. bên trái. - - Phổi phải Phổi phải : : Rung thanh mất. Rung thanh mất. Gõ đục . Gõ đục . Rì rào phế nang giảm. Rì rào phế nang giảm. - - Phổi trái Phổi trái : : Rung thanh rõ. Rung thanh rõ. Gõ vang ở đỉnh , đục ở đáy. Gõ vang ở đỉnh , đục ở đáy. Rì rào phế nang rõ ở đỉnh, giảm ở đáy phổi. Rì rào phế nang rõ ở đỉnh, giảm ở đáy phổi. Rale rít , rale nổ vùng đỉnh và rốn phổi. Rale rít , rale nổ vùng đỉnh và rốn phổi. 5.2. Bộ phận 5.2. Bộ phận 5.2.2. Tuần hoàn: 5.2.2. Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái, đòn trái, Tim nhịp đều, tần số 100 lần/phút. Tim nhịp đều, tần số 100 lần/phút. T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý 5.2.3. Khám bụng 5.2.3. Khám bụng Bụng mềm không chướng, không u cục. Bụng mềm không chướng, không u cục. Gan lách không sờ thấy. Gan lách không sờ thấy. Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau. Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau. Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) 5.2.5. Cơ – Xương – Khớp: 5.2.5. Cơ – Xương – Khớp: Không có dấu hiệu tổn thương. Không có dấu hiệu tổn thương. 5.2.6. Thần kinh: 5.2.6. Thần kinh: Không có dấu hiệu bệnh lý. Không có dấu hiệu bệnh lý. 5.2.7. Các cơ quan khác: 5.2.7. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý. Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý. [...]... 7.6% Mono : 3.8 % - Hóa sinh máu: GOT: 115.2 GPT: 28.1 CRP: 170.6 mg/L 7 Cận Lâm Sàng - Khí máu: pO2 : 49 mmHg pCo2 : 33 mmHg pH : 7.53 - X-Quang tim phổi: Mờ phổi phải, mờ đáy phổi trái - Siêu âm ổ bụng: Tuyến thượng thận (P) có khối u k ch thước 63mm 7.2 Các xét nghiệm chuyên khoa: 8 Chẩn đoán: - Chẩn đoán xác định: Suy hô hấp mức độ nặng/Ung thư phổi di căn 4 vị trí : phổi, màng phổi, hạch, tuyến...6 Tóm Tắt Bệnh Án Bệnh nhân nam, 74 tuổi  Vào viện lúc 20 giờ 10 phút ngày 2 8-0 32013  Lý do: khó thở, tức ngực  Diễn biến giờ thứ 2 sau khi nhập viện  Tiền sử :  Phát hiện K phổi 9/2011  Đã xạ trị và điều trị hóa chất  Hạch: - Thâm nhiễm k m theo loét tổ chức toàn bộ hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P) - Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới không rõ, đường k nh 2cm, không di động, không đồng... 9h , 21h 5 Suopinchon 20mg x 2 ống Truyền tĩnh mạch chậm 9h 6 Omeprazole 20mg x 1 viên Uống lúc 21h 9 Điều trị: * Nguyên tắc điều trị: - Xử trí suy hô hấp - Điều trị nhiễm khuẩn - Điều trị K 10 Tiên lượng: - Tiên lượng gần: bệnh nhân đỡ khó thở , giảm nhiễm khuẩn - Tiên lượng xa : Khó thở tăng dần khi số lượng dịch màng phổi tăng Nhiễm khuẩn vết loét , hoại tử hạch vùng thượng đòn, hạ đòn phải ... Tóm Tắt Bệnh Án  Hội chứng suy hô hấp : khó thở Nhịp thở nhanh 25 l/p Tím môi , đầu chi Nghe nhiều rale nổ , rale rít phổi trái  Hội chứng 3 giảm : Rung thanh mất Gõ đục Rì rào phế nang giảm 6 Tóm Tắt Bệnh Án - Hội chứng nhiễm trùng : Môi khô, lưỡi bẩn Ổ lét hoại tử chảy máu vùng thượng hạ đòn phải * Chẩn đoán sơ bộ: Suy hô hấp mức độ nặng/ K phổi di căn đòn, 7 Cận Lâm Sàng 7.1 xét nghiệm - Công... hạch, tuyến thượng thận Suy hô hấp mức độ nặng: - Da xanh tím ++ - Khó thở ++ - Tăng huyết áp + - Chẩn đoán biến chứng: Nhiễm trùng - Chẩn đoán giai đoạn: 9 Điều Trị * Điều trị cụ thể: 1 Thở ôxy 3l/phút 2 Amikacin 0.5g x 1 lọ NaCl 9‰ x 100 ml Truyền tĩnh mạch chậm duy trì 60 phút 3 Philpovin 5g x 2 ống NaCl 9‰ x 500 ml Truyền tĩnh mạch 100ml/h 4 Solumedron 40mg x 2 lọ Truyền tĩnh mạch chậm lúc 9h , . bên ranh giới không rõ, đường k nh 2cm, không di động, không rõ, đường k nh 2cm, không di động, không đồng nhất ,mật độ chắc. không đồng nhất ,mật độ chắc. 5. Khám bệnh 5. Khám bệnh ( sau. lý T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý 5.2.3. Khám bụng 5.2.3. Khám bụng Bụng mềm không chướng, không u cục. Bụng mềm không chướng, không u cục. Gan lách không sờ thấy. Gan lách không sờ thấy. Ấn. Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới không rõ, đường k nh 2cm, không di động, không rõ, đường k nh 2cm, không di động, không đồng nhất ,mật độ chắc. không đồng nhất ,mật độ chắc. 6. Tóm Tắt