Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN K PHỔI - khoa HSTC Bệnh Viện E

Bệnh Sử : Bệnh nhân có tiền sử ung thư phổi phát hiện tháng 9/2011 với nhiều ổ loét sùi chảy máu vùng ngực phải, đã được xạ trị và truyền hóa chất Trước nhập viện 2 giờ bệnh nhân xuất hi

HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa: hồi sức tích cực

Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ 2

1 Nguyễn Đức Tâm

2 Phạm Thị Thanh Minh

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Nguyễn Quốc Khánh

2. Tuổi : 72

3. Giới tính : nam

4. Nghề nghiệp : công nhân cơ khí

5. Địa chỉ : Thụy Phương – Từ Liêm – Hà Nội

6. Nhập viện : 20 giờ 10 phút, ngày 28 tháng 03

năm 2013

2 Lý do vào viện:

Khó thở , tức ngực

3 Bệnh Sử :

Bệnh nhân có tiền sử ung thư phổi phát hiện tháng 9/2011 với nhiều ổ loét sùi chảy máu vùng ngực phải, đã được xạ trị và truyền hóa chất

Trước nhập viện 2 giờ bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, tức ngực, môi tím tái, vã mồ hôi, đau đầu, chóng mặt, huyết áp đo được 200/110 mmHg, gia đình cho uống thuốc hạ áp nhưng không đỡ → bệnh viện E

Tại khoa hồi sức tích cực viện E, bệnh nhân được khám và chẩn đoán suy hô

hấp/K phổi di căn.

Bệnh nhân được xử trí; thở Ôxy,

corticoid, kháng sinh.

Sau xử trí ở giờ thứ 2 bệnh nhân tỉnh, mệt, đỡ khó thở, còn tức ngực, nuốt

nghẹn, đại tiện táo, tiểu tiện bình thường.

3 BỆNH SỬ

• Bản thân:

- Hút thuốc lá , thuốc lào 40 năm (khoảng 1 bao/ ngày)

- K phổi phát hiện năm 2011

- Cắt 2/3 dạ dầy năm 1980

- Mổ cắt túi mật năm 2009

- Đặt stent mạch vành năm 2009

* Gia đình:

- Không có ai mắc bệnh liên quan

4 TIỀN SỬ

5.1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh , mệt mỏi

- Thể trạng gầy, BMI = 16

- Da xanh, niêm mạc nhợt

- Phù cánh tay bên phải,mảng xuất huyết đường kính 5cm vùng ngực trái

- Dấu hiệu móng tay khum

-

- Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn bộ

hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P)

- Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới không

rõ, đường kính 2cm, không di động, không đồng nhất ,mật độ chắc

5 Khám bệnh

( sau 2 giờ xử trí)

- Dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ : 37.5 độ C Nhịp thở : 25 lần/phút Huyết áp: 140/80 mmHg

5.1 Toàn Thân

5.2.1 Hô Hấp:

Lồng ngực mất cân đối, bên phải xẹp hơn bên trái

Rung thanh mất

Gõ đục

Rì rào phế nang giảm

Rung thanh rõ

Gõ vang ở đỉnh , đục ở đáy

Rì rào phế nang rõ ở đỉnh, giảm ở đáy phổi

Rale rít , rale nổ vùng đỉnh và rốn phổi

5.2 Bộ phận

5.2.2 Tuần hoàn:

Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái,

Tim nhịp đều, tần số 100 lần/phút T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý

5.2.3 Khám bụng

Bụng mềm không chướng, không u cục

Gan lách không sờ thấy

Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)

5.2.5 Cơ – Xương – Khớp:

Không có dấu hiệu tổn thương

5.2.6 Thần kinh:

Không có dấu hiệu bệnh lý

5.2.7 Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

Bệnh nhân nam, 74 tuổi

 Vào viện lúc 20 giờ 10 phút ngày 28-03-2013

 Lý do: khó thở, tức ngực

 Diễn biến giờ thứ 2 sau khi nhập viện

 Tiền sử :

 Phát hiện K phổi 9/2011

 Đã xạ trị và điều trị hóa chất

 Hạch:

-

- Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn bộ

hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P)

- Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới không

rõ, đường kính 2cm, không di động, không đồng nhất ,mật độ chắc

6 Tóm Tắt Bệnh Án

 Hội chứng suy hô hấp :

khó thở Nhịp thở nhanh 25 l/p

Tím môi , đầu chi

Nghe nhiều rale nổ , rale rít phổi trái

Rung thanh mất

Gõ đục

Rì rào phế nang giảm

6 Tóm Tắt Bệnh Án

- Hội chứng nhiễm trùng :

Môi khô, lưỡi bẩn

Ổ lét hoại tử chảy máu vùng thượng đòn, hạ đòn phải.

* Chẩn đoán sơ bộ :

Suy hô hấp mức độ nặng/ K phổi di căn

6 Tóm Tắt Bệnh Án

7.1 xét nghiệm

Số lượng BC : 21.7 x 10^9 /L

Trung tính: 88.6%

Lympho: 7.6%

Mono : 3.8 %

GOT: 115.2

GPT: 28.1

CRP: 170.6 mg/L

7 Cận Lâm Sàng

- Khí máu:

pO2 : 49 mmHg pCo2 : 33 mmHg

pH : 7.53

Mờ phổi phải, mờ đáy phổi trái

- Siêu âm ổ bụng:

Tuyến thượng thận (P) có khối u kích thước 63mm

7.2 Các xét nghiệm chuyên khoa:

7 Cận Lâm Sàng

- Chẩn đoán xác định: Suy hô hấp mức độ nặng/Ung thư phổi di căn 4 vị trí : phổi, màng phổi, hạch, tuyến thượng thận.

Suy hô hấp mức độ nặng:

- Da xanh tím ++

- Khó thở ++

- Tăng huyết áp +

8 Chẩn đoán:

- Chẩn đoán biến chứng: Nhiễm trùng

- Chẩn đoán giai đoạn:

* Điều trị cụ thể:

1 Thở ôxy 3l/phút

2 Amikacin 0.5g x 1 lọ

NaCl 9‰ x 100 ml

Truyền tĩnh mạch chậm duy trì 60 phút.

3 Philpovin 5g x 2 ống

NaCl 9‰ x 500 ml

Truyền tĩnh mạch 100ml/h

4 Solumedron 40mg x 2 lọ

Truyền tĩnh mạch chậm lúc 9h , 21h

5 Suopinchon 20mg x 2 ống

Truyền tĩnh mạch chậm 9h.

6 Omeprazole 20mg x 1 viên

Uống lúc 21h.

9 Điều Trị

9 Điều trị:

* Nguyên tắc điều trị:

- Xử trí suy hô hấp

- Điều trị nhiễm khuẩn

- Điều trị K

- Tiên lượng gần: bệnh nhân đỡ khó thở , giảm nhiễm khuẩn

- Tiên lượng xa : Khó thở tăng dần khi số lượng dịch màng phổi tăng Nhiễm khuẩn vết loét , hoại tử hạch vùng thượng đòn,

hạ đòn phải.

10 Tiên lượng: