Tài liệu Bài Giảng CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN - khoa HSTC Bệnh Viện E

Sinh lý b nh ệnhSinh lý b nh ệnh Ch t t bào ết tế bào ết tế bào Ngừng tuần hoàn Giảm tuần hoàn não Giảm oxy máu Giảm dự tr glucoza Giảm ATP Giảm hoạt động bơm Na-K T ng Na và t ng H ăng

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

Bs Đỗ Quốc Phong Khoa HSCC bệnh viện E Hà Nội

Môc tiªu häc tËp

 ChÈn ®o¸n nhanh ngõng tuÇn hoµn

 CÊp cøu ban ®Çu theo qui tr×nh ABC

 Xö trÝ chuyªn khoa khi vËn chuyÓn BN

§¹i c ¬ng

 Ph¸t kiÕn kü thuËt HSTP (CPR - Cardio Pulmonary Resuscitation)

vµ khö rung ngoµi lång ngùc – 1950  cøu sèng nhiÒu n¹n nh©n ngõng tuÇn hoµn

 C¸c kü thuËt cÊp cøu NTH lu«n ® îc hoµn thiÖn vµ th¶o luËn (*)

 HiÖn t¹i, coi lµ cã kÕt qu¶ (thµnh c«ng) khi phôc håi hoµn toµn chøc năng thÇn kinh-tinh thÇn cña BN, ® a tr¶ l¹i ng êi bÖnh vÒ cuéc sèng x· héi

 CÊp cøu ngõng tuÇn hoµn  Håi sinh TIM – phæi – n·o

(*) : Jama 268:2171,1992

Sinh lý b nh ệnh

Sinh lý b nh ệnh

Ch t t bào ết tế bào ết tế bào

Ngừng tuần hoàn

Giảm tuần hoàn não

Giảm oxy máu Giảm dự tr glucoza

Giảm ATP

Giảm hoạt động bơm Na-K

T ng Na và t ng H ăng Na và tăng H ăng Na và tăng H 2 0 trong t bào ết tế bào  phù não

Phù tế bào

Cấp cứu ngừng tuần hoàn có hiệu quả nếu đ ợc tiến hành trong 4 ph đầu sau ngừng tim

Cơ chế bệnh sinh của tình trạng phù não tế bào độc

Oedeme cerebral cytotoxique

BN ngừng tuần hoàn Thiếu Oxy não

 tích lũy ngoài tế bào các acid Glutamic và Aspartate

Tổn th ơng áp lực thẩm thấu  Ca 2+ tới mức độc tế bào

 dòng Na + vào

 dòng Cl - vào

H 2 0 vào trong tế bào

 Prostaglandine ức chế QT oxy hóa TB

Tiêu Protein trong tế bào

Nguyên nhân

 Ngoại khoa

• Xảy ra khi phẫu thuật: (tai biến gây mê, mất máu nhiều, bản thân

phẫu thuật)

• Trong đa chấn th ơng

 Nội khoa: suy hô hấp, giảm tuần hoàn đột ngột, rối loạn n ớc điện giải toan kiềm, ngạt n ớc, sặc đờm, dị vật, khí độc, bệnh tim mạch gây rối loạn nhịp nguy hiểm, do phản xạ, ngộ độc các thuốc

 Theo tuổi

• Ng ời cao tuổi: bệnh tim do TMCB (50%) gây đột tử ngoại viện

• Ng ời trẻ: Tai nạn, ngộ độc cấp

Ch n đoán ngừng tu n hoàn ẩn đoán ngừng tuần hoàn ần hoàn

Ch n đoán ngừng tu n hoàn ẩn đoán ngừng tuần hoàn ần hoàn

 Mất ý thức đột ngột ở bệnh nhân đang tỉnh

 Thở ngáp hoặc ngừng thở

 Da trắng bệch (mất máu), tím ngắt (suy hô hấp)

 Mất mạch bẹn, mạch cảnh (dấu hiệu quan trọng nhất)

 Một vài tr ờng hợp khó xác định nhanh (hôn mê sâu, TMáy)

Bắt mạch cảnh

Trong vòng 5 giây

Xác định BN ngừng thở

Quan sát lồng ngực tròng vòng 10 giây

Ch n đoán ngừng tu n hoàn ẩn đoán ngừng tuần hoàn ần hoàn

Ch n đoán ngừng tu n hoàn ẩn đoán ngừng tuần hoàn ần hoàn

 Máu ngừng chảy từ vết th ơng ĐM hoặc không cầm đ ợc

trong phẫu thuật (máu đen)

 đ ồng tử dãn to, cố định, mất phản xạ ánh sáng (muộn)

 Bắt mạch quay

 Nghe tim, phổi, đo huyết áp

 Ghi điện tim

Các b ớc tiến hành khi cấp cứu

 Nguyên tắc

 Cấp cứu ngay tại chỗ sau khi xác định BN ngừng tuần hoàn (khẩn tr ơng,

không làm các động tác thừa, đúng kỹ thuật, theo chuỗi mắt xích)

 Qui trỡnh cấp cứu (theo khuyến cáo AHA)

1 Gọi ngay ng ời cứu trợ; 2 Tiến hành cấp cứu ban đầu theo qui trỡnh ABC

3 Khử rung tim sớm (nếu có thể); 4 Hồi sinh tim phổi chuyên sâu

  Gäi ngay ng êi hç trî

K thu t c p c u ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ứu ban đầu ABC ần hoàn

K thu t c p c u ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ứu ban đầu ABC ần hoàn

 A (airway control): khai th«ng ® êng dÉn khÝ

 ® Æt BN n»m trªn nÒn th¼ng, cøng

Ngöa ®Çu n©ng c»m T¾c nghÏn do l ìi vµ tiÓu thiÖt Mãc dÞ vËt hÇu häng

K thu t c p c u ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ứu ban đầu ABC ần hoàn

K thu t c p c u ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ứu ban đầu ABC ần hoàn

Nâng cằm khi có tổn th ơng CS cổ đai cố định cột sống cổ (Stifneck)

 Nếu nghi nghờ có tổn th ơng cột sống cổ

K thu t c p cøu ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ần hoàn

K thu t c p cøu ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ần hoàn

 C (circulation support):

 CÇm m¸u nÕu cã vÕt th ¬ng m¹ch m¸u g©y mÊt m¸u cÊp

 VÞ trÝ Ðp tim ngoµi lång ngùc

K thu t c p cứu ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ần hoàn

K thu t c p cứu ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ần hoàn

 é p tim ngoài lồng ngực

ép 30 lần thổi ngạt 2 lần Thời gian thông khí = 1 giây; sau 2 –

5 phút ngừng định kỳ để đánh giá

ttttttttttttttttt

Ðp x ¬ng øc lón xuèng tõ 1,5 p x ¬ng øc lón xuèng tõ 1,5 – – 2 inch (3-5cm) 2 inch (3-5cm)

3-5 cm

PUSH HARD, PUSH FAST

K thu t c p cøu ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ần hoàn

K thu t c p cøu ban đ u ABC ỹ thuật cấp cứu ban đầu ABC ật cấp cứu ban đầu ABC ấp cứu ban đầu ABC ần hoàn

 B (breathing support): thæi ng¹t – bãp bãng

Thêi gian thæi vµo 1 – 1,5 gi©y, thæi ng¹t 10 – 12 lÇn/ph

Thổi ngạt

Bóp bóng hoặc đặt NKQ Thủ thuật Sellich

Thủ thuật Heimlich t thế nằm

Thủ thuật Heimlich t thế đứng

Sö dông Mask thanh qu¶n

C¸c kü thuËt cÊp cøuNTH ë trÎ em

1

C¸c kü thuËt Ðp tim trong cÊp cøu ë trÎ em

H i sinh tim ph i nâng cao ồi sinh tim phổi nâng cao ổi nâng cao

H i sinh tim ph i nâng cao ồi sinh tim phổi nâng cao ổi nâng cao

 D (drugs- defibrilation and fluids) : đ ặt đ ờng truyền, dùng thuốc sau 5 phút, adrenalin: 1mg tiêm TM 3 – 5 ph/ lần.

 Phá rung với c ờng độ 200-300-360J ( PR ngay với 360J-2005 )

 Duy trỡ bóp bóng và ép tim (nếu ch a có mạch)

 E (điện tim và phá rung)

AHA: Chỉ HSTP cơ bản th ỡ lợi ích hạn chế, cần

áp dụng càng sớm càng tốt HSTP nâng cao

H i sinh tim ph i nâng cao ồi sinh tim phổi nâng cao ổi nâng cao

H i sinh tim ph i nâng cao ồi sinh tim phổi nâng cao ổi nâng cao

Vị trí đặt điện cực phá rung

Máy phá rung tự động

Xö trÝ cÊp cøu ngõng tuÇn hoµn

Rung thÊt Nhanh thÊt – Nhanh thÊt

Rung thÊt Nhanh thÊt – Nhanh thÊt

Sèc ®iÖn ngay, 3 lÇn liªn tiÕp, 360J

Adrenaline 1mg/lÇn/3-5phót

Sèc ®iÖn 360J sau mçi lÇn dïng Adrenaline

C©n nh¾c amiodarone, xylocaine, MgS04, procainamide

Sèc ®iÖn 360J sau mçi lÇn dïng Adrenaline

Liªn tôc duy trì ABC, tìm ®iÒu trÞ nguyªn nh©n

Tû lÖ sèng sãt BN rung thÊt gi¶m tõ 7  10% sau mçi phót nÕu ph¸ rung trì ho·n

Phân ly Điện cơ

 Kiểm tra mạch ở hai vị trí

 Adrenaline 1mg/lần/3-5 phút TM

 Mạch chậm: Atropin 0,5 mg TM/3-5 phút (tối đa 3mg)

 Duy trỡ ABC, tỡm giải quyết nguyên nhân: TKMP, SGTT, K,

Mg, toan, NMCT, NMP, ngộ độc

 ECG cho thấy vẫn còn hoạt động điện học song co bóp không hiệu quả

 Phân ly điện cơ: còn hoạt động điện học nh bỡnh th ờng hay gần bỡnh th ờng song không đi kèm với hoạt động cơ học của cơ thất tức là không có tống máu ra ngoại vi

 Nhịp nhanh thất vô mạch, nhịp tự thất

Vô tâm thu

K, Mg, toan, NMCT, NMP, Ngộ độc.

nhân + không có dấu hiệu tim còn hoạt động

ECG là đ ờng thẳng Khi mổ tử thi thấy

tím nếu do suy hô hấp hay nhạt mầu

do thiếu máu

độc các thuốc gây co mạch hay 

co bóp cơ tim

Đi u tr sau h i sinh tim ph i thành ều trị sau hồi sinh tim phổi thành ị sau hồi sinh tim phổi thành ồi sinh tim phổi nâng cao ổi nâng cao

Đi u tr sau h i sinh tim ph i thành ều trị sau hồi sinh tim phổi thành ị sau hồi sinh tim phổi thành ồi sinh tim phổi nâng cao ổi nâng cao

công

 Th máy Th máy ở máy ở máy

 Tụt huyết áp: truyền dịch, dopamine, adrenaline

 Loạn nhịp: amiodarone, lidocaine

 Tạo nhịp dự phòng khi có chỉ định

 đ iều trị nguyên nhân gây ngừng tim

Qui trình cấp cứu của AHA với các khuyến cáo và sửa đổi

 Chỉ tiến hành HSTP cơ bản thì lợi ích hạn chế, cần áp dụng càng sớm càng tốt HSTP chuyên khoa (nâng cao)

 Tất cả các thao tác điều trị đ ợc phân loại thành:

 Can thiệp nhóm : Là thao tác đ ợc chấp nhận, coi là hữu ích và có hiệu quả

 Can thiệp nhóm II: Đ ợc chấp nhận nh ng hiệu quả không chắc chắn

 IIa: có nhiều bằng chứng cho thấy có vẻ hữu ích

 IIb: tính chất hữu ích không đ ợc xác định song can thiệp có lẽ không có hại cho Bn

 Can thiệp nhóm III: không thỏa đáng và có thể có hại

 Nhấn mạnh các b ớc sau trong CC và thực hiện càng sớm càng tốt

 Phát hiện ngừng tuần hoàn

 Huy động hệ thống cấp cứu – cứu hộ

C¸c thuèc sö dông trong cÊp cøu

dßng m¸u n·o LiÒu dïng 1mg (pha lo·ng trong 10ml NaCl 0,9%) dïng l¹i 3-5

ph nÕu cÇn, hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ liÒu cao (5mg – 0,1mg/Kg) trong HSTP kh«ng chøng minh ® îc t¸c dông trong c¸c nghiªn cøu ngÉu nhiªn, chØ ® îc c©n nh¾c (IIb) khi sö dông liÒu chuÈn thÊt b¹i, thuèc hÊp thu tèt qua ® êng NKQ

thÓ t¸c dông (IIa) trong §T block AV ë nót AV, v« t©m thu vµ ph©n ly ®iÖn c¬ LiÒu dïng trong nhÞp chËm g©y triÖu chøng 0,5 – 1mg TM nh¾c l¹i mçi 3-5ph nÕu cÇn, tíi tæng liÒu 0,4mg/Kg §èi víi v« t©m thu hay ph©n ly ®iÖn c¬ liÒu 1mg nh¾c l¹i 3-5ph (tæng liÒu 3mg g©y block hoµn toµn phÕ vÞ ë ng êi) Dïng Atropin thËn träng trong TMCB c¬ tim cÊp hay NMCT, thuèc còng hÊp thu tèt qua ® êng NKQ

Các thuốc sử dụng trong cấp cứu

 Lidocaine: Thuốc chống loạn nhịp để điều trị NNT và RT tiếp tục tồn tại sau sốc điện và dùng adrenalin, thuốc có tác dụng tốt trong NNT ổn định và NN với QRS dãn rộng không rõ loại Liều bolus 1-1,5mg đ ợc chỉ định để đạt nồng độ

điều trị, liều bolus bổ xung 0,5-1mg mỗi 5-10ph nếu cần, tổng liều 3mg/Kg (chỉ sử dụng trong NTH), duy trì liều truyền 2-4mg/ph Ngộ độc Lidocaine dễ gặp trong các tr ờng hợp giảm cung l ợng tim (NMCT, sốc, suy tim, Bn > 70 tuổi, suy gan), trong những tr ờng hợp này liều bolus không thay đổi nh ng liều duy trì giảm 1/2

 Procainamide hydroclorid: Dùng điều trị NNT tái phát khi Lidocaine bị chống chỉ định hay thất bại, thuốc cũng đ ợc chấp nhận điều trị (IIa) các NN với QRS dãn rộng không thể phân biệt đ ợc với NNT Tránh dùng thuốc cho các Bn

có QT kéo dài từ tr ớc hay bị xoắn đỉnh Tụt H áp có thể gặp khi tiêm TM nhanh

Các thuốc sử dụng trong cấp cứu

 Bretylium tosynate: Dùng trong điều trị các NNT khó điều trị hay RT sau khi khử rung, adrenalin và lidocaine thất bại Thuốc cũng đ ợc chỉ định khi lidocaine và procainamide thất bại trong khống chế NNT còn mạch, hay adenosin, lidocaine và procainamide thất bại trong kiểm soát nhịp nhanh với QRS rộng không rõ loại

 Magie sulfat: (IIa)có lẽ có hiệu quả trong điều trị xoắn đỉnh, RT và NNT đi kèm với giảm magie máu và rung thất trơ Liều 1-2g tiêm TM trong vòng 1-2 ph

 Adenosine: Là thuốc đ ợc lựa chọn (I) với các NNTT kịch phát và có thể đ ợc dùng sau lidocain để điều trị các NN với phức bộ QRS rộng không rõ loại ở Bn huyết động còn ổn định Liều khởi đầu 6mg bolus nhanh 1-3s, nếu không thấy đáp ứng sau 1-2ph tăng nên 12mg, có thể nhắc lại 12mg nếu cần Bn đang dùng theophylin cần tăng liều, adenosin dùng thận trọng ở các BN đang dùng dipyradamole vì làm tăng tác dụng của thuốc

Các thuốc sử dụng trong cấp cứu

 Diltiazem: Hữu ích trong điều trị rung nhĩ hay flutter nhĩ và nhịp nhanh nhĩ đa ổ,

có thể dùng điều trị NNKPTT khi adenosin thất bại ở những Bn không tụt H áp và

có phức bộ QRS hẹp Liều khởi đầu 15-20mg (0,25mg/Kg)

 Isoproterenol: Không đ ợc chỉ định (III) ở hầu hết các Bn ngừng tim, có thể hữu ích (IIa) đối với các xoắn đỉnh trơ sau truyền MgS04 thất bại và nhịp chậm gây rối loạn huyết động rõ

 Natri bicarbonat: không đ ợc khuyến cáo sử dụng th ờng qui trong HSTP, sử dụng thuốc phải dựa trên chẩn đoán chắc chắn Chỉ định dùng thuốc (I) trong tăng K+ máu, thuốc có thể hữu ích (IIa) đối với tình trạng nhiễm toan có từ tr ớc đ

ợc biết, ngộ độc nhóm Tricyclic và để kiềm hóa n ớc tiểu ở các Bn ngộ độc thuốc Liều ban đầu 1mEq/Kg TM sau đó 0,5mEq/Kg mỗi 10ph Sử dụng thuốc ở những

Bn NTH kéo dài (IIb), không hữu ích trong toan lactic do giảm oxy máu

 Canxi Clorua: Không chứng minh giúp cải thiện sống sót cho các Bn NTH, nếu

có chỉ định (IIa) nh trong tăng K+ máu, ngộ độc thuốc chẹn Ca+, thận trọng Bn

đang dùng digoxin

Tµi liÖu tham kh¶o

Tiªn l îng ë c¸c BN ngõng tuÇn hoµn

 ¸ p dông sím vµ réng r·i c¸c biÖn ph¸p håi sinh tim phæi

cho c¸c Bn NTH gióp cøu sèng nhiÒu Bn Song ë c¸c Bn

bÞ ngõng tim sau cÊp cøu tim ®Ëp trë l¹i mµ vÉn ë t×nh tr¹ng h«n mª sÏ cã ba kh¶ n¨ng tiÕn triÓn

 Phôc håi hoµn toµn

 Tö vong trong c¸c giê tiÕp theo

 BÞ c¸c di chøng thÇn kinh tõ nhÑ tíi nÆng vµ nhÊt lµ cã nhiÒu

nguy c¬ xuÊt hiÖn mét t×nh tr¹ng sèng thùc vËt kÐo dµi Thùc tÕ

lµ > 60% c¸c Bn sau ngõng tuÇn hoµn ® îc cÊp cøu ngõng tim

cã kÕt qu¶ bÞ c¸c di chøng n·o nÆng

Tiên l ợng ở các BN ngừng tuần hoàn

 Một nghiên cứu trên 1832 ca ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện chỉ thấy có 17% các Bn này đến viện sau khi đã phục hồi tình trạng tuần hoàn hữu hiệu ( theo cerebral resuscitation stady group of the Belgium society for intensive care…lancet 1988 )

 Một nghiên cứu khác trên 294 ca ngừng tim trong bệnh viện chỉ thấy tỷ lệ hồi sức tim phổi thành công ngay là 44% ( theo Survial after cardiopulmonary resucsitation in the hospital N.Engl J Med 1987 )

 ë c¸c Bn cã l¹i ý thøc sau ngõng tim cã tíi 10% bÞ tµn phÕ nÆng

vµ 10 -> 15% bÞ tµn phÕ mét phÇn

Các yếu tố tiên l ợng

tốt, trái lại nếu thời gian hồi sức có kết quả cần trên 30 ph chỉ còn 3% Bn có

quả trong vòng < 5 ph; 20% nếu thời gian này đạt đ ợc trong vòng 5->15 ph; 0% nếu thời gian kéo dài trên 15 ph)

ngừng tim vì 50 ->55% Bn ngừng tim tử vong do các nguyên nhân không phải thần kinh Tuổi và tiền sử bị ngừng tim tr ớc đó không thấy có ảnh h ởng

đáng kể tới t ơng lai của Bn