Tài liệu Bài Giảng Cập Nhật Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp mới nhất của bệnh viện Bạch Mai

ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN MỚI CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP CỦA ACR/EULAR TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ts.Bs CKII.. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mớ

ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN MỚI CHẨN ĐOÁN

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP CỦA ACR/EULAR TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ts.Bs CKII Đào Hùng Hạnh Khoa KCBTYC

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Viêm khớp dạng thấp: 0,2-1% dân số, nữ, tuổi trung niên

- viêm mạn tính BHD khớp: nhỏ, nhỡ, đối xứng, dính khớp

- Điều trị sớm: giai đoạn cửa sổ: hạn chế, ngưng tiến triển

- Chẩn đoán sớm: không dễ

• Viêm khớp chưa định danh hay không phân loại (undifferentiated arthritis, UA)

• T/c Chẩn đoán VKDT: Tiêu chuẩn ARA 1958 (11 tiêu chí);

- ACR 1987 (7 tiêu chí)

- Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 (4 tiêu chí chính, tính điểm)

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của

bệnh nhân mới mắc viêm khớp tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, BV BM

• So sánh tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 với tiêu chuẩn

ACR 1987

TỔNG QUAN: Tiêu chuẩn chẩn đoán của ARA 1958

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Đau khi khám hoặc khi vận động từ 1 khớp trở lên

3 Viêm tối thiểu từ 1 khớp trở lên

4 Viêm nhiều khớp thì khớp sau cách khớp viêm trước <3 tháng

5 Viêm khớp có tính chất đối xứng

6 Có hạt dưới da

7 Yếu tố dạng thấp dương tính

8 X quang bàn tay có tổn thương điển hình

9 Lượng mucin trong dịch khớp giảm rõ rệt

10 Sinh thiết hạt dưới da thấy tổn thương điển hình

11 Sinh thiết màng hoạt dịch thấy từ 3 tổn thương trở lên

Chẩn đoán chắc chắn: ≥7 tiêu chí, thời gian bị bệnh >6 tuần

Chẩn đoán xác định: ≥ 5 tiêu chí, thời gian bị bệnh >6 tuần

Chẩn đoán nghi ngờ: 4 tiêu chí, thời gian bị bệnh 4 tuần

Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1987

1.Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2.Viêm ≥3/14 khớp: khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

3.Sưng ≥3 vị trí: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay

4.Viêm khớp có tính chất đối xứng

5.Có hạt dưới da

6.Yếu tố dạng thấp dương tính

7.X quang bàn tay có tổn thương điển hình

Thời gian diễn biến của bệnh ≥6 tuần

Chẩn đoán xác định khi có ≥4/7 tiêu chí trên

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010

A Khớp viêm

•1 khớp lớn (khớp vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân): 0 điểm

• 2-10 khớp lớn: 1 điểm

•1-3 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, ngón gần): 2 điểm

•4-10 khớp nhỏ (có hoặc không kèm với viêm khớp lớn): 3 điểm

•> 10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ): 5 điểm

B Miễn dịch học (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)

•RF và anti CCP âm tính (RF <14 UI/ml, anti CCP <17 UI/ml): 0 điểm

•RF hoặc anti CCP dương tính thấp (≤3 lần giới hạn bt cao): 2 điểm

•RF hoặc anti CCP dương tính mạnh (>3 lần giới hạn bt cao): 3 điểm

C Phản ứng viêm cấp tính

•Protein C phản ứng và máu lắng bình thường: 0 điểm

•Protein C phản ứng hoặc máu lắng tăng: 1 điểm

D Thời gian bị bệnh: <6 tuần: 0 điểm; ≥6 tuần: 1 điểm

Chẩn đoán xác định khi có tổng số điểm ≥6/10

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP

1 Đối tượng nghiên cứu

• Là các bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa KCBTYC

• 207 bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm ít nhất 1 khớp (<6 tháng) nhưng không xếp được vào 1 bệnh khớp đặc hiệu nào

• Thời gian: từ 3/2011-10/2012

2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, T0,T3

Bệnh nhân được áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo 2 tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 và ACR 1987

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP

Các bệnh nhân được khám xét theo mẫu bệnh án

• Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã chọn

• Hỏi bệnh: tiền sử các bệnh khớp nhất là VKDT

• Khám lâm sàng: vị trí, số lượng khớp bị đau, sưng

• Xét nghiệm viêm: CTM, máu lắng, CRP

• Xét nghiệm miễn dịch: định lượng RF, anti-CCP

• XN thông thường: đường, chức năng gan, thận

• Chụp X quang khớp bị viêm, khớp bàn tay 2 bên

Xử lý số liệu: SPSS (Hoa Kỳ) version 18.0

Thông số Tất cả (n = 167) ACR 1987 (n = 68) ACR 2010 (n = 91)

Tuổi 49,6 ± 3,7 50,3 ± 5,9 49,1 ± 4,8

Nữ giới, n (%) 124 (74,3) 50 (73,5) 70 (76,9)

CKBS (phút) 45,2 ± 26,3 49,7 ± 23,8 43,6 ± 24,7

Tg bệnh (tuần)

< 6 tuần

≥ 6 tuần

13,8 ± 9,7

39 (23,3)

128 (76,7)

19,3 ± 9,8 (0)

68 (100)

10,6 ± 8,7

12 (13,2)

79 (86,8)

Số khớp viêm

1 khớp TB/lớn

2-10 khớp TB/lớn

1-3 khớp nhỏ

4-10 khớp nhỏ

>10 khớp

3,7 ± 1,6

17 (10,2)

13 (7,8)

35 (20,9)

39 (23,4)

63 (37,7)

4,6 ± 1,8

1 (1,5)

9 (13,2)

13 (19,1)

17 (25,0)

28 (41,2)

3,4 ± 1,7

2 (2,2)

11 (12,1)

19 (20,9)

27 (29,7)

32 (35,2)

Số khớp đau 6,8 ± 5,3 8,3 ± 4,9 6,1 ± 3,2

KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng

Thông số Tất cả (n = 167) ACR 1987 (n = 68) ACR 2010 (n = 91)

Máu lắng 25,3 ± 11,7 29,5 ± 12,7 23,6 ± 11,8 CRP 13,6 ± 7,4 17,1 ± 5,6 12,7 ± 6,3

ML & CRP bt 55 (32,9) 19 (27,9) 32 (35,2)

ML hoặc CRP tăng 112 (67,1) 49 (72,1) 59 (64,8)

RF (+) 101 (60,5) 45 (66,2) 49 (53,8) Anti-CCP (+) 28/39 (71,8) 11/15 (73,3) 17/24 (70,8)

RF & anti-CCP (-) 66 (39,5) 13 (19,1) 42 (46,2)

RF hoặc anti-CCP

(+) thấp

59 (35,3) 27 (39,7) 28 (30,8)

RF hoặc anti-CCP

(+) cao

42 (25,1) 18 (26,5) 21 (23,1)

Bào mòn khớp 59 (35,3) 28 (41,2) 31 (34,1)

2 Đặc điểm cận lâm sàng

ACR/EULAR 2010 ACR 1987

VKDT (+) VKDT (-) Tổng số

3.1 Mức độ thống nhất của 2 tiêu chuẩn ở thời điểm T0

41 BN thỏa mãn t/c ACR 1987 sau 3 tháng theo dõi nhưng họ không thỏa mãn t/c này ở thời điểm ban đầu, trong đó có 31 BN (75,6%) thỏa mãn t/c ACR/EULAR 2010 lúc ban đầu

→ chứng tỏ t/c ACR/EULAR 2010 cho phép chẩn đoán nhiều BN hơn và ở giai đoạn sớm hơn so với t/c ACR 1987

3.1 Mức độ thống nhất của 2 tiêu chuẩn ở thời điểm T3

Biểu đồ 1 Tiến triển của 91 BN thỏa mãn và 76 BN không thỏa mãn ACR/EULAR 2010 (biểu thị bằng %)

Biểu đồ 2 Tiến triển của 68 BN thỏa mãn và 99 BN không thỏa mãn ACR 1987 (biểu thị bằng %)

Tiêu chuẩn ACR 1987

Dương tính thật

43

Dương tính giả

Âm tính giả

11

Âm tính thật

Độ nhạy = 43/54 = 79,6%

Độ đặc hiệu = 88/103 = 85,4%

Giá trị dự báo dương tính = 43/68 = 73,6%

Giá trị dự báo âm tính = 88/99 = 88,9%

Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn ACR 1987

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010

Dương tính thật

67

Dương tính giả

Âm tính giả

13

Âm tính thật

Độ nhạy = 67/80 = 83,7%

Độ đặc hiệu = 63/87 = 72,4%

Giá trị dự báo dương tính = 67/91 = 73,6%

Giá trị dự báo âm tính = 63/76 = 82,9%

Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu của ACR/EULAR 2010

Các tiêu chí so sánh ACR/EULAR 2010 ACR 1987

Giá trị dự báo dương 73,6 63,2

Giá trị dự báo âm tính 82,9 88,9

So sánh khả năng chẩn đoán VKDT của tiêu chuẩn

ACR/EULAR 2010 và ACR 1987

Tác giả n Độ nhạy Độđặc hiệu Dự báo + Dự báo -

Kennish, 2012 126 97 vs 93 55 vs 76 44 vs 61 98 vs 97 Biliavska, 2012 303 85 vs 65 68

Alves C , 2011 513 74 66

van der Linden,

2011

2258 84 vs 61 60 vs 74

Reneses, 2012 201 80 vs 77 58 vs 62

Cornec, 2012 164 57 vs 59 89 vs 75 74 vs 52 80 vs 77 Kaarela, 2012 121 96 vs 86

Varache, 2011 270 51 90 75 75

Đào Hùng Hạnh 167 83,7 vs 79 72,4 vs 85,4 73,6 vs 63,2 82,9 vs88,9

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

• Tuổi: 49,6 ± 3,7; nữ (74,3%), Tgb: 13,8 ± 9,7 tuần

• Số khớp bị viêm: 3,7 ± 1,6; khớp bị đau: 6,8 ± 5,3

• 67,1% BN có ML hoặc CRP cao hơn bình thường

• Anti-CCP (+) > RF (+) (71,8% vs 60,5%, p <0,05)

• 35,3% BN có dấu hiệu bào mòn khớp trên XQ

2 So sánh tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 và ACR 1987

• ACR/EULAR 2010 có độ nhạy (83,7%) và giá trị dự báo dương (73,6%) cao hơn, nhưng có độ đặc hiệu (72,4%)

và giá trị dự báo âm thấp hơn (82,9%) so với tiêu chuẩn ACR 1987 (P<0,001)

KẾT LUẬN

So với ACR 1987, ACR/EULAR 2010 phân loại được nhiều

BN VKDT hơn và ở giai đoạn sớm hơn của bệnh

3 Khuyến nghị: T/c ACR/EULAR 2010 có độ nhạy cao, chẩn

đoán được nhiều BN hơn và ở giai đoạn bệnh sớm hơn

so với tiêu chuẩn ACR 1987, tuy nhiên tiêu chuẩn mới này có độ đặc hiệu thấp nên dễ chẩn đoán nhầm các

bệnh khớp khác thành bệnh VKDT, do vậy cần phải theo dõi bệnh nhân định kỳ sau chẩn đoán lần đầu

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN