Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện bạch mai năm 2016

NGUYỄN VIỆTTHỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TẢI BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội – 2017...

NGUYỄN VIỆT

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TẢI BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

CỦA BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hà Nội – 2017

chân thành tới PGS.TS Lê Thị Hương - Viện trưởng Viện đào tạo Y học

dự phòng và Y tế công cộng, trường Đại học Y Hà Nội và TS Vũ Tiến Dũng

- Trưởng phòng Tổ chức cán bộ, bệnh viện Bạch Mai, những người thầy đãtận tình hướng dẫn em làm nghiên cứu khoa học, luôn tin tưởng, khích lệ,động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập vàhoàn thành luận văn này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Hội đồng đã cho emnhững nhận xét, ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thiện luận văn này

Tôi xin gửi lời trân trọng cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Viện Đào tạo Y học dự phòng

và Y tế công cộng, các thầy cô Bộ môn, Viện, Trường

- Ban Giám đốc, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp,phòng Nghiên cứu khoa học và Công nghệ thông tin và các đơn vị thuộcbệnh viện Bạch Mai: viện Tim mạch, trung tâm Hô hấp, trung tâm Dị ứng vàmiễn dịch lâm sàng, khoa Tiêu hóa, khoa Thần kinh, khoa Nội tiết và đái tháođường, khoa Cơ xương khớp, khoa Truyền nhiễm, khoa Thận tiết niệu

Xin trân trọng cảm ơn những người bệnh đã hợp tác cùng tôi trongquá trình thu thập số liệu nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân tronggia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ và tạo mọiđiều kiện tốt nhất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 6 năm 2017

Người viết

Nguyễn Việt

Kính gửi: - Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Hội đồng chấm luận văn cao học

Em là Nguyễn Việt, học viên cao học khóa 24, trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

- Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Lê Thị Hương và TS Vũ Tiến Dũng

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xáctrung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 6 năm 2017

Người viết

Nguyễn Việt

Phân loại quốc tế về bệnh tật

(International Classification of Diseases)

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1- Tổng quan 3

1.1 Khái niệm về bệnh viện và quá tải bệnh viện 3

1.1.1 Khái niệm về bệnh viện 3

1.1.2 Một số khái niệm sử dụng trong bệnh viện 4

1.1.3 Khái niệm về quá tải bệnh viện 4

1.2 Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện và một số giải pháp đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện tại Việt Nam 6

1.2.1 Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện 6

1.2.2 Một số giải pháp đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện 11 1.3 Những công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện 14

1.3.1 Những công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện 14

1.3.2 Những công trình nghiên cứu trong nước 17

1.4 Giới thiệu về bệnh viện Bạch Mai 20

1.4.1 Chức năng của bệnh viện Bạch Mai 20

1.4.2 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Bạch Mai 25

Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 26

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 27

2.2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 31

2.2.5 Các bước tiến hành 33

Chương 3 - Kết quả nghiên cứu 35

3.1 Thực trạng quá tải một số khoa điều trị nội trú 35

3.1.1 Thực trạng kê thêm giường 35

3.1.2 Công suất sử dụng giường bệnh 36

3.1.3 Chỉ số điều trị nội trú 40

3.1.4 Thực trạng khám chữa bệnh tại các khoa 42

3.2 Thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện 49

3.2.1 Nguồn nhân lực tại một số khoa điều trị nội trú 49

3.2.2 Năng lực cán bộ y tế và đơn vị điều trị 50

3.2.3 Tình trạng vượt tuyến 54

Chương 4 - Bàn luận 58

4.1 Thực trạng quá tải tại một số khoa điều trị nội trú 58

4.1.1 Thực trạng kê thêm giường bệnh 58

4.1.2 Quá tải về giường bệnh 60

4.1.3 Các chỉ số điều trị nội trú 66

4.1.4 Thực trạng khám chữa bệnh và mô hình bệnh tật 67

4.2 Thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện 69

4.2.2 Nguồn nhân lực thiếu 69

4.2.1 Thương hiệu bệnh viện Bạch Mai 70

4.2.3 Tình trạng vượt tuyến 72

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 76

KẾT LUẬN 77

KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến 8Bảng 1.2 Ước tính tỷ lệ giường bệnh trên 10.000 dân 9Bảng 3.1 Thực trạng kê thêm giường ở một số đơn vị thuộc

bệnh viện Bạch Mai năm 2016

35

Bảng 3.2 Tổng số ngày điều trị và công suất sử dụng giường bệnh

thực kê tại một số đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mainăm 2016

36

Bảng 3.3 Số ngày điều trị trung bình tại 9 đơn vị thuộc bệnh viện

Bạch Mai năm 2016

41

Bảng 3.4 Tình hình nhân lực tại một số khoa điều trị nội trú

thuộc bệnh viện Bạch Mai năm 2016

49

Bảng 3.5 Tỉ lệ % lượt điều trị nội trú có/không có giấy giới

thiệu, chuyển viện từ tuyến dưới

54

Bảng 4.1 Bảng đánh giá tiêu chuẩn xếp hạng bệnh viện theo

Thông tư 23/2005/TT-BYT

70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Công suất sử dụng giường bệnh theo các tháng tại

một số đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai năm 2016

38

Biểu đồ 3.3 Tổng lượt điều trị nội trú tại một số đơn vị thuộc

bệnh viện Bạch Mai năm 2016

40

Biểu đồ 3.4 Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Cơ xương khớp

theo ICD-10 năm 2016

42

Biểu đồ 3.5 Thực trạng khám chữa bệnh của trung tâm Hô hấp

theo ICD-10 năm 2016

43

Biểu đồ 3.6 Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Nội tiết và

đái tháo đường theo ICD-10 năm 2016

43

Biểu đồ 3.7 Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Thận tiết niệu

theo ICD-10 năm 2016

Biểu đồ 3.11 Thực trạng khám chữa bệnh của trung tâm Dị ứng và

miễn dịch lâm sàng theo ICD-10 năm 2016

46

Biểu đồ 3.12 Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Truyền nhiễm

theo ICD-10 năm 2016

47

Biểu đồ 3.13 Phân bố bệnh truyền nhiễm và không lây nhiễm tại 9

đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai

48

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ % lượt điều trị nội trú có giấy giới thiệu, chuyển

viện tại 9 đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai năm 2016

55

Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ vượt tuyến có bảo hiểm y tế tại 9 đơn vị thuộc

bệnh viện Bạch Mai năm 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá tải bệnh viện đã và đang là một trong những vấn đề nhức nhối của

hệ thống y tế tại nhiều quốc gia trên thế giới Mặc dù chưa có một định nghĩachính xác, nhưng tình trạng quá tải bệnh viện được xem như là một hiện tượngquá đông người bệnh đến khám hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt quákhả năng đáp ứng về vật chất hay nhân lực của một bệnh viện Tổ chức Y tếThế giới đã khuyến cáo công suất sử dụng giường bệnh không nên vượt quá85% số giường tại một bệnh viện [1] Một số nghiên cứu tại các nước phát triển

đã chỉ ra vấn đề quá tải ở các khoa cấp cứu, các khoa phẫu thuật dẫn đếntình trạng kéo dài danh sách người bệnh chờ đợi được sử dụng các dịch vụ y tế[2] Theo một nghiên cứu tại Châu Âu cho thấy một số nguyên nhân chínhgây quá tải là thiếu giường bệnh, dân số già hóa, dịch vụ chăm sóc sức khỏeban đầu còn hạn chế và dịch vụ y tế ngoài giờ thiếu, nhân lực y tế thiếu,đặc biệt là điều dưỡng [3]

Đối với ngành Y tế tại Việt Nam, giải quyết tình trạng quá tải bệnh viện

là một trong các nhiệm vụ quan trọng, cấp thiết và được Chính phủ quan tâmchỉ đạo Ngày 09 tháng 01 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định

số 92.2013/QĐ - TTg phê duyệt đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2013

-2020, qua đó đề nghị Bộ Y tế và các bộ ngành liên quan từng bước giảm tìnhtrạng quá tải bệnh viện ở hai khu vực khám bệnh và điều trị nội trú, phấn đấukhông để người bệnh phải nằm ghép trong bệnh viện [4] Mới đây, Chính phủcũng đã ban hành Chỉ thị số 08/CT-TTg ngày 11 tháng 03 năm 2016 vềtăng cường các giải pháp giảm tải bệnh viện, mở rộng mạng lưới bệnh viện

vệ tinh [5]

Mặc dù vậy, tình trạng quá tải vẫn đang diễn ra, nhất là ở các bệnh việntuyến trung ương Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế,

Bộ Y tế công bố năm 2011, tỉ lệ sử dụng giường thường xuyên trên 100% vàdao động từ 120% đến 150%, thậm chí tới 200% ở một số bệnh viện tuyến tỉnh

và tuyến trung ương Tình trạng quá đông người bệnh xuất hiện cả ở khu vựcphòng khám lẫn khu vực điều trị nội trú: 2-3 người bệnh nội trú/1 giường, 1bác sĩ phòng khám phải khám 60 - 100 người bệnh/ngày là phổ biến [6]

Báo cáo của Bộ Y tế trong những năm qua cho thấy bệnh viện Bạch Mai

là một trong những bệnh viện ở Việt Nam diễn ra tình trạng quá tải trầm trọngnhất Theo các báo cáo thống kê về công tác chuyên môn trong những nămgần đây tại bệnh viện Bạch Mai, công suất sử dụng giường bệnh đều tăngnhanh theo từng năm và từ năm 2011 vượt trên 170%, đỉnh điểm là năm 2015lên tới hơn 200% Trong khi đó, số lượng điều trị nội trú trong 5 năm gần đâycũng đều vượt trên 100.000 người bệnh/năm [7] Tình trạng quá tải có nguy cơảnh hưởng tới chất lượng khám chữa bệnh, tác động đến hiệu quả hoạt độngcác bệnh viện và dẫn đến không đạt được các mục tiêu công bằng, hiệu quả vàphát triển của hệ thống y tế [8]

Câu hỏi đặt ra là thực trạng quá tải và các yếu tố liên quan đến quá tảibệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai như thế nào? Để trả lời câu hỏi này,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến

quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện Bạch Mai năm 2016” với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả thực trạng quá tải tại một số khoa của bệnh viện Bạch Mai năm

2016

2 Mô tả thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một

số khoa trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm bệnh viện và quá tải bệnh viện

1.1.1 Khái niệm về bệnh viện

Năm 1957, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của

nó là chăm sóc sức khỏe cho toàn dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu sinh - xã hội học”

[9]

Bệnh viện là một hệ thống phức hợp và là một tổ chức động Bệnh viện

là một phức hợp bao gồm rất nhiều yếu tố có liên quan từ khám bệnh,người bệnh vào viện, chẩn đoán, điều trị chăm sóc Bệnh viện là một tổ chứcđộng bao gồm đầu vào là người bệnh, cán bộ y tế, trang thiết bị, thuốc cần có

để chẩn đoán, điều trị Đầu ra là người bệnh khỏi bệnh ra viện hoặc hồi phụcsức khỏe hoặc người bệnh tử vong [10]

Nhìn chung có thể hiểu, bệnh viện là một cơ sở y tế bao gồm giường bệnh,đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức có trình độ chuyên môn kỹ thuật vànăng lực quản lý, có trang thiết bị và cơ sở hạ tầng để phục vụ người bệnh.Bệnh viện là nơi diễn ra các hoạt động nhằm cung ứng các dịch vụ chăm sócsức khỏe, bảo vệ sức khỏe, đáp ứng nhu cầu cung ứng lực lượng lao động cóthể lực tốt cho xã hội, bảo đảm tính công bằng trong lĩnh vực chăm sócsức khỏe cho nhân dân [10]

1.1.2 Một số khái niệm sử dụng trong bệnh viện

 Khái niệm giường bệnh: Giường bệnh được coi là một đơn vị công táccủa bệnh viện, được cung cấp nhân viên, các trang thiết bị chẩn đoán, điều trị,

hộ lý và kinh phí chỉ tiêu để thu nhận điều trị chăm sóc người bệnh ít nhất làtrong 24 giờ

 Khái niệm người bệnh điều trị nội trú: Người bệnh điều trị nội trú làngười bệnh sau khi làm thủ tục nhập viện được vào nằm điều trị tại các khoalâm sàng trong bệnh viện và được hưởng tất cả mọi chế độ chăm sóc, điều trị

đã quy định, không kể người đó được nằm trên các giường bệnh chính thứchay kê tạm

 Khái niệm ngày điều trị: Ngày điều trị nội trú là một ngày trong đóngười bệnh được hưởng mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc mà bệnh việnphải đảm bảo bao gồm: chẩn đoán, điều trị thuốc, chăm sóc, nghỉ ngơi…

Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện - ngày vào viện) + 1

Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vàosáng hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày

Trong trường hợp người bệnh chuyển khoa trong cùng một bệnh viện vàcùng một ngày mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày [11]

1.1.3 Khái niệm về quá tải bệnh viện

Tình trạng quá tải bệnh viện, mặc dù chưa có một định nghĩa chính xác,nhưng quá tải bệnh viện được xem như là một hiện tượng quá đông người bệnhđến khám hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt quá khả năng đáp ứng vềvật chất hay nhân lực của một bệnh viện Ngoài ra, có những tài liệu đề cậptới tình trạng tỉ lệ sử dụng giường cao và ảnh hưởng tới hiệu quả hoạt độngcủa bệnh viện, công tác đảm bảo chất lượng chuyên môn và ảnh hưởng tớichính sức khỏe của nhân viên y tế Các tài liệu này cũng chỉ ra các nguyên nhân

chính thuộc 2 nhóm nguyên nhân ngoài bệnh viện và trong bệnh viện Cácnguyên nhân trong bệnh viện được đề cập đến nhiều hơn cả là vấn đề quản lý

và tổ chức tiếp nhận người bệnh, sử dụng hợp lý nguồn nhân lực và quản lýcác tiêu chuẩn ra viện Các nguyên nhân ngoài bệnh viện được quan tâmnhiều là việc tổ chức mạng lưới và phân tuyến kỹ thuật [12]

Sự quá tải có thể được đo lường bằng công suất sử dụng giường bệnh,

tỉ lệ bác sĩ trên người bệnh (nội, ngoại trú), ngoài ra, số xét nghiệm trênmáy/ngày cũng được sử dụng để xác định tình trạng quá tải trang thiết bị [13].Căn cứ khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới về công suất sử dụnggiường bệnh và giới hạn quá tải đã được xác định bởi đa số các nước trênthế giới, bệnh viện được coi là quá tải khi tỉ lệ sử dụng giường bệnh >85% vàdưới tải khi tỉ lệ sử dụng giường bệnh <65% [1] Các tài liệu nghiên cứu chỉ rarằng chỉ số tỉ lệ sử dụng giường không quá 85% là phù hợp để đảm bảo đượcchất lượng chuyên môn ở các bệnh viện Một số nước đã đưa chỉ tiêu tỉ lệ

sử dụng giường <85% là tiêu chuẩn bắt buộc, không cho phép các bệnh viện

để chỉ số này vượt quá định mức này và có những biện pháp kiểm soátnghiêm ngặt [14]

1.2 Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện và một số giải pháp

đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện tại Việt Nam

1.2.1 Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện

Việc tìm hiểu và phân tích các yếu tố liên quan đến quá tải bệnh việnđược sử dụng khung lý thuyết về nguyên nhân quá tải bệnh viện trong đónguyên nhân được phân thành 2 nhóm chính là nhóm nguyên nhân ngoàibệnh viện và nhóm nguyên nhân trong bệnh viện (hình 1.1)

Hình 1.1 Khung lý thuyết phân tích nguyên nhân quá tải bệnh viện [6]

Một số yếu tố chính gây nên hiện tượng quá tải bệnh viện hiện nay được

đề cập như sau:

1.2.1.1 Nhu cầu và ý thức khám chữa bệnh của người dân

Những năm qua, do kinh tế, xã hội phát triển, giao thông đi lại thuận lợi,đời sống của người dân được nâng cao, người dân nhận thức cao hơn vềnhu cầu chăm sóc sức khỏe, có xu hướng lựa chọn các dịch vụ sống tốt nhất.

Do đó, người bệnh và gia đình họ luôn coi trọng chuyên môn, kỹ thuật vàmong muốn được điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh có trình độ kỹ thuậtcao, hiện tượng vượt tuyến gây nên tình trạng quá tải trầm trọng tại cácbệnh viện tuyến trên Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã tiến hànhnghiên cứu về tình trạng quá tải ở 5 bệnh viện trung ương ở thành phố Hà Nội

và thành phố Hồ Chí Minh bao gồm bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy,bệnh viện Nhi trung ương, bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện Từ Dũ.Kết quả cho thấy một số vấn đề sau: 5 bệnh viện tuyến trung ương đềutiếp nhận điều trị cho một số lượng lớn người bệnh mắc các bệnh thông thường

có thể điều trị tại các tuyến dưới, kể cả tuyến xã [15]

1.2.1.2 Mô hình bệnh tật thay đổi

Thời gian gần đây, tại nước ta, các dịch bệnh như dịch cúm A (H5N1),dịch tiêu chảy cấp, dịch tay chân miệng xuất hiện nhiều, xảy ra liên tục và

có chiều hướng diễn biến phức tạp nhiều chủng loại, những thế kỷ trước dịchbùng phát thường khoanh vùng tại 1 nước hoặc 1 khu vực nhưng ngày naychúng ta có nguy cơ bùng phát bệnh từ các ổ dịch ở các nước rất xa Khi có 1

ổ dịch ở 1 vùng nào đó trên thế giới thì khả năng dịch lan rất nhanh và rộngtới nhiều quốc gia do giao thông thuận lợi và toàn cầu hóa

Cùng với đó, kinh tế phát triển, khoa học công nghệ tiên tiến nên có sựthay đổi lối sống nhanh chóng; ô nhiễm môi trường; chế độ ăn thay đổi,năng lượng dư thừa, ăn nhiều thịt, mỡ, đường ngọt; con người ít vận độnghơn, hoạt động tĩnh tại nhiều và tất cả thay đổi đó là nguyên nhân sự gia tăngcủa các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, tăng huyết áp, rối loạnchuyển hóa, đái tháo đường, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ… với đặc trưng là

các bệnh mạn tính, quá trình điều trị kéo dài cũng là nguyên nhân tăng số lượtkhám và điều trị bệnh của người dân Các khoa nội tim mạch, nội thần kinh,thận tiết niệu… là những khoa thường xuyên quá tải tại các bệnh viện (một sốbệnh viện tuyến trung ương công suất sử dụng giường bệnh tới 150-200%) [16].

1.2.1.3 Đầu tư cho y tế thấp

So với các quốc gia trong khu vực, chi cho y tế ở Việt Nam chỉ đạt 58,3USD/người, thấp hơn so với các nước khác như: Thái Lan (136,5 USD/người),Malaysia (307 USD/người) [17] Việc đầu tư cho y tế thấp khiến cơ sở hạ tầng

y tế không đáp ứng được nhu cầu thực tế, thiếu giường bệnh; thiếu trang thiết bị;thiếu nhân lực có trình độ dẫn đến người bệnh sẽ tập trung ở các cơ sở y tếtuyến trên, có năng lực và điều kiện cơ sở vật chất tốt

Bảng 1.1 Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến bệnh viện

Tuyến bệnh viện

Tổng số bệnhviện 2014

Tổng số giườngbệnh 2014

Số giườngthực kê tăng

so năm 2012

Số lượng % Số lượng %Bệnh viện trực thuộc

(Nguồn: Báo cáo thống kê công tác KCB năm 2014 của Cục Quản lý KCB, Bộ Y tế)[18]

Tổng số bệnh viện công lập và ngoài công lập trong cả nước là 1.358bệnh viện, trong đó bệnh viện tuyến huyện là 629 bệnh viện, chiếm tỉ lệ caonhất đạt 46,3%; bệnh viện tuyến trung ương chiếm 2,7% tổng số bệnh viện.Bệnh viện tư nhân chiếm 12,5% về số bệnh viện nhưng chỉ chiếm 4,1% về sốgiường bệnh Tổng số giường bệnh thực kê trên toàn quốc hiện là 260.058giường bệnh, trong đó giường bệnh tuyến tỉnh chiếm tỉ lệ lớn nhất 49,4%.Tổng số giường bệnh thực kê trên toàn quốc năm 2014 đã tăng 38.913giường bệnh so với năm 2012 tương ứng với tỉ lệ là 17,5% (tăng 38.913giường bệnh, so với năm 2012 là 221.145 giường bệnh) [18].

Bảng 1.2 Ước tính tỉ lệ giường bệnh trên 10.000 dân

GBKH

SốGBTK

Dân sốước tính

Bình quân sốGBKH/

10.000 dân

Bình quân sốGBTK/10.000 dân

2012 199.011 221.145 88.780.000 22,4 24,9

2014 235.214 260.058 92.550.000 25,4 28,1

(Nguồn: Báo cáo thống kê công tác KCB năm 2014 của Cục Quản lý KCB, Bộ Y tế)[18]

Số giường bệnh/vạn dân thực kê tại ba tuyến trung ương, tỉnh, huyện(bao gồm cả bệnh viện tư nhân và y tế ngành) là 28,1 giường, tăng được 3,2giường bệnh/vạn dân so với năm 2012 (24,9 giường bệnh/vạn dân) Tỉ lệgiường bệnh/vạn dân của cả nước tuy có tăng hàng năm nhưng vẫn còn thấp

so với sự gia tăng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân và phân bố khôngđồng đều giữa các vùng miền, chủ yếu tập trung nhiều ở các đô thị, vùngkinh tế lớn Tỉ lệ này đứng ở mức trung bình thấp so với các nước trongkhu vực Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, trung bình số giường bệnhtrên 10.000 dân toàn cầu là 25, khu vực Tây Thái Bình Dương là 33 [18],[19],[20]

1.2.1.4 Năng lực tuyến y tế cơ sở còn hạn chế

Trang thiết bị ở tuyến cơ sở không đầy đủ, chưa đáp ứng được yêu cầuđiều trị do đầu tư về y tế của nhà nước ta chưa đáp ứng đủ nhu cầu khámchữa bệnh của người dân, các bệnh viện tuyến huyện, trang thiết bị còn sơ sài,thiếu thốn nhiều Đội ngũ cán bộ y tế tuyến cơ sở nhiều nơi thiếu về số lượng,yếu về trình độ chuyên môn, có bệnh viện tuyến tỉnh trình độ cao nhất là 1-2bác sĩ chuyên khoa cấp hai, bác sĩ điều trị thiếu nhiều, bác sĩ tuyến dưới được

cử đi đào tạo nâng cao trình độ, khi chuyên môn được nâng lên lại có xu hướngchuyển sang bệnh viện tuyến trên, bệnh viện tư, làm cho y tế cơ sở đã khó khăn

về nhân lực lại càng thêm khó [1] Một yếu tố cũng hết sức quan trọng đó làđầu tư cho phát triển kỹ thuật của các bệnh viện chưa được trú trọng mà mớiquan tâm đến việc thu hút đông người bệnh đến khám chữa bệnh ở bệnh việnmình, kể cả những bệnh thuộc tuyến dưới điều trị, đây có thể coi là mặt tráicủa cơ chế tự chủ (Nghị định 43/NĐ-CP) trong khi ngân sách chưa đủ chobệnh viện hoạt động [21] Sự thiếu về trang thiết bị, cơ sở vật chất nghèo nàncùng với trình độ năng lực chuyên môn của nhân viên y tế tại các tuyến cơ sở

là nguyên nhân làm cho người bệnh thiếu tin tưởng khi đến điều trị và có

xu hướng vượt tuyến đến bệnh viện tuyến cao hơn để điều trị, nó là một yếu tốlàm tăng quá tải ở bệnh viện tuyến trên

1.2.1.5 Xây dựng chưa đầy đủ các quy chế, hướng dẫn chuyên môn, kỹ thuật; tác động không mong muốn của một số chính sách

Việc điều trị vượt tuyến dễ dàng và vẫn được bảo hiểm y tế thanh toánmột phần viện phí làm tăng đáng kể các ca điều trị vượt tuyến không cần thiết.Ngoài ra, cơ chế phân bổ ngân sách theo đầu giường bệnh hạn chế trong việctăng giường bệnh đặc biệt đối với các tỉnh nghèo, khó khăn Trong nhữngnăm gần đây, dưới tác động của cơ chế thị trường, đặc biệt cơ chế tự chủ củacác bệnh viện theo nghị định 43/NĐ-CP, các bệnh viện đều mong muốn có

nhiều người bệnh đến khám chữa bệnh tại bệnh viện của mình, do đó vớinhiều giải pháp nhằm tăng thu hút và giữ người bệnh không đúng tuyến đếnkhám và điều trị tại bệnh viện mình Mặt khác, người dân cũng có thể đếnbất cứ cơ sở y tế nào để khám chữa bệnh nên quy định về phân tuyến kỹ thuậtkhông có giá trị gì trong việc hạn chế quá tải vì chỉ quy định các loại kỹ thuật

mà bệnh viện tuyến đó phải làm được [21]

1.2.2 Một số giải pháp đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện tại Việt Nam

1.2.2.1 Chính sách viện phí và bảo hiểm y tế

Hiện nay, mức viện phí giữa các tuyến bệnh viện không có sự khác biệtnhiều Chính điều này cũng là yếu tố dẫn đến tình trạng vượt tuyến củangười bệnh Cần phải có quy định chặt chẽ về chế độ chuyển tuyến,chuyển viện và mức viện phí cao nếu người bệnh vượt tuyến

Theo Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày 1/7/2009, khi đi khám chữabệnh trái tuyến người bệnh vẫn được bảo hiểm thanh toán Cụ thể, hiện naykhi đi khám chữa trái tuyến, người bệnh sẽ được chi trả ở các mức 30%, 50%

và 70% chi phí tùy theo loại bệnh viện nội trú và ngoại trú Đây là là mộtquy định mở nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ, tuy nhiên lại là mộttrong những nguyên nhân dẫn đến việc người dân vượt tuyến, gây dồn ứ lênbệnh viện tuyến trên

Bộ Y tế phối hợp với các bộ, ngành liên quan đã xây dựng, trìnhChính phủ nhiều văn bản pháp quy, đề án quan trọng, làm cơ sở để triển khaicác hoạt động của ngành và đã được thủ tướng chính phủ ban hành; hoàn thànhLuật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế trình Chính phủ đểtrình Quốc hội xem xét, thông qua vào kỳ họp thứ 7, tháng 6/2014 Cụ thể,người bệnh đi khám trái tuyến sẽ chỉ được bảo hiểm y tế thanh toán tối đa

30% chi phí, thậm chí có thể sẽ không được chi trả Ngoài ra, một điểm mớiđược đưa ra là người bệnh sẽ được bảo hiểm thanh toán 100% chi phí đối vớitrường hợp số tiền mà họ đã cùng chi trả trong năm lớn hơn 12 tháng lương

cơ bản (trừ người khám, chữa vượt tuyến, trái tuyến và sử dụng thuốc ngoàidanh mục) Bộ Y tế cũng đề xuất nâng mức đóng bảo hiểm lên 6% lương

cơ bản thay vì 4,5% như hiện nay [22]

1.2.2.2 Mô hình bệnh viện vệ tinh

Ban hành và triển khai thực hiện đề án bệnh viện vệ tinh là một bướcđột phá của ngành y tế Việt Nam giúp giảm quá tải bệnh viện tuyến trên làphát triển tuyến dưới để người dân được khám, điều trị ngay tại địa phươngmình Theo đó, ngành y tế cùng các địa phương tích cực triển khai Đề ánbệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013-2020 với việc hình thành mô hình bệnh viện

vệ tinh của năm chuyên khoa đang quá tải nhiều nhất là: sản, nhi, ung bướu,tim mạch, chấn thương chỉnh hình Đến hết năm 2015 có tổng số 15 bệnh việntuyến cuối tham gia là bệnh viện hạt nhân và 53 bệnh viện đa khoa, chuyên khoatuyến dưới ở 38 tỉnh, thành phố tham gia là bệnh viện vệ tinh [23]

Bệnh viện Bạch Mai là một trong số những đơn vị triển khai hiệu quảviệc chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới thông qua đề án bệnh viện vệ tinh.Tính đến nay, bệnh viện Bạch Mai đã có 18 bệnh viện thuộc 18 tỉnh/29 tỉnh

và thành phố được phân công chỉ đạo tuyến trong đó 8 bệnh viện đa khoa; 6bệnh viện vệ tinh chuyên ngành tim mạch; 6 bệnh viện vệ tinh chuyên ngànhung bướu (đặc biệt có bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai được thụ hưởng cả 3

vệ tinh là đa khoa, tim mạch và ung bướu) Cùng với việc triển khai Đề ánbệnh viện vệ tinh, bệnh viện Bạch Mai cũng đang triển khai Dự án Norred vớiquy mô tổng thể và là nâng cấp của Đề án vệ tinh cho 74 bệnh viện thuộc 13tỉnh Như vậy với Đề án bệnh viện vệ tinh và Dự án Norred (dự án hỗ trợ y tếcho các các bệnh viện tuyến cơ sở tại các tỉnh phía bắc sông hồng), bệnh viện

Bạch Mai đang xây dựng hệ thống bệnh viện vệ tinh phủ gần khắp các tỉnhthuộc địa bàn được phân công [24].

1.2.2.3 Giảm tải tại chỗ

Tình trạng quá tải khu vực điều trị nội trú đang từng bước được khống chế,ngày 19/1/2015, Bộ Y tế có công văn số 59/KCB-QLCL về việc đăng ký cam kếtkhông để người bệnh nằm ghép, chỉ đạo Giám đốc bệnh viện trực thuộc Bộkhẩn trương xem xét, nghiên cứu thực tế công tác khám bệnh, chữa bệnh đểlên kế hoạch ký cam kết không để tình trạng người bệnh phải nằm ghépgiường bệnh hoặc phải xây dựng kế hoạch, lộ trình cụ thể với các mốc thời gian

cụ thể để bảo đảm ký cam kết (không nằm ghép kể từ khi nhập viện, sau 24h,48h nhập viện) Thực trạng tình trạng nằm ghép của các bệnh viện từ tuyếntrung ương đến tuyến tỉnh đã giảm đi đáng kể

Bộ Y tế đã xây dựng và trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề ángiảm tải cho các bệnh viện giai đoạn 2013 - 2020 với hàng loạt các giải pháp

cụ thể được triển khai Theo đó, Bộ Y tế tập trung đầu tư và cùng cácđịa phương tăng cường đầu tư xây dựng bệnh viện từ tuyến huyện, tỉnh vàtrung ương Các dự án xây mới và mở rộng, cải tạo trong các năm 2012-2015đang được đưa vào sử dụng Tính riêng 15 dự án trọng điểm mới đưa vào

sử dụng như: trung tâm Ung bướu và Tim mạch trẻ em (bệnh viện Bạch Mai);khu điều trị 15 tầng (bệnh viện Nhi Trung ương); bệnh viện Nội tiết; trung tâmUng bướu (bệnh viện Chợ Rẫy); bệnh viện Trung ương Huế; tòa nhà kỹ thuậtcao bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí

đã tăng thêm được 4.765 giường bệnh Ngoài ra tiếp tục khởi công xây mớimột số cơ sở khám, chữa bệnh lớn như cơ sở hai của hai bệnh viện Bạch Mai,Hữu nghị Việt Đức; bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 175; bệnh việnNhi đồng thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhi Hà Nội [4]

Ngoài ra, Bộ Y tế đã thực hiện các biện pháp như: giảm diện tích khuhành chính, tăng diện tích khu khám bệnh và điều trị để kê thêm giường bệnh;

mở rộng loại hình điều trị ngoại trú và triển khai một số mô hình dịch vụ mớitrong khám chữa bệnh; cải cách thủ tục hành chính, tăng ca, tăng giờ làm việc,tăng giờ khám bệnh từ 6 giờ sáng thay vì 7h30 (từ năm 2008) và khám thôngtầm tới 19h00 Khám bệnh cả những ngày nghỉ, thứ bảy, chủ nhật; mở dịch vụ

tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại; ứng dụng công nghệthông tin trong khám chữa bệnh; thiết lập hệ thống tự động hẹn trả kết quảxét nghiệm cụ thể theo từng mốc thời gian trong ngày, đặt camera tại cáckhoa phòng, đường dây nóng [16]

Tuy nhiên, hình thức giảm tải tại chỗ ngoài các biện pháp thực hiện tạibệnh viện tuyến trên; muốn có hiệu quả cần có sự phối hợp đồng bộ, nâng caonăng lực khám chữa bệnh ngay từ tuyến dưới, phát triển mạng lưới bác sĩgia đình, nâng cao tuyên truyền giáo dục sức khỏe và tư vấn lựa chọn,hướng dẫn điều trị phù hợp; để người bệnh được phòng và điều trị bệnh tốt,

có hiệu quả ngay tại địa phương, không cần đến bệnh viện tuyến trên

1.3 Một số công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện

Trong những năm vừa qua, những vấn đề liên quan đến tình trạng quá tảibệnh viện đã thu hút được sự quan tâm nhiều nhà nghiên cứu cũng như nhữngngười hoạt động thực tiễn trong và ngoài nước

1.3.1 Một số công trình nghiên cứu trên thế giới

Với tình trạng quá tải về giường bệnh nội trú, nhiều nghiên cứu cũng đãchỉ ra mối liên quan giữa tỉ lệ sử dụng giường bệnh cao và các nguy cơ vềtăng tỉ lệ các tai biến, sai sót chuyên môn, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhiễm trùng trongbệnh viện [25],[26],[27],[28] Tình trạng tăng tỉ lệ sử dụng giường có thể làmtăng 5,6% nguy cơ tử vong bệnh viện Ngoài ra, nhập viện vào cuối tuần cũnglàm tăng 7,5% nguy cơ tử vong và nhập viện vào mùa cúm làm gia tăng

nguy cơ tử vong bệnh viện nhiều nhất (11,7%) [28] Một nghiên cứu kháccũng chỉ ra mối liên quan giữa tình trạng quá tải bệnh viện với việc tăng tỉ lệtai biến trong phẫu thuật, trong đó đề cập tới tỉ lệ người bệnh/nhân viên y tế [29].Theo Peter A Cameron, tình trạng quá tải có thể gây mất an toàn chongười bệnh từ đó đưa ra hai giải pháp để giảm tải Thứ nhất, giảm nhu cầucủa người dân tới bệnh viện bằng cách cung cấp nhiều hơn những dịch vụ y tếtrong cộng đồng như bệnh viện gia đình hoặc chú trọng đến y học dự phòng.Thứ hai, tăng chất lượng điều trị nội trú bằng việc tăng số lượng giường bệnh,tăng tính kết nối với các dịch vụ y tế khác để giảm thời gian điều trị hoặccân bằng việc điều trị tại khu vực thường và khu vực cấp cứu [30].

Erik B Kulstad đã tiến hành nghiên cứu về mối liên quan giữa việc quá tảitại khu vực cấp cứu với sự gia tăng tần suất mắc lỗi về y tế Trong suốt 3tháng tại địa điểm nghiên cứu được lựa chọn là một bệnh viện công quy môlớn, tác giả đã chỉ ra tổng cộng 283 lỗi về y tế, bao gồm những sai sót trongviệc kê đơn, liều lượng, thời gian và chu kỳ điều trị so với y lệnh [31]

Nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2006, đánh giá thực trạng quá tải bệnh việntại Hoa Kỳ Nhu cầu dịch vụ cấp cứu của người bệnh tăng lên trong khi sốgiường bệnh giảm xuống Từ năm 1994 đến 2004, số lượng người bệnh khámchữa bệnh tăng 18% Tỉ lệ người bệnh khám chữa bệnh tăng 6%, nhưng trong

10 năm này, số giường bệnh cấp cứu giảm 7% Người bệnh không có bảo hiểm

y tế đến khám chữa bệnh nhiều hơn số người bệnh có bảo hiểm y tế Năm 2004,trong tổng số 14 triệu người bệnh đến khám chữa bệnh, có 12,5% người bệnhkhông ở tình trạng cấp cứu (tình trạng cấp cứu: người bệnh cần được khámchữa bệnh trong vòng 2 đến 24 tiếng) và những người bệnh này có thể khámchữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [32]

Tình trạng tỉ lệ sử dụng giường cao quá mức cũng có tác động tới sức khỏecủa các cán bộ y tế Nghiên cứu của Marianna Virtanen cho thấy nếu nhân viênbệnh viện có 6 tháng liên tục làm việc trong tình trạng tỉ lệ sử dụng giườngvượt 10% so với khuyến cáo liên quan đến việc tăng sử dụng thuốc điều trịtrầm cảm ở cán bộ y tế, hay nói cách khác là ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏetinh thần của cán bộ y tế hay làm tăng tỉ lệ rối loạn tâm lý của các cán bộ y tế[33] Ngoài ra, một nghiên cứu ở Australia cũng cung cấp nhiều bằng chứngcho thấy nếu tỉ lệ sử dụng giường vượt quá 85% là rất nguy hiểm không đảmbảo an toàn người bệnh, chất lượng dịch vụ sẽ bị ảnh hưởng và có thể đưa đếnnhững nguy cơ sai lầm hệ thống về trang thiết bị, nhân lực của các bệnh viện[14] Các nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sử dụnggiường bao gồm số giường sẵn có, ngày điều trị trung bình và các nguyên nhânkhác như sự sẵn có của một số cơ sở hạ tầng như phòng mổ, đặc điểm xã hội

và nhân khẩu học của người bệnh cả trực tiếp và gián tiếp (ảnh hưởng trực tiếp:người bệnh lớn tuổi thường có xu hướng muốn nằm lâu hơn trong bệnh viện;những người bệnh nghèo thì thường ốm nặng hơn và cần chăm sóc y tếhơn ) Đặc điểm về vị trí địa lý của một bệnh viện cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ

sử dụng giường và yếu tố quan trọng nhất chính là nhu cầu của người bệnhcao [27]

Các nghiên cứu cũng đưa ra mức chỉ số tỉ lệ sử dụng giường hiệu quả

và đảm bảo được chất lượng chuyên môn ở các bệnh viện với chỉ số công suất

sử dụng giường không được quá 85% là khá phù hợp Một số nước đã đưachỉ tiêu tỉ lệ sử dụng giường <85% là tiêu chuẩn bắt buộc, không cho phépcác bệnh viện để chỉ số này vượt quá mức 85% và có những biện phápkiểm soát nghiêm ngặt [14]

1.3.2 Một số công trình nghiên cứu trong nước

Trong những năm trước thời kỳ đổi mới hầu như không có các vấn đềngười bệnh vượt tuyến, trái tuyến và tình trạng quá tải ở các bệnh việntuyến trên [6] Tuy nhiên, bắt đầu từ những năm 1989, cùng với sự thay đổi

về tình hình kinh tế - xã hội, ngành y tế tốt hơn, giao thông thuận tiện hơn đãtạo điều kiện cho người dân có thể đến bất cứ bệnh viện tuyến nào cũng cóthể nhận được các dịch vụ y tế Điều này đã dần phá vỡ các quy định vềphân tuyến kỹ thuật và số người vượt tuyến, trái tuyến đến các bệnh việntuyến trên đều nhận được các dịch vụ y tế tốt hơn ngày càng tăng dẫn đếntình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên, đặc biệt là các bệnh việntrung ương và các bệnh viện chuyên khoa sâu

Theo phân tích từ số liệu điều tra Y tế quốc gia (2002) cho thấy tỉ lệngười bệnh nội trú vượt tuyến chiếm từ 30 - 50% tùy theo từng vùng [34],[35].Năm 2003, một điều tra nhanh tại các bệnh viện Hà Nội cho thấy các bệnh việnthường có tỉ lệ quá tải 25 - 30% Cứ trung bình 100 người bệnh điều trị thì có

48 người bệnh đến từ các tỉnh lân cận Tuy nhiên, trong số đó chỉ có 18 ngườibệnh đúng tuyến điều trị [36],[37]

Một số nghiên cứu khác về quá tải bệnh viện và tình trạng vượt tuyếncũng đã thực hiện như nghiên cứu “Thực trạng quá tải trong điều trị nội trú tạibệnh viện K năm 2009” của tác giả Bùi Diệu nêu bật được tình trạng quá tảidiễn ra rất trầm trọng tại bệnh viện K, đơn vị đầu ngành của hệ thống bệnh việnchuyên khoa ung thư trên toàn quốc Chủ yếu là tình trạng quá tải vềgiường bệnh và nhân lực chuyên môn Công suất sử dụng giường bệnh củacác khoa điều trị nội trú được nghiên cứu đều trên mức 150% và có khoa tới315% Lượng người bệnh đến điều trị nội trú tại các khoa của bệnh viện ngàycàng tăng, vượt kế hoạch và khả năng của bệnh viện tới 57,3%; 6/16 khoađược nghiên cứu vượt chỉ tiêu hơn 100%, có khoa trên 300% như khoa Nội 2

(344%) Ngày điều trị trung bình khá cao, trung bình 36,6 ngày/1 người bệnh,đặc biệt khoa Xạ tổng hợp là 66,9 ngày [38]

Năm 2010, Nguyễn Thị Xuyên và Lê Quang Cường đã tiến hành

“Nghiên cứu thực trạng và nguyên nhân quá tải ở bệnh viện tuyến trung ương”.Nghiên cứu cho thấy các bệnh viện tuyến trung ương đều hoạt động vượtcông suất thiết kế với công suất sử dụng giường trên 120% Tình trạng quá tảirất nặng nề ở khu vực tiếp đón và khám chữa bệnh ngoại trú Với khu điều trịnội trú thì thường tập trung vào các khoa nội, ngoại và một số chuyên khoa lẻnhư nhi, phụ sản và tình trạng thiếu giường cho người bệnh là rất trầm trọngdẫn tới tình trạng nằm đôi trên một giường bệnh Kết quả nghiên cứu cũngcho thấy rằng hiện tượng quá tải bệnh viện còn là tác động của một sốchính sách hiện hành như chính sách tự chủ bệnh viện, chế độ thanh toánbảo hiểm y tế, giá viện phí và chỉ tiêu giường bệnh thấp Điều đó càng chothấy cùng với việc thực hiện khám chữa bệnh theo phân tuyến điều trị khônghiệu quả, tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến trung ương là hiện tượng của

hệ thống y tế hoạt động chưa hợp lý và cần có những điều chỉnh hợp lý cả vềchính sách hỗ trợ cũng như các cơ chế đảm bảo thực hiện khám chữa bệnhtheo phân tuyến điều trị của bệnh viện các tuyến [39]

Thêm vào đó, “Nghiên cứu thực trạng quá tải, dưới tải của hệ thống

bệnh viện các tuyến và đề xuất các giải pháp khắc phục” của Lê Quang Cường

và Lý Ngọc Kính nêu ra nguyên nhân của tình trạng quá tải bệnh viện mangtính hệ thống, biểu hiện của hệ thống y tế và mạng lưới khám chữa bệnh chưaphù hợp, chưa đáp ứng được với nhu cầu khám chữa bệnh chứ không đơn thuần

là lỗi của các bệnh viện, trong đó có ba nguyên nhân chính Một là nhu cầukhám chữa bệnh và khả năng kinh tế của người dân ngày càng tăng trong khikhả năng cung ứng dịch vụ của các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnhtuyến dưới hạn chế là một trong các nguyên nhân gây nên tình trạng quá tải ở

bệnh viện tuyến trên Hai là công tác khám chữa bệnh tại tuyến chăm sócsức khỏe ban đầu chưa đáp ứng được việc dự phòng, quản lý khám chữa bệnhđối với các bệnh có thể phòng tránh và giảm được tình trạng vượt tuyến Ba làquy định, cơ chế chuyển tuyến không phù hợp cùng với tác động khôngmong muốn của chính sách tự chủ bệnh viện, xã hội hóa y tế, bảo hiểm y tế vàgiá viện phí đã làm tăng tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên Cácbằng chứng khoa học cho thấy tỉ lệ sử dụng giường cao quá quy định,người bệnh quá đông làm giảm chất lượng khám chữa bệnh và không đảm bảo

an toàn cho người bệnh (tăng tỉ lệ nhiễm trùng, tử vong, kê đơn không hợp lý,thiếu tư vấn) Vì vậy tình trạng quá đông người bệnh, quá tải giường bệnhhiện nay ở Việt Nam có nguy cơ ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ khámchữa bệnh, an toàn người bệnh và cần được giải quyết [6]

Nghiên cứu “Thực trạng quá tải ở bệnh viện các tuyến và mối liên quanvới hoạt động khám chữa bệnh của trạm y tế xã tại tỉnh Thái Bình” củaPhạm Quang Hòa cho thấy công suất sử dụng giường bệnh các bệnh viện tỉnhThái Bình luôn ở mức cao, trung bình 190% Tỉ lệ giường bệnh kê thêm vượt

so với giường kế hoạch tới 46% Số ngày điều trị trung bình/giường bệnh/nămrất cao, từ 347 đến 994 ngày Trung bình 1 ngày, 1 bác sĩ khám từ 33 đến gần

200 người bệnh, thời gian khám cho một người bệnh chỉ từ 2,4 đến 14,6 phút.Bình quân 1 cán bộ y tế làm thêm 12 giờ một tuần và không được nghỉ trực.Một số nguyên nhân chính gây quá tải là do thiếu cán bộ y tế, người bệnhvượt tuyến Ngoài ra, luận án cũng nêu được một mối liên quan giữahoạt động khám chữa bệnh của trạm y tế xã với tình trạng quá tải tạibệnh viện tỉnh Thái Bình [40]

1.4 Giới thiệu về bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai được thành lập từ năm 1911 Trải qua trên 100 nămxây dựng và phát triển; hiện nay, Bệnh viện có quy mô 1900 giường, hơn

2500 cán bộ, viên chức, với 55 đơn vị trực thuộc

Bệnh viện Bạch Mai là đơn vị y tế công lập trực thuộc Bộ Y tế, làbệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của Việt Nam Bệnhviện là một trung tâm y học lớn có đầy đủ các chuyên khoa với nhiều chuyênkhoa đầu ngành, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng như khám chữa bệnhtuyến cuối, đào tạo và phát triển kỹ thuật mũi nhọn, chỉ đạo ngành

Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận hàng triệu lượt người bệnh ngoại trú vàhàng trăm nghìn lượt người bệnh nội trú thuộc nhiều chuyên khoa với rất nhiềucác xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật được thực hiện [7]

1.4.1 Chức năng của bệnh viện Bạch Mai

- Công tác khám bệnh, chữa bệnh:

+ Tổ chức cung cấp dịch vụ kiểm tra sức khỏe, khám bệnh, chữa bệnh,cấp cứu, điều trị đa khoa tuyến cuối trong hệ thống mạng lưới y tế Việt Namcho người bệnh trong cả nước, người bệnh nước ngoài, góp phần phục vụcông tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân

+ Khám sức khỏe cho các đối tượng đi công tác, học tập, lao động ở trongnước và nước ngoài; khám sức khỏe cho người nước ngoài và các đối tượngkết hôn với người nước ngoài;

+ Tổ chức triển khai thực hiện các kỹ thuật y học hiện đại;

+ Phục hồi chức năng sau điều trị và phục hồi chức năng tại cộng đồng;

+ Nghiên cứu, áp dụng, mở rộng quy mô, phạm vi các hoạt động dịch vụkhám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định của pháp luật;

+ Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của Bộ Y tế

- Công tác nghiên cứu khoa học:

+ Tổ chức hoạt động khoa học và công nghệ; nghiên cứu, ứng dụng,chuyển giao các kỹ thuật mới, phương pháp mới trong hoạt động khám bệnh,chữa bệnh; tham gia nghiên cứu để giải quyết những vấn đề liên quan đếnsức khỏe của người dân tại địa phương và trong cả nước;

+ Chủ trì và tham gia các công trình nghiên cứu khoa học theo sự phân côngcủa cấp có thẩm quyền

+ Tổ chức các hội nghị, hội thảo khoa học theo quy định của pháp luật

+ Thực hiện các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học với các tổ chức,

cá nhân trong và ngoài nước theo đúng quy định của pháp luật

- Công tác giám định y khoa thực hiện theo Quyết định số 4375/QĐ-BYTngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế tổ chức

và hoạt động của Viện Giám định Y khoa thuộc bệnh viện Bạch Mai

- Đào tạo, bồi dưỡng nhân lực y tế:

+ Là cơ sở thực hành của một số cơ sở đào tạo nhân lực y tế theo quy địnhcủa pháp luật và của Bộ Y tế;

+ Tham gia đào tạo điều dưỡng, kỹ thuật viên, bác sĩ, bác sĩ nội trú, thạc sĩ

y học, tiến sĩ y học, bác sĩ chuyên khoa cấp một, chuyên khoa cấp hai;

+ Tham gia đào tạo sinh viên, thực tập sinh và nghiên cứu sinh nước ngoàiđến học tập và nghiên cứu tại bệnh viện

+ Đào tạo liên tục và đào tạo nâng cao trình độ cho cán bộ, viên chức trongbệnh viện và các cơ sở y tế khác có nhu cầu

+ Hướng dẫn thực hành khám bệnh, chữa bệnh cho người có văn bằngchuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam cónhu cầu theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

- Công tác chỉ đạo tuyến:

+ Tham mưu giúp Bộ Y tế xây dựng hệ thống mạng lưới các cơ sở khámchữa bệnh và phòng bệnh cho các tỉnh, thành phố trong cả nước quy định tạiQuyết định số 4026/QĐ-BYT ngày 20 tháng 10 năm 2010 của Bộ trưởng

Bộ Y tế và các văn bản có liên quan

+ Tham gia hỗ trợ tuyến dưới tổ chức triển khai các chương trình, dự ánphát triển y tế cơ sở;

+ Chuyển giao và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môn cho các tuyến theoquy định của cấp có thẩm quyền và các đơn vị khác có nhu cầu;

+ Theo dõi, giám sát các hoạt động chuyên môn trong khu vực được phân công;+ Thực hiện các nhiệm vụ chỉ đạo tuyến khác khi được phân công

- Hợp tác quốc tế:

+ Chủ động khai thác, thiết lập các mối quan hệ hợp tác, trao đổi kinh nghiệm

và trao đổi chuyên gia về khám, chữa bệnh; nghiên cứu khoa học; đào tạocán bộ với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; xây dựng các dự án đầu tưliên doanh, liên kết với các nước và các tổ chức quốc tế về dịch vụ y tế theoquy định của pháp luật

+ Xây dựng kế hoạch đoàn ra, đoàn vào theo chương trình hợp tác quốc tế củabệnh viện; cử cán bộ, viên chức, học viên đi học tập, nghiên cứu, công tác ởnước ngoài; hợp tác trao đổi và tiếp nhận giảng viên, học viên là ngườinước ngoài đến nghiên cứu, trao đổi kinh nghiệm và học tập tại bệnh viện và

ngược lại theo quy định của pháp luật; quản lý đoàn ra, đoàn vào trong phạm vihoạt động của bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế.

+ Tổ chức các hội nghị, hội thảo, các lớp học quốc tế về các lĩnh vực thuộcphạm vi của bệnh viện quản lý theo quy định của pháp luật

- Phòng, chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa:

+ Phối hợp chặt chẽ với các cơ quan trong và ngoài ngành y tế để thực hiệncông tác truyền thông, giáo dục sức khỏe, phòng chống dịch bệnh, phòngchống tai nạn thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạnsinh hoạt

+ Thực hiện các nhiệm vụ phòng bệnh, phòng chống dịch bệnh, khắc phụchậu quả thiên tai, thảm họa theo chỉ đạo của các cấp có thẩm quyền

- Quản lý chất lượng bệnh viện:

+ Áp dụng, triển khai và xây dựng kế hoạch từng bước thực hiện theo Tiêu chíchất lượng bệnh viện do Bộ Y tế ban hành và các tiêu chuẩn chất lượng khác

có liên quan

+ Tự đánh giá chất lượng, công khai chất lượng hoạt động bệnh viện và chịu

sự kiểm định chất lượng của Bộ Y tế và các cơ quan liên quan khác;

+ Xây dựng và phát triển hệ thống bảo đảm chất lượng của bệnh viện;tăng cường các điều kiện đảm bảo chất lượng và không ngừng nâng caochất lượng dịch vụ do bệnh viện cung cấp

- Quản lý bệnh viện:

+ Phát huy quyền tự chủ và chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật vềquy hoạch, kế hoạch phát triển bệnh viện, tổ chức các hoạt động dịch vụ y tế,khoa học và công nghệ, tài chính, quan hệ quốc tế, tổ chức và nhân sự, cơ sởvật chất và trang thiết bị y tế

+ Tổ chức thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của nhà nước về thu, chingân sách của bệnh viện, từng bước cải tiến hạch toán thu, chi theo quy địnhcủa pháp luật.

+ Huy động, quản lý, sử dụng hiệu quả các nguồn lực của bệnh viện theoquy định của pháp luật; sử dụng nguồn thu từ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mở rộng phạm vi hoạt động của bệnh viện,chi trả lương, phụ cấp, các khoản thu nhập tăng thêm cho cán bộ, viên chứctheo quy định của pháp luật; Xây dựng cơ sở vật chất kỹ thuật, trang thiết bịcủa bệnh viện theo yêu cầu chuẩn hóa, hiện đại hóa

+ Tạo thêm nguồn kinh phí cho bệnh viện từ các dịch vụ y tế: viện phí,bảo hiểm y tế, các dự án đầu tư trong nước và quốc tế [41]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu này được thực hiện tại 9 đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Maibao gồm: viện Tim mạch, trung tâm Hô hấp, trung tâm Dị ứng và miễn dịchlâm sàng, khoa Tiêu hóa, khoa Nội tiết và đái tháo đường, khoa Thận tiết niệu,khoa Cơ xương khớp, khoa Truyền nhiễm, khoa Thần kinh

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Các văn bản pháp quy, tài liệu, báo cáo có liên quan đến nghiên cứu

- Số liệu sẵn có: bao gồm các tài liệu, sổ sách, báo cáo hoạt độngchuyên môn tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016

- Cán bộ quản lý: trưởng hoặc phó trưởng của 9 đơn vị, điều dưỡng trưởngcủa 9 đơn vị thuộc Bệnh viện Bạch Mai nêu trên

- Nhóm người bệnh hoặc người nhà người bệnh điều trị nội trú tại 9 đơn vịthuộc bệnh viện Bạch Mai nêu trên

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 10/2016 đến tháng 06/2017:

+ Tổ chức điều tra thực địa, phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm các nhómđối tượng tại 9 đơn vị điều trị nội trú trực thuộc bệnh viện Bạch Mai từ tháng11/2016 đến tháng 12/2016

+ Thu thập các thông tin từ các báo cáo, sổ sách lưu trữ của bệnh việnBạch Mai trong năm 2016 được thực hiện từ tháng 01/2016 đến tháng02/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng kết hợp định tính, nghiên cứuđịnh lượng [42],[43],[44],[45]

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Chọn các đơn vị nghiên cứu:

- Chọn viện và trung tâm: trong số 11 viện và trung tâm trực thuộcbệnh viện Bạch Mai, chọn ngẫu nhiên ra 3 viện và trung tâm có điều trịnội trú bao gồm:

+ Viện Tim mạch

+ Trung tâm Hô hấp

+ Trung tâm Dị ứng và miễn dịch lâm sàng

- Chọn các khoa lâm sàng: bệnh viện Bạch Mai có 23 khoa lâm sàng,trong đó có 21 khoa có người bệnh điều trị nội trú, chọn ngẫu nhiên 6 khoalâm sàng có người bệnh điều trị nội trú bao gồm:

+ Khoa Tiêu hóa

+ Khoa Nội tiết và đái tháo đường

+ Khoa Thận tiết niệu

+ Khoa Cơ xương khớp

+ Khoa Truyền nhiễm

+ Khoa Thần kinh

 Chọn cán bộ y tế và người bệnh tham gia vào nghiên cứu:

- Nhóm cán bộ quản lý: tiến hành phỏng vấn sâu bằng bộ câu hỏi báncấu trúc các cán bộ y tế tại 9 đơn vị được nghiên cứu Chúng tôi lấy mẫu tạimỗi đơn vị 02 người, một người là đại diện cho lãnh đạo đơn vị, và một người

là điều dưỡng trưởng đơn vị Tổng số có 18 cuộc phỏng vấn sâu

- Nhóm người bệnh: Phỏng vấn sâu 03 người bệnh tại mỗi đơn vị Tổng số

có 27 cuộc phỏng vấn sâu Tổ chức thảo luận nhóm người bệnh 02 cuộc tại 02đơn vị, mỗi cuộc có 08 đến 10 người bệnh tham gia Thảo luận nhóm đượctiến hành tại viện Tim mạch và khoa Cơ xương khớp

2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Thực trạng quá tải tại bệnh viện Bạch Mai

- Chỉ số quá tải bệnh viện: do hiện nay không có một định nghĩa chuẩn mựcnào về quá tải bệnh viện nên trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ sốcông suất sử dụng giường bệnh (tỉ lệ sử dụng giường) là chỉ số cơ bản làm cơ sở

để xác định tình trạng quá tải của các bệnh viện, giới hạn quá tải giường bệnh

đã được xác định và khuyến cáo thực hiện bởi đa số các nước trên thế giới vàWHO: quá tải khi tỉ lệ sử dụng giường > 85% [1]

- Giường bệnh kế hoạch: Là số giường được ghi vào chỉ tiêu kế hoạch củanhà nước phân cho bệnh viện trong một năm (trên cơ sở giường bệnh kế hoạch

để phân bổ định mức về nhân lực, trang thiết bị và kinh phí cần thiết chobệnh viện)

- Giường bệnh thực kê: Là số giường bệnh thực tế mà đơn vị kê để tổ chứcthực hiện công tác khám chữa bệnh đáp ứng nhu cầu của người bệnh

- Ngày điều trị trung bình: Là số ngày trung bình nằm điều trị nội trú củamột người bệnh trong kỳ báo cáo của một đơn vị

Công thức tính:

Số ngày điều trị trung

bình một người bệnh

Tổng số ngày điều trị của một đơn

vị trong một kỳ báo cáo

Tổng số lượt điều trị nội trú củađơn vị đó trong cùng kỳ

=

- Công suất sử dụng giường bệnh: Là tỉ lệ phần trăm sử dụng giường bệnh

so với kế hoạch (hoặc thực kê) được giao của một đơn vị trong kỳ báo cáo củamột đơn vị

Công thức tính [46]:

- Phân loại quốc tế về bệnh tật (International Classification of Diseases,viết tắt: ICD) cung cấp mã hóa các bệnh thành những mã ngắn gọn, làmchuẩn cho công tác nghiên cứu và thực hành y học Không những giúp ích khingười bệnh được chuyển từ nước này sang nước khác (tránh lỗi dịch), ở trongcùng một nước, ICD cũng giúp tránh sự hiểu sai do cách dùng từ khác nhaugiữa nhân viên y tế do đào tạo bởi các trường khác nhau, hoặc được đào tạotrong các thời kỳ khác nhau [47]

- Mô hình bệnh tật: tỉ lệ % các bệnh tật phổ biến tại 9 đơn vị được lựa chọnvào nghiên cứu: Phân theo 2 nhóm bệnh:

+ Bệnh lây nhiễm (bệnh truyền nhiễm): là loại bệnh nhiễm trùng cókhả năng lây truyền từ người này sang người khác một cách trực tiếp hoặcgián tiếp qua môi trường trung gian và có khả năng phát triển thành dịch

+ Bệnh không lây nhiễm (bao gồm cả các bệnh cấp tính và mãn tínhkhông phải bệnh truyền nhiễm): là một trường hợp y tế hay căn bệnh mà theođịnh nghĩa là không lây truyền giữa người với người Bệnh không truyền nhiễm

có thể chỉ đến những bệnh mãn tính diễn tiến chậm và có thời gian kéo dài [48]

Công suất sử dụng

giường bệnh (%)

Tổng số ngày điều trị của một đơn

vị trong một kỳ báo cáo

Tổng số giường bệnh x số ngày

trong cùng kỳ

2.2.3.2 Thực trạng một số yếu tố liên quan đến tình trạng quá tải tại bệnh viện Bạch Mai

- Các chỉ số nhân lực (định mức chuẩn theo Thông tư số BYT-BNV) [49]:

08/2007/TTLT-+ Tỉ lệ cán bộ y tế trên giường bệnh (kế hoạch và thực kê)

+ Tỉ lệ điều dưỡng trên bác sĩ

- Tình trạng vượt tuyến: là những trường hợp người bệnh vượt lên tuyến trên

để điều trị những trường hợp bệnh mà theo phân tuyến kỹ thuật có thể điều trịđược ở tuyến dưới

+ Tỉ lệ lượt điều trị nội trú không có bảo hiểm y tế so với tổng lượtđiều trị nội trú

+ Tỉ lệ vượt tuyến có bảo hiểm y tế

- Tỉ lệ lượt điều trị nội trú bị mắc bệnh được bác sĩ đánh giá là không cầnđến bệnh viện Bạch Mai để điều trị mà có thể điều trị tại cơ sở y tế tuyến dưới

- Thương hiệu bệnh viện:

+ Năng lực chuyên môn của cán bộ y tế bệnh viện:

 Tỉ lệ bác sĩ có học hàm giáo sư hoặc phó giáo sư;

 Tỉ lệ bác sĩ có trình độ tiến sĩ hoặc chuyên khoa cấp hai;

 Tỉ lệ bác sĩ có trình độ thạc sĩ hoặc chuyên khoa cấp một;