Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu...24 Trang 6 ĐẶT VẤN ĐỀLoét dạ dày tá tràng là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới, bệnhchiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng, thường tiến tr
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Giải phẫu học và sinh lý hệ tiêu hóa
Dạ dày là phần rộng nhất của đường tiêu hóa, một tạng rỗng, một đoạn ống tiêu hóa có thể phình ra to nhất so với các bộ phận khác trong hệ tiêu hóa, nối giữa thực quản ở phía trên và tá tràng ở phía dưới, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở cung sườn và vùng thượng vị trái Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 lít đến 2,5 lít hoặc hơn nữa [6], [10].
Dạ dày có hình giống chữ J, có hai mặt trước và sau, phân cách nhau bởi hai bờ cong bé và bờ cong lớn Các phần của dạ dày là phần tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị [11], [13].
Hình ảnh 1.1: Hình ảnh dạ dày bình thường
Tá tràng là phần đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống Góc tá tràng được treo vào thành bụng sau bởi một nếp phúc mạc có chứa các sợi cơ gọi là cơ treo tá tràng hoặc dây chằng treo tá tràng (dây chằng Treitz), tát tràng có hình chữ C, nằm kế bên đầu tụy, dài khoảng 20- 25 cm, nằm trên rốn, lòng ống của nó là rộng nhất của toàn bộ ruột non Tá tràng không có mạc treo và ngược lại với dạ dày phần lớn được phúc mạc bọc ở phần trước Tá tràng là đoạn ống tiêu hóa quan trọng vì là nơi ống mật chủ và ống tụy đổ vào ruột non Tá tràng được chia thành bốn phần: phần trên, phần xuống, phần dưới (phần ngang) và phần lên Cũng như dạ dày, thần kinh chi phối tá tràng thuộc hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm các sợi thần kinh phó giao cảm đi từ nhánh gan của thần kinh phế vị trước và thần kinh mạc treo. Đám rối Meissner và Auerbach tận cùng trong thành tá tràng [13].
1.1.1.3 Sinh lý hệ tiêu hóa
Sinh lý bài tiết của dạ dày tá tràng:
-Bài tiết chất nhầy (mucus) tiết ra một lượng lớn chất nhầy để bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi tổn thương dưới tác dụng của acid và pepsin.
-Tế bào thành bài tiết acid nằm trong tuyến acid, liền kề với các thành phần tế bào khác như tế bào ELC (Enterochromaffine-like), tế bào D có tầm quan trọng trong tiến trình bài tiết dạ dày Đây cũng là tế bào duy nhất bài tiết nội Tế bào thành còn có những thụ thể gắn kết với những chất có khả năng gây ức chế sản xuất acid (somatostain, prostaglandin, EGF: Epidermal Growth Factor).
-Các tế bào D trong các tế bào nội tiết giải phóng samatostatin ức chế sản xuất acid theo cơ chế trực tiếp đối với tế bào thành và gián tiếp bằng sự giảm giải phóng histamine từ tế bào ECL và gastrin từ tế bào D.
-Pepsinogen sau khi được tổng hợp ở tế bào chính và tế bào tiết chế nhầy, phần lớn pepsinogen được tiết vào lòng dạ dày và chuyển thành pepsin hoạt động, chỉ một lượng nhỏ được lưu hành trong máu.
-Yếu tố nội tại được bài tiết cùng vơi acid HCl (acid clohydric) tại tế bào thành và nó giúp cho sự hấp thu B12 ở hỗng tràng, trong trường hợp thiếu yếu tố nội tại như trong viêm dạ dày mạn type B tự miễn sẽ gây ra thiếu máu do thiếu yếu tố nội tại nên không hấp thu được vitamin B12.
- Cơ chế thần kinh: Đám rối thần kinh Meissner có các nhánh thần kinh phế vị đi vào và nối với các tuyến dạ dày và các tế bào nội tiết ở niêm mạc hang vị bài tiết gastrin Khi bị kích thích, các tận cùng hậu hạch dây X giải phóng acetylcholine gắn với thụ thể ở các tế bào tuyến tăng bài tiết dịch vị acid clohydrid và pepsinogen Các tín hiệu kích thích xuất phát từ trong dạ dày do căng lên bởi thức ăn gọi là kích thích tiết cơ học sau khi ăn, hoặc những kích thích hóa học khi thức ăn gọi là kích thích tiết cơ học sau khi ăn, hoặc những kích thích hóa học khi thức ăn vào miệng tiếp xúc với lưỡi và khi vào đến dạ dày, hoặc xuất phát từ hệ thần kinh trung ương: Vùng dưới đồi, hệ viền đồi theo dây X đến dạ dày theo kích thích thị giác, khứu giác và phản xạ Parlov.
-Cơ chế hormone: Các hormone tham gia vào cơ chế điều hòa bài tiết dịch vị bao gồm các hormone giải phóng từ niêm mạc dạ dày tá tràng (gastrin, histamine), từ tủy thượng thận (andrenalin, norandrenalin) và từ vỏ thượng thận (glucocorticoide, mineralo corticoide) [13].
1.1.2 Bệnh học viêm loét dạ dày - tá tràng
1.1.2.1 Định nghĩa loét dạ dày – tá tràng
Bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng (DD -TT) là một trong những chứng bệnh của đau dạ dày Khi dạ dày viêm loét sẽ xuất hiện các lớp niêm mạc dạ dày bị tổn thương do hiệu ứng ăn da của các acid và pepsin bên trong lòng dạ dày Theo mô học thì bệnh viêm loét DD -TT được coi là hiện tượng hoại tử niêm mạc dạ dày với mức độ tổn thương và kích thích vết loét lớn hơn hoặc bằng 0.5cm [13].
Hình ảnh 1.2: Hình ảnh loét dạ dày – tá tràng
1.1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế sinh loét dạ dày – tá tràng a) Nguyên nhân gây loét DD -TT
Bệnh loét DD -TT có nhiều nguyên nhân tác động như: nhiễm HelicobacterPylori, loét do tự miễn, loét do stress, do sử dụng các thuốc kích ứng và kích thích tiết pepsinogen và acid clohydrid dạ dày như thuốc lá, corticoids, theophylline, caffeine,đặc biệt là các thuốc kháng viêm non-steroid, hội chứng Zolinger - Ellison, điều trị hóa chất Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây loét DD - TT nhưng thực tế trên lâm sàng có
3 nguyên nhân chính: nhiễm Helicobacter Pylori, các thuốc kháng viêm non- steroid, căng thẳng kéo dài.
-Loét do HP: là nguyên nhân chủ yếu gây loét DD - TT 90% trường hợp loét dạ dày và 95% trường hợp loét tá tràng có sự hiện diện của HP.
-Các thuốc kháng viêm non-steroid: hiện là một trong những nhóm thuốc dùng hết sức phổ biến Người bệnh sử dụng các thuốc này có thể bị loét cấp tính và thường có nhiều ổ.
-Loét do căng thẳng kéo dài: thường gặp ở ngời bệnh nằm cấp cứu như: bỏng, thở máy, suy gan… Những người bệnh này có tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa dao động từ 10-20% và những biến chứng này làm tăng thêm bệnh chính và làm tăng thêm tỉ lệ tử vong [16]. b) Cơ chế sinh loét DD -TT
Ngày nay người ta cho rằng bệnh loét DD -TT là do mất cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ.
+ Acid clohydric và pepsin dịch vị.
+ Vai trò gây bệnh của HP.
+ Thuốc chống viêm không steroid và steroid.
+ Vai trò của thuốc lá, rượu.
+ Vai trò kháng acid của muối kiềm bicacbonat.
+ Vai trò của chất nhày mucin để bảo vệ niêm mạc.
+ Mạng lưới mao mạch của niêm mạc dạ dày.
+ Sự toàn vẹn và tái tạo của tế bào biểu mô và bề mặt niêm mạc DD - TT
Sự phá vỡ cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố xảy ra khi nhóm yếu tố gây loét tăng cường hoạt động mà không củng cố đúng mức hệ thống bảo vệ, ngược lại hệ thống bảo vệ suy kém nhưng yếu tố tấn công gây loét lại không giảm tương ứng.
- Bên cạnh đó còn có một số yếu tố thúc đẩy loét tiến triển:
+ Căng thẳng về thần kinh, tâm lý, chấn thương về tình cảm, tinh thần.
+ Rối loạn chức năng nội tiết.
+Rối loạn tính chất và nhịp điệu bữa ăn: ăn không đúng giờ, ăn nhiều vị cay chua, dùng các chất kích thích…
+ Những đặc điểm về thể trạng, di truyền trong đó có tăng số lượng tế bào mang tính chất gia đình.
+Ảnh hưởng của môi trường: độ ẩm, nhiệt độ, thay đổi thời tiết.
+ Bệnh lý của một số cơ quan kèm theo: xơ gan, viên gan, u tụy…
1.1.2.3 Dịch tễ học loét dạ dày – tá tràng
- Bệnh loét DD - TT chiếm gần 10% dân số với tỷ lệ mắc bệnh là 3/100.000 người Tỷ lệ loét tá tràng so với dạ dày là 4/1 và khuynh hướng xảy ra ở người trẻ. Loét tá tràng thường gặp theo tỷ lệ giới tính 3 nam/1 nữ Mỗi năm có từ 60.000 đến 80.000 bệnh loét tá tràng mới, trong khi đó loét dạ dày vào khoảng 200.000 – 400.000 người/năm [17].
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu về bệnh loét dạ dày – tá tràng trên thế giới
Loét DD - TT là một bệnh khá phổ biến trên thế giới, có thể chiếm tới 10% dân số Tần số mắc bệnh tiến triển theo thời gian và thay đổi tùy theo nước hoặc là theo khu vực Cuối thế kỉ 19 ở Châu Âu, loét dạ dày tá tràng thường gặp hơn và chủ yếu gặp ở phụ nữ Giữa thế kỉ 20, tần suất loét dạ dày không thay đổi nhưng loét tá tràng có xu hướng tăng hiện nay tỉ lệ loét dạ dày/loét tá tràng là 2/1 và đa số gặp ở nam giới [17], [20].
Viêm loét dạ dày tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori là một trong những bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất ở người và khoảng phần nửa dân số thế giới mang loại vi khuẩn này trong người Ở các nước phát triển nới có vệ sinh phòng bệnh tốt có khoảng 20% người dưới 40 tuổi và 50% người trên 60 tuổi bị nhiễm HP và cũng thường gặp ở thiếu niên và rất hiếm phát hiện ở trẻ em ở các nước đang phát triển thì phần lớn người lớn 50-60% bị nhiễm HP và ước lượng có khoảng 10% trẻ em từ 2-8 tuổi bị nhiễm HP, tỷ lệ này gia tăng theo tuổi, trên 60 tuổi là 60% [13].
Theo nghiên cứu của Seo tại Hàn Quốc (2016) nghiên cứu trên 925 bệnh nhân cho kết quả xác suất tích lũy 5 năm của tái phát loét dạ dày tá tràng là 36,4% ở nhóm âm tính với Helicobacter pylori (H.P) và 43,8% ở nhóm không được điều trị triệt để với HP Tỉ lệ nam giới mắc bệnh chiếm 60% Trong nhóm âm tính với HP có 24,8% bệnh nhân trải qua
1 lần tái phát và 2,5% bệnh nhân trải qua hơn 2 lần tái phát Nghiên cứu chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát bệnh là người cao tuổi, nam giới, hút thuốc, uống rượu, ma tuý và người mắc bệnh mạn tính đi kèm (tim mạch, mạch máu não, thận, gan, phổi); các loại thuốc được coi là yếu tố nguy cơ là Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu, steroid, NSAIDs [20].
Theo nghiên cứu của Musyoka K (2013) cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh viêm loét
DD - TT có trình độ học vấn tốt nghiệp đại học là 57,5%, tốt nghiệp trung học là 30%, tỉ lệ nam giới chiếm 62,5%, và thời gian điều trị kéo dài 7-14 ngày Nghiên cứu này cũng chỉ ra các yếu tố gây loét là vai trò của vi khuẩn HP, hút thuốc lá, uống rượu và sử dụng thuốc giảm đau NSAIDs Bên cạnh đó nghiên cứu cũng chỉ ra yếu tố giúp nhanh lành vết loét và phòng tái phát loét là có chế độ ăn uống hợp lý, không sử dụng các chất kích thích, tập thể dục Nghiên cứu đề nghị xây dựng chương trình giáo dục sức khỏe cho người bệnh loét DD
- TT trong bệnh viện để tạo ra và nâng cao nhận thức về các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng và các biện pháp phòng ngừa tái phát bệnh [21]
Nghiên cứu của Rafi Abul Hasnath Siddique (2014) tại Bangladesh cho thấy kiến thức về phòng loét dạ dày tá tràng cho rằng: hầu hết do thói quen ăn uống của người trả lời (46,4%) là thức ăn cay và có tới 87,2% người bệnh có sử dụng NSAID, đa số người bệnh (92,9%) có cảm giác nóng rát ở vùng thượng vị và chỉ có 6,1% không xuất hiện [25]
Nghiên cứu của M.G.Lee trên 51 bệnh nhân mắc bệnh loét dạ dày tá tràng về nhận thức của họ về chứng rối loạn và việc tuân thủ dùng thuốc, có 30 phụ nữ và 21 nam giới với độ tuổi trung bình là 45 tuổi, 35% có trình độ trung học cơ sở; 22% được đào tạo đại học và 10% không được đào tạo chính quy 63% bệnh nhân biết vị trí vết loét nhưng 37% không biết về chẩn đoán 29% nhận được hầu hết thông tin từ dược sĩ của họ 20% bệnh nhân hút thuốc lá; 31% uống rượu và 14% dùng thuốc giảm đau không steroid 76% nghĩ rằng thói quen ăn uống kém là nguyên nhân góp phần gây ra vết loét của họ; 39% cho rằng căng thẳng là nguyên nhân và 16% liên quan đến di truyền 76% bệnh nhân dùng thuốc hàng ngày và 24% chỉ dùng thuốc khi có triệu chứng nhận thức của bệnh nhân Jamaica về bệnh loét của họ là không đầy đủ cần có thêm sự giáo dục bác sĩ cho bệnh nhân của họ cũng như nâng cao sức khỏe cộng đồng về bệnh loét dạ dày [26].
Nghiên cứu của Ying Xin Wang trên 1042 người tham gia cho thấy: điểm kiến thức trung bình là 11 (ql=4, qu , phạm vi 0-29) Khoảng 68,9% người tham gia cho biết họ đã nghe nói về hp, nhưng 67,5% chưa bao giờ kiểm tra hp lý do phổ biến nhất để không tiến hành sàng lọc là 'không có triệu chứng' (55,7%) và 'thiếu kiến thức về lợi ích của xét nghiệm' (21,1%) các yếu tố độc lập liên quan đến kiến thức bao gồm tuổi tác, trình độ học vấn, nghề nghiệp, nhiễm hp, tần suất uống nước chưa đun sôi (p