Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng tại trung tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn bệnh viện việt đức năm 2023

Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuậtung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức...36KẾT LUẬN...38 Trang 2 2.Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất l

iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN .ii MỤC LỤC iii DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1 Cơ sở lý luận 3 1.1.1 Giải phẫu đại tràng 3 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu trực tràng .3 1.1.3 Triệu chứng ung thư đại tràng 5 1.2 Cơ sở thực tiễn .11 1.2.1 Điều trị ung thư đại tràng 7 1.2.2 Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại tràng .9 1.2.3 Một số nghiên cứu liên quan 11 CHƯƠNG 2 MÔ TẢ CÁC VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 19 2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng .21 CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN 32 3.1 Các đặc trưng mẫu nghiên cứu 32 3.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng .33 3.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức .36 KẾT LUẬN .38 1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh .38 iv 2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng 39 KHUYẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined 1 Đối với công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡngError! Bookmark not defined 2 Đối với người bệnh và người nhà Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 PHỤ LỤC 44 v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh đại thể đại tràng 3 Hình 1.2 Hình ảnh đại thể nội soi ung thư đại tràng .6 Hình 1.3 Các vị trí thường gặp khối u ở đại tràng 7 Hình 1.4 Phẫu thuật cắt - khâu nối đại tràng bằng dụng cụ (GIA) .8 Hình 1.5 Xạ trị người bệnh ung thư đại tràng 8 vi DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1 Các biến nhân khẩu học Error! Bookmark not defined Bảng 1.2 Các biến nhận xét thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng 20 Biểu đồ 2.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 21 Biểu đồ 2.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 22 Biểu đồ 2.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 22 Biểu đồ 2.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 23 Biểu đồ 2.5 Tình trạng có bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 2.1 Thống kê số người bệnh có bệnh phối hợp 24 Biểu đồ 2.6 Nhận xét về việc điều dưỡng thực hiện y lệnh 24 Biểu đồ 2.7 Nhận xét về việc điều dưỡng theo dõi sát người bệnh 25 Biểu đồ 2.8 Nhận xét về việc điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu và sonde 25 Biểu đồ 2.9 Nhận xét về việc điều dưỡng giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn 26 Biểu đồ 2.10 Nhận xét về tình trạng vết mổ 26 Biểu đồ 2.11 Nhận xét về việc điều dưỡng đề phòng biến chứng sau phẫu thuật 27 Biểu đồ 2.12 Nhận xét về việc điều dưỡng hỗ trợ vận động sau phẫu thuật 27 Biểu đồ 2.13 Nhận xét về việc điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh 28 Biểu đồ 2.14 Nhận xét về việc điều dưỡng tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe cho người bệnh 29 Biểu đồ 2.15 Nhận định chung về kết quả chăm sóc 29 Bảng 2.2 Các vấn đề cần chăm sóc của người bệnh 29 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến tại các nước, chiếm vị trí thứ hai trong ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày Tuy nhiên bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, ung thư đã có di căn hoặc biến chứng, do đó kết quả điều trị bị hạn chế, điều trị chủ yếu là phẫu thuật [1] Ung thư đại trực tràng ảnh hưởng đến khoảng 135.439 người bệnh mới ước tính ở Hoa Kỳ mỗi năm Trong số những trường hợp này, 39.910 (30%) là do ung thư trực tràng mỗi năm Xác định tỷ lệ tử vong do ung thư trực tràng là khó khăn do số lượng lớn các trường hợp tử vong do ung thư trực tràng bị phân loại nhầm thành ung thư ruột kết Trong số tất cả các vị trí ung thư, ung thư đại trực tràng kết hợp là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai ở Hoa Kỳ, với ước tính 50.260 ca tử vong mỗi năm [2] Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng khác nhau trên toàn thế giới, với tỷ lệ cao hơn ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển Tình trạng kinh tế xã hội thấp làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng; sự liên kết này mạnh nhất ở trực tràng và yếu nhất ở đại tràng phải Người ta tin rằng điều này là do hành vi rủi ro kém và khả năng tiếp cận chăm sóc y tế Từ năm 1975 đến 2014, tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng ở Hoa Kỳ đã giảm 51% nhờ phát hiện sớm và cải thiện các phương thức điều trị Viện Ung thư Quốc gia ước tính rằng 65% người bệnh được điều trị CRC sẽ sống được 5 năm [2] Có nhiều phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng trong đó phẫu thuật cắt đại tràng được áp dụng phổ biến nhất Cắt đại tràng là phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ đại tràng hay còn gọi là ruột già tùy vào vị trí và bản chất của tổn thương [2] Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật giúp người bệnh nhanh hồi phục, phát hiện sớm và hạn chế các biến chứng có thể xảy ra Tuy nhiên, mỗi người bệnh sẽ có những đặc điểm chung và riêng không ai giống ai Do đó việc chăm sóc, hồi phục người bệnh sau phẫu thuật cũng cần phải cá thể hóa cho từng người [3] Xuất phát từ các nguyên nhân trên, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng tại 2 trung tâm phẫu thuật đại trực tràng - tầng sinh môn - bệnh viện Việt Đức năm 2023” với 2 mục tiêu: 1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng của điều dưỡng tại Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng - tầng sinh môn - bệnh viện Việt Đức năm 2023 2 Đề xuất 1 số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng - tầng sinh môn, bệnh viện Việt Đức 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Giải phẫu đại tràng [7], [8], [9], [10] Hình thể: Toàn bộ đại tràng dài khoảng 1,5 m, chia làm hai phần trái – phải Hình 1.1 Hình ảnh đại thể đại tràng Đặc điểm: Có các dải cơ dọc: Đại tràng lên và đại tràng ngang có 3 dải Đại tràng xuống có 2 dải Đại tràng Sigma các dải cơ phân tán Trực tràng không có dải cơ dọc Giữa các dải cơ dọc có các bướu phình Có các bờm mỡ bám Màu xám Kích thước lớn hơn ruột non Cấu tạo: Từ ngoài vào trong gồm: Lớp thanh mạc; Lớp cơ: các thớ dọc ở ngoài tụm lại thành các dải cơ dọc, thớ vòng ở trong; Lớp dưới niêm mạc; Lớp niêm mạc 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu trực tràng a Hình thể Dài 12 – 15cm, dung tích 250ml, là phần cuối của ống tiêu hóa, đi từ đốt sống cùn.g III đến hậu môn.Trực tràng không có bướu, không có dải cơ dọc, chia làm hai đoạn: Đoạn trên: phình to gọi là là bóng trực tràng; Đoạn dưới: hẹp, gọi là ống hậu môn Nhìn đằng trước trực tràng đứng thẳng ở giữa Nhìn ngang trực tràng cong, lõm ra trước, dựa vào xương cùng cụt.Khi tới đỉnh xương cụt thì bẻ gấp 900 rồi 4 lại cong lõm ra sau Chỗ bẻ gấp ngang với chỗ bám của cơ nâng hậu môn là chỗ phân chia giữa hai đoạn: đoạn bóng và đoạn ống của trực tràng b Cấu tạo Từ ngoài vào trong đại tràng có 4 lớp: Lớp thanh mặc ở ngoài cùng; Lớp cơ có: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ở trong; Lớp dưới niêm mạc; Lớp niêm mạc c Chức năng sinh lý đại tràng [9]: Đại tràng gồm có manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng Quá trình tiêu hóa ở đại tràng không quan trọng, bởi vì khi xuống đến đại tràng, chỉ còn lại những chất cặn bã của thức ăn, được đại tràng tích trữ tạo thành phân và tống ra ngoài Hoạt động cơ học của đại tràng: Các hình thức hoạt động cơ học của đại tràng tương tự tiểu tràng với mục đích làm niêm mạc ruột tăng tiếp xúc với các chất chứa để hấp thu thêm một ít nước và điện giải, đồng thời có tác dụng đẩy phân xuống trực tràng gây nên động tác đại tiện để tống phân ra ngoài Hoạt động bài tiết: Đại tràng chủ yếu bài tiết một chất nhầy kiềm tính có tác dụng làm trơn để phân dễ di chuyển Khi viêm đại tràng, chất nhầy tăng tiết làm phân nhầy mũi Vi khuẩn ở ruột già: Trong tiểu tràng có rất ít vi khuẩn, nhưng trong đại tràng hệ vi khuẩn rất phong phú Chúng có nhiều loại như: Escherichia coli; Enterobacter aerogenes; Bacteroides fragilis Các vi khuẩn này sử dụng một số chất trong ruột như: vitamin C, cholin, vitamin B12 làm chất dinh dưỡng Ngược lại, chúng có thể tổng hợp nên một số chất khác như: vitamin K, acid folic, các vitamin nhóm B Ngoài ra các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một số chất khác như: NH3, histamin, tyramin từ các acid amin còn sót lại Hấp thu ở đại tràng: Hấp thu ở đại tràng không quan trọng, bởi khi xuống đến đại tràng, các chất cần thiết cho cơ thể đã được hấp thu gần hết ở tiểu tràng, trongđại tràng hầu như chỉ còn lại cặn bã của thức ăn Hấp thu Na+ và Cl-: Theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu của đại tràng Hấp thu nước: Mỗi ngày đại tràng thu nhận khoảng 1 lít nước từ tiểu tràng, số nước này đại tràng hấp thu gần hết, chỉ còn khoảng 100 - 150 ml ra ngoài 5 theo phân Nước được hấp thu theo Na+ để bảo đảm cân bằng áp suất thẩm thấu Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón Hấp thu các amin Đại tràng có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các acid amin Hấp thu các chất này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu Hấp thu NH3: NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra sẽ được hấp thu một phần vào máu Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3 tăng lên Điều này bất lợi cho những người bệnh suy gan có nguy cơ bị hôn mê gan do NH3 máu cao Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những người bệnh này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột Hấp thu thuốc: Đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như: an thần, hạ nhiệt, giảm đau, gluco,corticoid Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này để điều trị cho người bệnh, đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn 1.1.3 Triệu chứng ung thư đại tràng [7], [8] a Triệu chứng cơ năng Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiên khi bệnh đã có tiến triển Các triệu chứng cũng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí khối u Đau bụng: là triệu chứng thường gặp Đối với ung thư đại tràng phải lúc đầu đau thường nhẹ, mơ hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải, sau đó tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn nôn Cơn đau giảm dần hoặc hết khi người bệnh có trung tiện (hội chứng Koenig) Đối với ung thư đại tràng trái thường biểu hiện bằng những cơn đau đại tràng thực sự, khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một vị trí, cơn đau cũng mất nhanh sau khi người bệnh đi ngoài lỏng hoặc trung tiện Rối loạn tiêu hoá: gặp phân lỏng đối với ung thư đại tràng phải và táo bón với ung thư đại tràng trái hoặc đi ngoài lỏng xen kẽ với những đợt táo bón Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người bệnh > 40 tuổi 6 Đi ngoài ra máu: thường là đi ngoài máu vi thể Đôi khi là đi ngoài ra máu thực sự Đi ngoài phân đen thối với ung thư đại tràng phải, đi ngoài máu tươi lẫn nhầy đối với ung thư đại tràng Sigma b Triệu chứng toàn thân Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy sút, mệt mỏi, thiếu máu mãn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân c Triệu chứng thực thể Khám bụng có thể sờ thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của khung đại tràng thường gặp khối u ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ thấy u ở đại tràng trái Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới rõ, ở bờ ngoài và bờ dưới, bờ không đều, ít đau, di động hoặc ít di động Bụng có thể chướng nhẹ, manh tràng có thể dãn hơi Thăm trực tràng: có thể sờ thấy khối u của đại tràng sigma bị tụt xuống túi cùng Douglas d Triệu chứng cận lâm sàng Chụp khung đại tràng có Baryt: ung thư đại tràng có hình ảnh X quang điển hình sau: Hình ảnh chít hẹp; Hình khuyết; Hình cắt cụt Soi đại tràng với ống soi mềm và sinh thiết: phát hiện được ung thư đại tràng ở giai đoạn sớm, sinh thiết có thể chẩn đoán xác định về mặt giải phẫu bệnh Hình 1.2 Hình ảnh đại thể nội soi ung thư đại tràng