Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuậtung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức...36KẾT LUẬN...38 Trang 2 2.Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất l
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Hình thể: Toàn bộ đại tràng dài khoảng 1,5 m, chia làm hai phần trái – phải.
Hình 1.1 Hình ảnh đại thể đại tràng Đặc điểm: Có các dải cơ dọc: Đại tràng lên và đại tràng ngang có 3 dải. Đại tràng xuống có 2 dải Đại tràng Sigma các dải cơ phân tán Trực tràng không có dải cơ dọc Giữa các dải cơ dọc có các bướu phình Có các bờm mỡ bám Màu xám Kích thước lớn hơn ruột non.
Cấu tạo: Từ ngoài vào trong gồm: Lớp thanh mạc; Lớp cơ: các thớ dọc ở ngoài tụm lại thành các dải cơ dọc, thớ vòng ở trong; Lớp dưới niêm mạc; Lớp niêm mạc.
1.1.2 Đặc điểm giải phẫu trực tràng a Hình thể
Dài 12 – 15cm, dung tích 250ml, là phần cuối của ống tiêu hóa, đi từ đốt sống cùn.g III đến hậu môn.Trực tràng không có bướu, không có dải cơ dọc, chia làm hai đoạn: Đoạn trên: phình to gọi là là bóng trực tràng; Đoạn dưới: hẹp, gọi là ống hậu môn.
Nhìn đằng trước trực tràng đứng thẳng ở giữa Nhìn ngang trực tràng cong,lõm ra trước, dựa vào xương cùng cụt.Khi tới đỉnh xương cụt thì bẻ gấp 900 rồi lại cong lõm ra sau Chỗ bẻ gấp ngang với chỗ bám của cơ nâng hậu môn là chỗ phân chia giữa hai đoạn: đoạn bóng và đoạn ống của trực tràng b Cấu tạo
Từ ngoài vào trong đại tràng có 4 lớp: Lớp thanh mặc ở ngoài cùng; Lớp cơ có: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ở trong; Lớp dưới niêm mạc; Lớp niêm mạc. c Chức năng sinh lý đại tràng [9]: Đại tràng gồm có manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng Quá trình tiêu hóa ở đại tràng không quan trọng, bởi vì khi xuống đến đại tràng, chỉ còn lại những chất cặn bã của thức ăn, được đại tràng tích trữ tạo thành phân và tống ra ngoài.
Hoạt động cơ học của đại tràng: Các hình thức hoạt động cơ học của đại tràng tương tự tiểu tràng với mục đích làm niêm mạc ruột tăng tiếp xúc với các chất chứa để hấp thu thêm một ít nước và điện giải, đồng thời có tác dụng đẩy phân xuống trực tràng gây nên động tác đại tiện để tống phân ra ngoài.
Hoạt động bài tiết: Đại tràng chủ yếu bài tiết một chất nhầy kiềm tính có tác dụng làm trơn để phân dễ di chuyển Khi viêm đại tràng, chất nhầy tăng tiết làm phân nhầy mũi.
Vi khuẩn ở ruột già: Trong tiểu tràng có rất ít vi khuẩn, nhưng trong đại tràng hệ vi khuẩn rất phong phú Chúng có nhiều loại như: Escherichia coli; Enterobacter aerogenes; Bacteroides fragilis Các vi khuẩn này sử dụng một số chất trong ruột như: vitamin C, cholin, vitamin B12 làm chất dinh dưỡng. Ngược lại, chúng có thể tổng hợp nên một số chất khác như: vitamin K, acid folic, các vitamin nhóm B Ngoài ra các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một số chất khác như: NH3, histamin, tyramin từ các acid amin còn sót lại.
Hấp thu ở đại tràng: Hấp thu ở đại tràng không quan trọng, bởi khi xuống đến đại tràng, các chất cần thiết cho cơ thể đã được hấp thu gần hết ở tiểu tràng, trongđại tràng hầu như chỉ còn lại cặn bã của thức ăn.
Hấp thu Na + và Cl - : Theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu của đại tràng Hấp thu nước: Mỗi ngày đại tràng thu nhận khoảng 1 lít nước từ tiểu tràng, số nước này đại tràng hấp thu gần hết, chỉ còn khoảng 100 - 150 ml ra ngoài theo phân Nước được hấp thu theo Na + để bảo đảm cân bằng áp suất thẩm thấu Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón Hấp thu các amin Đại tràng có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các acid amin Hấp thu các chất này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu
Hấp thu NH 3 : NH 3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra sẽ được hấp thu một phần vào máu Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH 3 tăng lên. Điều này bất lợi cho những người bệnh suy gan có nguy cơ bị hôn mê gan do
NH 3 máu cao Vì vậy, để giảm hấp thu NH 3 của đại tràng, những người bệnh này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột. Hấp thu thuốc: Đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như: an thần, hạ nhiệt, giảm đau, gluco,corticoid Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này để điều trị cho người bệnh, đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn.
1.1.3 Triệu chứng ung thư đại tràng [7],
Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiên khi bệnh đã có tiến triển Các triệu chứng cũng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí khối u. Đau bụng: là triệu chứng thường gặp Đối với ung thư đại tràng phải lúc đầu đau thường nhẹ, mơ hồ ở vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải, sau đó tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn nôn Cơn đau giảm dần hoặc hết khi người bệnh có trung tiện (hội chứng Koenig) Đối với ung thư đại tràng trái thường biểu hiện bằng những cơn đau đại tràng thực sự, khởi phát đột ngột, luôn luôn ở một vị trí, cơn đau cũng mất nhanh sau khi người bệnh đi ngoài lỏng hoặc trung tiện.
Rối loạn tiêu hoá: gặp phân lỏng đối với ung thư đại tràng phải và táo bón với ung thư đại tràng trái hoặc đi ngoài lỏng xen kẽ với những đợt táo bón.Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người bệnh > 40 tuổi. Đi ngoài ra máu: thường là đi ngoài máu vi thể Đôi khi là đi ngoài ra máu thực sự Đi ngoài phân đen thối với ung thư đại tràng phải, đi ngoài máu tươi lẫn nhầy đối với ung thư đại tràng Sigma. b Triệu chứng toàn thân
Ung thư đại tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy sút, mệt mỏi, thiếu máu mãn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân. c Triệu chứng thực thể
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Một số nghiên cứu trên thế giới Đã có nhiều nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh ung thư đại trực tràng được thực hiện trên thế giới Một nghiên cứu được tiến hành bởi
Jonas và đồng nghiệp năm 2022 cho thấy 12 tháng sau phẫu thuật ung thư trực tràng, 198 trong số 977 (20,3%) người bệnh mới được phân loại vào cấp độ chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật mở so với 54 trong số 393 (13,7%) người bệnh sau khi áp dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu Chỉ số mắc bệnh tăng lên (OR = 1,16, 95%CI = 1,10–1,22, p z< 0,001), vị trí đặt hậu môn nhân tạo (OR = 2,21, 95%CI
= 1,47–3,34, p z< 0,001 ) và hóa trị bổ trợ (OR = 0,62, 95%CI = 0,44–0,87, p z= 0,006) là các yếu tố nguy cơ liên quan khi được chỉ định vào cấp độ chăm sóc điều dưỡng Vào thời điểm 36 tháng sau phẫu thuật, 142 trong số 602 (23,6%) người bệnh mới được phân loại vào cấp độ chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật mở so với 34 trong số 251 (13,5%) người bệnh sau khi áp dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu Các yếu tố nguy cơ liên quan đối với người bệnh được chỉ định vào cấp độ chăm sóc điều dưỡng lúc 36 tháng tuổi là độ tuổi tăng (OR = 1,08, 95%CI
= 1,05–1,15, p z< 0,001), p z= 0,002), chỉ số mắc bệnh tăng (OR = 1,15, 95) %CI
= 1,07–1,23, p z< 0,001), vị trí đặt hậu môn nhân tạo (2,83, 95%CI = 1,63 – 4,92, p z< 0,001) v à xuất hiện di căn xa (1,86, 95%CI = 1,15–3,01, p z< 0,001 ).
Theo các tác giả Fretland (2018), Ratti (2018), Martínez-Cecilia (2017) và Hida (2018), việc ưu tiên phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với bệnh ung thư đại trực tràng ở người bệnh cao tuổi có thể góp phần duy trì khả năng tự chủ về thể chất Trong khi những lợi ích ngắn hạn của phẫu thuật đại trực tràng được hỗ trợ bằng nội soi và các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, ví dụ như vận động sớm, giảm đau sau phẫu thuật hoặc phục hồi chức năng ruột sớm Theo các tác giả Vlug
(2011) và Van der Pas (2013 ), ưu điểm của phương pháp xâm lấn tối thiểu vượt quá hiệu quả về tỷ lệ mắc bệnh ngắn hạn ở người bệnh cao tuổi và có thể có những ảnh hưởng lâu dài liên quan đến chăm sóc sức khỏe mà cho đến nay vẫn chưa được xác định Suy nhược là tình trạng suy giảm chức năng sinh lý do nhiều yếu tố với tỷ lệ phổ biến là 25–50% đối với người bệnh trên 80 tuổi và có liên quan đến tính dễ bị tổn thương cao trước những thay đổi tình trạng sức khỏe nghiêm trọng đột ngột. Đặc biệt ở những người bệnh có thể chất kém, mức độ chấn thương vết mổ ở bụng có thể là yếu tố quyết định ảnh hưởng đến tình trạng khuyết tật lâu dài Đau nặng sau phẫu thuật, chức năng ruột phục hồi chậm, rối loạn lành vết thương, bất động và thời gian nằm viện kéo dài có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh nặng hơn và tình trạng chung suy yếu, điều này có thể làm tăng nguy cơ người bệnh sắp tự phục vụ được Những tác động tiềm ẩn này của phẫu thuật ung thư mở cần được tính đến khi lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật tối ưu. Mất khả năng tự chủ sau phẫu thuật nên được coi là kết quả có liên quan cao sau phẫu thuật ở người bệnh cao tuổi, đặc biệt là về tác động tiềm tàng của nó đối với chất lượng cuộc sống Những ảnh hưởng của sự xâm lấn đối với nhu cầu chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật cần được giải thích rõ ràng cho người bệnh và được đưa vào tư vấn trước phẫu thuật cũng như lựa chọn quy trình phẫu thuật.
Bên cạnh tính xâm lấn của phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi như tuổi tác, tỷ lệ mắc bệnh hoặc giới tính của người bệnh, đặt hậu môn nhân tạo hoặc hậu môn nhân tạo có ảnh hưởng rõ rệt đến nhu cầu chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng Việc quản lý lỗ thông đặc biệt ở những người bệnh lớn tuổi có thể cần sự hỗ trợ chăm sóc điều dưỡng.
Nghiên cứu tại Đức được tiến hành năm 2022 trên 3996 người bệnh về nhu cầu chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật mổ nội soi và mổ mở ung thư đại trực tràng Nhu cầu chăm sóc điều dưỡng phản ánh mức độ phụ thuộc của NB và được phân loại theo thang điểm từ 1-3 với 1 là nhu cầu chăm sóc nhỏ, 2 là nhu cầu chăm sóc trung bình, hàng ngày cần ít nhất 120 phút hỗ trợ và 3 là nhu cầu chăm sóc nhiều, hàng ngày cần ít nhất 240 phút và hỗ trợ cả ngày lẫn đêm Việc phân loại này được đánh giá dựa trên một số vấn đề như khả năng di chuyển, khả năng nhận thức, giao tiếp, các vấn đề tâm lý và việc tổ chức cuộc sống hàng ngày và các mối quan hệ xã hội Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 36 tháng phẫu thuật, 10.3% người bệnh mổ nội soi và 17.9% người bệnh mổ mở đã chuyển sang cấp độ nhu cầu chăm sóc mới Điều này gợi ý rằng phẫu thuật nội soi đã hỗ trợ vết mổ và ưu việt hơn trong việc bảo vệ thể chất cho người cao tuổi với ung thư đại trực tràng [39]Nghiên cứu của tác giả Marine và cộng sự năm 2021 về chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh tiến hành phẫu thuật ung thư đại trực tràng áp dụng chương trình can thiệp diễn ra trong khoảng thời gian từ 12 /02/2019 đến 12/12/2019 bằng phương pháp tổng quan tài liệu đã được thực hiện Kết quả là có 13 bài báo đã được bao gồm trong phân tích Kết quả phân tích cho thấy ở giai đoạn trước phẫu thuật, hướng dẫn và tối ưu hóa người bệnh đóng vai trò như một can thiệp Giai đoạn trong phẫu thuật sử dụng cách tiếp cận hạn chế xâm lấn kết hợp với quản lý đau đa mô thức và trong giai đoạn sau phẫu thuật việc cho ăn sớm, phục hồi chức năng sớm và theo dõi qua điện thoại khi xuất viện đã được thực hiện [40] Nghiên cứu báo cáo ca bệnh trên người bệnh ung thư đại trực tràng và nhiều biến chứng sau phẫu thuật được tiến hành năm 2022 tại Thái lan Ca bệnh điển hình này được chẩn đoán mắc bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạn 3 với nhiều u xơ và đã trải qua phẫu thuật đại trực tràng với cắt bỏ tử cung toàn bộ Ca bệnh này gặp nhiều biến chứng, trong đó có rò rỉ miệng nối sau phẫu thuật Người bệnh đã trải qua một cuộc phẫu thuật cắt bỏ xương để dẫn phân và được giữ lại bằng ống thông Foley để dẫn lưu nước tiểu Những phẫu thuật này dẫn đến những thay đổi về hình ảnh cơ thể và sự lo lắng về việc chăm sóc liên tục tại nhà Nghiên cứu đã phân tích các vấn đề sức khỏe so sánh với hướng dẫn điều trị cho người bệnh ung thư đại trực tràng có biến chứng sau phẫu thuật [41]
Nghiên cứu can thiệp được thực hiện để đánh giá hiệu quả việc áp dụng can thiệp điều dưỡng để phục hồi chức năng sớm trên 154 người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng với nhóm nghiên cứu (96NB) và nhóm chứng (58NB) được so sánh về điểm đau, tỷ lệ tái nhập viện, tỷ lệ biến chứng 30 ngày sau phẫu thuật tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đau ở nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng ở thời điểm 6,12,24,48 và 72 giờ sau phẫu thuật (P