Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày tá tràng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUÂT THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM... Thực

- -

PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT THỦNG DẠ DÀY –TÁ TRÀNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM

ĐỊNH NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU

PHẪU THUÂT THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời trân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cùng các thầy cô giáo trong bộ môn người lớn Ngoại khoa đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành khóa luận

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến Ths.Bs.Trần Hữu Hiếu- Phó trưởng bộ môn người lớn ngoại khoa đã hướng dẫn tận tình, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng toàn thể các Bác sĩ và Điều dưỡng viên của khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia

đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành

khóa luận

Nam Định, ngày 20 tháng 07 năm 2020

TÁC GIẢ

PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC HÌNH ẢNH iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

2.1 Cơ sở lý luận 3

2.1.1 Sơ lược giải phẫu của dạ dày-tá tràng 3

2.1.2 Giải phẫu bệnh thủng dạ dày-tá tràng 6

2.1.3 Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng 12

2.3.2.Chẩn đoán điều dưỡng và lập kế hoạch chăm sóc 13

2.3.3.Thực hiện kế hoạch chăm sóc 14

2.3.4 Đánh giá 16

2 2 Cơ sở thực tiễn 16

2.2.1.Các nghiên cứu trên thế giới 16

2.2.2.Nghiên cứu trong nước 18

Chương 3: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 19

3.1 Thông tin chung 19

3.1.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 19

3.1.2 Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 20

3.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mổ thủng dạ dày- tá tràng tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 20

3.3 Ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân chưa làm được 25

3.3.1 Ưu điểm 25

3.3.2.Nhược điểm 25

3.3.3.Nguyên nhân 26

Chương 4: KHUYẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 28

4.1 Đối với điều dưỡng 28

4.2 Đối với bệnh viện 28

4.3 Đối với khoa, phòng 29

4.4 Đối với người bệnh và gia đình người bệnh 29 Chương 5: KẾT LUẬN 30 5.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020 30 5.2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định : 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Phiếu đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ

dày - tá tràng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2020

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1: Giải phẫu dạ dày 5

Hình 2: Giải phẫu tá tràng 6

Hình 3: Liềm hơi dưới cơ hoành 10

Hình 4: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 19

Hình 5: Điều dưỡng thực hiện đo dấu hiệu sinh tồn 20

Hình 6: Điều dưỡng thực hiện thay băng VM Hình 7: ĐD thực hiện y lệnh thuốc 22

Hình 8 : Điều dưỡng giáo dục sức khỏe cho người bệnh 24

Chương 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa Thủng dạ dày - tá tràng chiếm từ 5 - 10% và đứng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa Nếu NB đến muộn, hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong, nên cần được phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời Nếu bệnh được phẫu thuật kịp thời, tiên lượng tốt thì tỉ lệ tử vong thấp Nếu để muộn, tình trạng viêm phúc mạc nặng thì tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong khá cao.[7]

Có rất nhiều nguyên nhân gây thủng dạ dày - tá tràng như thủng do loét dạ dày

tá tràng, thủng do ung thư dạ dày và thủng do loét miệng nối Thủng dạ dày- tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của bệnh lý loét dạ dày – tá tràng và loét dạ dày - tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất của thủng dạ dày-tá tràng, chiếm 96%.Từ 1976-1990 tại Bệnh viện Việt Đức có 1126 NB mổ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, chiếm 6,57% cấp cứu bụng, 42 NB chết chiếm 3,73%, tử vong NB đến sớm

là 0,69%, ở NB đến muộn sau 6 giờ là 3,9%.[1]

Thủng dạ dày - tá tràng ở nam giới gặp nhiều hơn nữa giới Các thông kê khác nhau nhưng đại đa số thấy rằng tỉ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới Một số tài liệu khác ở nước ngoài cũng cho thấy tỉ lệ nam cao nhiều hơn nữ Thủng

dạ dày- tá tràng thường gặp trong độ tuổi từ 35-65, phổ biến nhất là từ 20 đến 40 tuổi chiếm một nửa tổng số NB nhưng cũng có những thủng dạ dày ở NB trên 80-85 tuổi Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thủng nhưng không phải không có Thủng dạ dày thường xảy ra vào mùa rét hơn là vào mùa nóng hoặc khi thời tiết thay đổi chuyển

từ nóng sang lạnh hoặc từ lạnh sang nóng Thủng dạ dày tá tràng có thể xảy ra ở bất

cứ thời điểm nào trong ngày, nhưng một số lớn bệnh bị thủng sau bữa ăn.[3]

Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đã được Mikulicz thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891 Trong suốt hơn 100 năm qua, khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng là phương pháp chính được áp dụng để điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, Năm 1989 Philipe Mouret đã báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng và từ đó phương pháp này đã

được áp dụng có hiệu quả, ngày càng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới.[5]

Với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật cùng các phương pháp phẫu thuật thủng

dạ dày- tá tràng đã đem lại sự sống cho người nhiều người bệnh,tuy nhiên, vẫn còn một số biến chứng trong quá trình điều trị sau phẫu thuật thủng dạ dày- tá tràng như: sốc, chảy máu, thủng tái phát, nhiễm trùng vết mổ…Để hạn chế biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc, theo dõi kịp thời trong quá trình điều trị nhằm phát hiện sớm, đặc biệt là việc chăm sóc sau phẫu thuật

Trong quá trình điều trị, công tác chăm sóc là vô cùng quan trọng góp phần đáng kể và kết quả, chất lượng điều trị, giảm chi phí và rút ngắn thời gian điều trị, giúp người bệnh nhanh phục hồi sức khỏe và chống biến chứng Công tác chăm sóc sau phẫu thuật đòi hỏi điều dưỡng phải tiên lượng trước các biến chứng có thể xảy

ra, đáp ứng nhu cầu cần thiết về thể chất và tinh thần cho người bệnh nhằm tiến tới chăm sóc toàn diện

Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là tuyến chuyên môn kĩ thuật cao nhất của

hệ thống y tế tỉnh Nam Định Hàng năm có rất nhiều NB phải phẫu thuật do thủng

dạ dày - tá tràng Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng, nhưng chưa có một đánh giá nào về thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng cũng như củng cố những bằng chứng cho điều dưỡng trong quá trình chăm sóc, tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Nam Định

a Vị trí, hình thể ngoài và liên quan

Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái Dạ dày rỗng có hình chữ J đối với hai thành trước và sau, hai bờ cong nhỏ và lớn, hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là tâm vị, thân vị, phần đáy vị và môn vị Tâm vị là vùng dà dày vây quanh lỗ tâm vị Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu

ở bên trái lỗ tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị Thân vị nằm giữa đáy vị

và môn vị Môn vị thông với tá tràng qua lỗ môn vị

Dạ dày gồm có:

• Hai phần:

- Phần đứng: chiếm 2/3 dạ dày, chếch xuống dưới và ra trước, nằm dọc sườn trái cột sống, gồm có:

+ Phình vị lớn: lên đến xương xườn V bên trái, chứa không khí

+ Thân vị: nằm giữa hai đường cạnh xương ức trái và đường nách trước trái

+ Đáy vị: Xuống đến rốn, có khi tới đường liên mào chậu

- Phần ngang: chạy chếch sang phải, nằm vắt ngang cột sống thắt lưng Phần này hẹp dần đến môn vị gọi là hang vị

• Hai mặt:

- Mặt trước: ở phía trên liên quan với phổi, màng phổi và thành ngực trái

Ở bên phải liên quan với thùy trái của gan Ở phía dưới liên quan tới thành bụng trước

và dính vào tụy gây viêm tụy Ngoài ra phần dưới còn áp ngay lên tùy, tuyến thượng thận và thận trái

• Hai bờ cong:

- Bờ cong nhỏ: nối với gan bởi mạc nối nhỏ, có vòng động mạch bờ cong nhỏ nên loét bờ cong nhỏ dễ bị chảy máu dạ dày và ở phần hang vị dễ bị ung thư hóa

- Bờ cong lớn: Nối với tỳ bởi mạc nối vị tỳ, nối với kết tràng ngang bởi mạc nối lớn Sát bờ cong có vòng động mạch bờ cong lớn

• Hai lỗ:

- Lỗ tâm vị: ở trên có thực quản, có một nếp van đậy không kín nhưng được cơ hoành thắt lại, nằm tương ứng với khớp ức sườn VII trái ở phía trước và với đột sống ngực IX phía sau

- Lỗ môn vị: ở giữa thông với ruột tá, có cơ thắt vòng rất mạnh, nằm tương ứng với phía phải đốt sống thắt lưng I Khi có ổ loét ở môn vị dễ gây tắc hẹp môn vị và làm giãn dạ dày

b Cấu tạo: kể từ ngoài vào trong dạ dày có 4 lớp:

- Lớp thanh mạc: bọc cả hai mặt dạ dày và liên tiếp với các mạc nối

- Lớp cơ: rất dày, có 3 loại thớ: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở giữa, nhiều nhất ở môn vị tạo thành cơ thắt môn vị và thớ chéo ở trong

- Lớp dưới niêm mạc: có nhiều mạch máu

- Lớp niêm mạc: khi dạ dày rỗng, lớp niêm mạc mạnh gấp nếp theo chiều dọc thành chỗ lồi, chỗ lõm Trên niêm mạc còn có một số hốc dạ dày, là chỗ của tuyến

dạ dày vào dạ dày

c Mạch máu và thần kinh:

- Động mạch: được nuôi dưỡng bởi hai vòng động mạch là vòng động mạch

bờ cong lớn và vòng động mạch bờ cong nhỏ Vòng động mạch bờ cong nhỏ do động mạch vị trái, nhánh động mạch thân tạng, tiếp nối với động mạch vị phải, nhánh của động mạch gan chung, ở dọc bờ cong nhỏ Vòng mạch quanh bờ cong lớn do động mạch vị mạc nối phải, nhánh của động mạch vị tá tràng, nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái, nhánh của động mạch tỳ, ở dọc bờ cong lớn

- Tĩnh mạch: đi kèm và có tên giống động mạch Chúng trực tiếp hoặc gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa

- Bạch huyết: gồm 3 chuỗi lớn: chuỗi vành vị, chuỗi tỳ và chuỗi gan vị mạc nối Vì vậy khi ung thư dạ dày có di căn thì các chuỗi hạch bạch mạch này sẽ sưng to

- Thần kinh chi phối: là hai dây thần kinh phế vị ( dây X) phải và trái và đám rối dương Vì vậy, người ta có thể chữa bệnh dạ dày bằng cách cắt hai dây phế vị

Hình 1: Giải phẫu dạ dày

“Nguồn: Atlas giải phẫu người, 1996”

2.1.1.2 Tá tràng

a Vị trí, hình thể ngoài và liên quan:

Tá tràng là đoạn đầu ruột non đi từ môn vị đến góc tá-hỗng tràng, nằm trong ổ bụng và ở ngang đốt sống thắt lưng I-IV, có hình chữ C, dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 3- 4cm, quây quanh đầu tụy và chia làm 4 khúc:

• Khúc I: dài khoảng 5cm nằm dưới gan và ở ngang đốt sống thắt lưng I-II, chạy chếch sang phải, lên trên và ra sau, chia làm 2 đoạn: 2/3 đầu của khúc I phình ra và di động gọi là hành tá tràng Còn lại dính vào thành bụng sau Liên quan với động mạch môn vị ở bờ trên, động mạch vị mạc nối phải ở bờ dưới, mặt dưới gan và túi mật ở phía trước

• Khúc II: dài khoảng 8cm, chạy dọc bờ phải các đốt thắt sống thắt lưng, nằm trong rãnh của đầu tụy và dính chặt vào đầu tụy Ở lớp niêm mạc khúc II có cục ruột nhỏ và to Ở cục ruột nhỏ là nơi ống tụy phụ thuộc đổ vào, còn cục

ruột to là nơi ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào Khúc II liên quan tới thùy phải gan và túi mật ở mặt trước, thận và niệu quản phải ở mặt sau

• Khúc III: dài khoảng 6cm, đi từ phải sang trái, nằm vắt ngang đốt sống thắt lưng IV và ngay dưới tụy Liên quan với động mạch mạc treo tràng trên và các quai ruột hỗng hồi ở mặt trước, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới ở mặt sau

• Khúc IV: dài khoảng 6cm,chạy ngược lên trên, tới góc tá-hỗng tràng quây quanh đầu tụy, hành tá tràng ở phía trước đầu tụy Từ góc này trở xuống ruột non thành di động Liên quan với màng bụng phía trước, thân trái, niệu quản trái, động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng dưới ở phía sau

b Cấu tạo: kể từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: lớp thanh mạc ở ngoài cùng, lớp cơ trơn: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong Lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc: có các mao tràng và hai cục ruột

c Động mạch và thần kinh

- Động mạch: cấp máu là nhánh động mạch tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch này tách ra từ động mạch gan chung

- Thần kinh: do các nhánh của đám dối dương

Hình 2: Giải phẫu tá tràng 2.1.2 Giải phẫu bệnh thủng dạ dày-tá tràng.[1],[3],[7]

2.1.2.1 Lỗ thủng

Thường có một lỗ thủng, ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng Vị trí ổ loét thủng hay gặp ở tá tràng nhiều hơn ở dạ dày Ổ loét thủng thường ở mặt trước hành tá tràng và bờ cong nhỏ Lỗ thủng nhiều khi phù nề, co kéo và viêm dính Các ổ loét ở mặt sau dạ dày, tá tràng có thể không thủng vào ổ bụng mà thủng vào hậu cung mạc nối hoặc sau phúc mạc cho nên khi thăm dò, nếu không thấy lỗ thủng mặt trước phải mở mạc nối dạ dày- đại tràng đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng ở mặt sau

Lỗ thủng có thể ở một ổ loét non hoặc ổ loét đã xơ chai Lỗ thủng ổ loét dạ dày thường có kích thước lớn hơn ở tá tràng và thường thấy ở bờ cong nhỏ

a.Thủng ổ loét tá tràng

- Vị trí: đa số ở mặt trước tá tràng, cũng có khi ở sát bờ trên tá tràng

- Đường kính lỗ thủng: to nhỏ tùy trường hợp

- Bờ ổ loét thủng có hai hình thái:

+ Bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ( loét non)

+ Bờ dày cứng làm biến dạng tá tràng( ổ loét xơ chai)

b.Thủng ổ loét dạ dày

- Vị trí: đa số gặp ở bờ cong nhỏ, rất ít khi mặt trước hay mặt sau dạ dày

- Cũng như ổ loét tá tràng, ổ loét thủng dạ dày có thể to hay nhỏ khác nhau, mềm mại hay chai cứng tùy thuộc vào loét non hay loét xơ chai nhưng đáng lưu ý ở đây là không phân định được chắc chắn ổ loét lành tính thủng hay ổ loét ác tính thủng

c Thủng trên một ung thư dạ dày

-Vị trí: vị trí thường gặp trùng với vị trí của ung thư dạ dày nói chung, các vị trí khác rất hiếm gặp

-Có thể nhận biết dễ dàng là lỗ thủng trên một NB ung thư: toàn bộ vùng hang

vị là một khối u chắc, sần sùi như vỏ quả mướp đắng, ở giữa khối u có một lỗ thủng rộng, thành mỏng

-Có khi không phân biệt được với thủng do ổ loét, mạn tính (trường hợp vị trí

bờ cong nhỏ dạ dày)

2.1.2.2 Tình trạng ổ bụng

- Ổ bụng sạch hay bẩn tùy theo người bệnh đến sớm hay muộn, thủng gần hay

xa bữa ăn, tùy theo môn vị có hẹp hay không

+ Đa số có hơi và nước trong ổ bụng

+ Nước trong ổ bụng khi mới có thủng sạch, chưa nhiễm khuẩn, màu lờ mờ đục hay vàng nhạt, không có mùi hay hơi chua chua, nước loãng hay nhầy nhầy, có thể thấy lẫn cặn thức ăn

+ Trường hợp thủng xảy ra xa ở một người hẹp môn vị, thấy trong ổ bụng có rất nhiều nước màu đen bẩn

+Trường hợp thủng đến muộn, nước trong ổ bụng nhiễm khuẩn thành mủ, có nhiều giả mạc dính vào các tạng, có quai ruột, nhiều nhất là xung quanh lỗ thủng

2.1.2.3.Nguyên nhân

a Thủng do loét dạ dày-tá tràng mạn tính

- Đây là nguyên nhân gây thủng dạ dày- tá tràng thường gặp nhất, chiếm 96%

- Thủng do loét tá tràng chiếm đa số (97%) trong nguyên nhân này

b Thủng do ung thư dạ dày

- Nguyên nhân này ít gặp, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật cao

- Thủng dạ dày- tá tràng là biểu hiện muộn của ung thư dạ dà vì vậy tiên lượng nặng

c Thủng do loét miệng nối

- Thủng là biến chứng ít gặp của loét miệng nối

- Có thể thủng do loét miệng nối vị tràng đơn thuần hoặc miệng nối vị tràng sau cắt đoạn dạ dày

- Thủng do loét miệng nối có tiên lượng rất nặng

2.1.2.4.Triệu chứng

a Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: đau bụng thường xuất hiện đột ngột, dữ dội vùng thường vị Người ta thường dùng cụm từ “đau như dao đâm” để mô tả tính chất đau NB bị đau dữa đội nên thường gập người về phía trước khi đi, hai chân ép vào bụng khi nằm,

vẻ mặt hốt hoảng, toát mồ hôi, chi lạnh

- Vị trí đau: thường là vùng mũi ức, trên rốn, có thể là ở vùng giữa bụng hoặc chếch sang phải một chút Triệu chứng này gặp trên 80% trường hợp Đây là triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán

- Nôn: NB có thể nôn hoặc buồn nôn Khoảng 15% NB có nôn Nôn ra dịch màu nâu đen nếu NB có hẹp môn vị, rất ít khi nôn ra máu, nếu có thì trường hợp rất

nặng, tiên lượng xấu, cần xử trí kịp thời

- Bí trung đại tiện: ít có giá trị vì dấu hiệu muộn, đã có viêm phúc mạc làm liệt ruột

- Tiền sử loét dạ dày: đa số NB có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm Nhiều NB, thủng dạ dày là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

- Nắn bụng căng cứng như gỗ nếu người bệnh đến sớm Nếu đến muộn bụng nắn mềm hơn

- Cảm ứng phúc mạc: ấn vào chỗ nào trên thành bụng trước người bệnh cũng kêu đau

- Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp

- Thăm trực tràng, túi cùng Douglas phồng và đau

c Triệu chứng toàn thân

- Ngay sau khi thủng, thường có biểu hiện sốc: mặt xanh tái vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh Những biểu hiện này thoáng qua, người bệnh hồi phục dần

- Nếu đến muộn: có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, NB trong tình trạng sốc thật sự

d.Cận lâm sàng

- Xét nghiệm:

nhân trung tính tăng Dung tích hồng cầu tăng trong những giờ đầu do giảm thể tích huyết tương

+ Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin giúp đánh giá tình trạng suy thận cấp mà bao giờ cũng có trong những trường hợp viêm phúc mạc nặng Điện giải đồ cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ

- X-quang bụng đứng không chuẩn bị: Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ

hoành” một bên hay cả hai bên Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp

Hình 3: Liềm hơi dưới cơ hoành

-Siêu âm: Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc

2.1.2.5 Diễn biến

a.Viêm phúc mạc toàn thể

- Thường sau 12-24 giờ sẽ tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể

- Nếu để muộn hơn nữa, NB lâm vào tình trạng trụy mạch, nước tiểu ít, có khi

vô niệu Có thể tử vong trong tình trạng trụy mạch do sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc

b Ổ áp xe

- Ổ áp xe thường hình thành một hay hai tuần sau khi thủng nhưng cũng có khi sớm hơn Có thể có một hay nhiều ổ áp xe khu trú xung quanh dạ dày, hố chậu hay tiểu khung nhưng thường gặp hơn cả là áp xe dưới hoành

c Các thể bệnh khác

- Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét Trong tiền sử NB hoàn toàn không có triệu chứng gì và cũng có thể sau khi khâu lỗ thủng, bệnh sẽ khỏi hoàn toàn

- Thể bán cấp tính: các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp

- Thể tối cấp tính: NB chết trong vòng 6-12 giờ ngay sau khi thủng

- Thể giống như đau ngực: NB vẻ mặt lo âu, khó thở tím tái, đau ở vai, là do những ổ loét ở cao

1.2.7.Chẩn đoán

a Chẩn đoán xác định

- Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị

- Bụng co cứng như gỗ

- Tiền sử đau loét dạ dày- tá tràng: khoảng 80-90% NB thủng dạ dày- tá tràng

có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng

- X - quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% NB có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

b.Chẩn đoán phân biệt

Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày- tá tràng:

- Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày - tá tràng

- Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và NB vùng vẫy chứ không chịu nằm yên Bụng trướng là chính Dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ ràng Các men tuỵ tăng cao trong máu X-quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

- Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: NB có bệnh sử trước

đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán

- Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: NB đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan

ra toàn bụng Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng

- Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel Thường mổ ra mới chẩn đoán được

- Tắc ruột: NB đau bụng từng cơn, nôn nhiều Khám thấy dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột X-quang có hình ảnh các mức hơi dịch

Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi

2.1.2.8.Điều trị

- Phương pháp hút liên tục không mổ:Năm 1935 Wangensteen và Turner công bố những kết quả đầu tiên Năm 1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:

+Chắc chắn có thủng

+NB đến sớm

+Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch

+Theo dõi chu đáo

Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới hạn

+ Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ loét non, NB trẻ, thủng đến muộn Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến Tuy nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại

+ Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết

ổ loét và lỗ thủng Chỉ định:

Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn

Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị

NB đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc

- Toàn thân: Nhận định về tri giác? Dấu hiệu sinh tồn(DHST)? Có hội chứng nhiễm trùng-nhiễm độc không? Có hội chứng mất nước, mất máu không? Thể trạng người bệnh có tốt không?

+Nhận định lưu thông tiêu hoá: xem người bệnh trung tiện, đại tiện được chưa?

+Về dinh dưỡng: cần xem người bệnh đã ăn uống được gì?

+Nhận định về vận động.Hỏi NB xem có ngủ được hay không?

+Nhận định về tư tưởng của người bệnh, hoàn cảnh kinh tế gia đình, những bệnh mạn tính?

2.3.2.Chẩn đoán điều dưỡng và lập kế hoạch chăm sóc

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc

-Nguy cơ biến loạn DHST , suy hô hấp

do còn tác dụng của thuốc vô cảm, do

nhiễm trùng- nhiễm độc

Mục tiêu: Giảm được nguy cơ biến loạn

dấu hiệu sinh tồn

-Chướng bụng, nôn do chưa có nhu

động ruột

Mục tiêu: Giảm hoặc hết chướng bụng

-Ống dẫn lưu, ống thông dạ dày không

-Chăm sóc ống dẫn lưu: tránh tắc, gập

-Chăm sóc VM, ống thông dạ dày

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc

-Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm

khuẩn ngược dòng do đặt sonde dạ dày

Mục tiêu: Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn

2.3.3.Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

+ Nếu có khó thở, nhịp thở tăng, điều dưỡng phải kiểm tra đường hô hấp xem

có cản trở nào không và cho thở oxy

+ Nếu mạch nhanh dần, huyết áp giảm dần phải báo ngay với thầy thuốc (đề phòng sốc do mất máu)

- Chăm sóc ống thông dạ dày: phải theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần

cho hút ngắt quãng Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột

- Theo dõi tình trạng ổ bụng Nếu ngày thứ 4 - 5 sau mổ mà bụng trướng, kèm

theo có đau khắp bụng, bí trung đại tiện, toàn thân có nhiễm trùng thì cần báo ngay với thầy thuốc (thường do viêm phúc mạc thứ phát do bục nơi khâu lỗ thủng)

- Chăm sóc ống dẫn lưu

+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn

có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

+ Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được

+ Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện

- Chăm sóc ống thông niệu đạo – bàng quang: sau mổ, ống dẫn lưu niệu đạo -

bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

-Chăm sóc vết mổ:

+ Đảm bảo thay băng vô khuẩn

+ Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7 Đối với người già, suy dinh dưỡng, thành bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 10)

-Chăm sóc dinh dưỡng:

+ Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho NB uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc

+ Các ngày sau đó, thức ăn vẫn là các loại thức ăn mềm, dễ tiêu Nên chia thành 6-8 bữa nhỏ trong ngày thay vì 3 bữa/ngày như thông thường

+ Khi được sự đồng ý của bác sĩ, có thể tăng dần lượng thức ăn và giảm dần số bữa trong ngày để tránh hội chứng dạ dày bé

+ Loại bỏ hoàn toàn các loại thực phẩm cay nóng, thức uống cay nóng, thực phẩm không hợp vệ sinh

+ Phối hợp nhiều nhóm thực phẩm để bổ sung lại chất dinh dưỡng Thường xuyên thay đổi món ăn để tăng thêm khẩu vị cho người bệnh

- Trường hợp người bệnh cắt đoạn dạ dày

+ Điều dưỡng cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vì người bệnh chịu một phẫu thuật lớn trong điều kiện mổ cấp cứu, thời gian chuẩn bị ngắn vì vậy dễ có tai biến xảy ra