Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN- khoa HSTC Bệnh Viện E

III.Bệnh sử Bệnh nhân bị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và xơ gan rượu cách đây khoảng 3 năm đã điều trị nhiều lần tại viện E.. Bênh nhân được đi khâu thắt 5 búi giãn tĩnh mạch thự

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa : Hồi sức tích cực

Thực hiện: Sinh viên Y5D- nhóm1

 Đào Thị Mai Hương

 Mai Thị Thuỳ Dung

I Hành chính

1 Họ và tên: ĐỖ VŨ LÂM

2 Tuổi : 58

3 Giới : Nam

4 Nghề nghiệp: Thợ xây đã nghỉ hưu

5 Địa chỉ : Nghĩa Đô – Cầu Giấy – HN

6 Khi cần báo tin: Vợ Lê Thị Luyến

SĐT : 016753645168

7 Ngày vào viện : 1h50’, 15-4-2013

8.BHYT:có

II.Lý do vào viện

đoán :XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan

rượu ,đã được thắt tĩnh mạch thực quản

sức tích cực.

III.Bệnh sử

 Bệnh nhân bị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

và xơ gan rượu cách đây khoảng 3 năm đã điều trị

nhiều lần tại viện E

 Đợt này, trước khi vào viện 2 hôm bệnh nhân bị đi ngoài phân đen, mệt mỏi hoa mắt chóng mặt ,ở nhà chưa uống thuốc gi=> VV khoa cấp cứu bệnh viện E

III.Bệnh sử

trạng: đi ngoài phân lỏng đen và nôn ra máu 3 lần

trong 2h, khoảng 2l máu tươi lẫn máu cục

• Tại E5(khoa gan mật):chẩn đoán là XHTH do giãn vỡ

TMTQ/xơ gan rượu Bênh nhân được đi khâu thắt 5 búi giãn tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp tục nôn

ra máu => chuyển B1(Hồi sức cấp cứu)điều trị.

• Bệnh nhân chuyển B1 trong tình trạng:

-Tỉnh,tiếp xúc chậm glassgow 15 điểm.

-Mệt mỏi

-Nôn 200ml máu tươi lẫn máu cục

-Đi ngoài phân đen.

-Không sốt

• Tại B1 bệnh nhân được chẩn đoán:

XHTH do giãn vỡ TMTQ/ xơ gan rượu

Bệnh nhân được xử trí: thở oxy,cầm máu,truyền khối HC

•Không nôn máu.,khó thở nhẹ.

•Đại tiện phân lỏng nước nâu đen, bọt vàng chanh

•Tiểu khoảng 1.2l /ngày

IV.Tiền sử

1 Bản thân:

• Sốt rét năm 25 và 32 tuổi.

• Uống rượu nhiều trên 0,5l/ngày.

• Xơ gan rượu, XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực

quản khoảng 3 năm

2 Gia đình: khoẻ mạnh

3 Kinh tế : ổn định

V Khám hiện tại(18-4-2013)

• Tĩnh mạch cổ nổi

• Gõ đục vùng thấp

• Gan lách không sờ thấy

• Ấn điểm túi mật không đau

• Khám phân toàn nước màu nâu đen, bọt màu vàng chanh, không thối

•Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở

•Rung thanh 2 bên đều

•Gõ phổi 2 bên không có gi bất thường

•Nghe phổi có ít rale ẩm rải rác 2 bên phổi.

•Hội chứng não- màng não âm tính

•12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện tổn thương

•Dấu hiệu thần kinh khu trú âm tính

f Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

VI.Tóm tắt

Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện 1h30 phút,ngày 15-4-2013 với lý do:chuyển

từ E5 với chẩn đoán XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan rượu,điều trị không hiệu quả:

Tiền sử:

sốt rét nhiều lần

uống nhiều rượu

XHTH do gv TMTQ/xơ gan rượu

Hội chứng xuất huyết tiêu hoá cao:

Nôn máu tươi

Đi ngoài phân đen

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

 Cổ trướng vừa mức độ vừa.

 Tuần hoàn bàng hệ (+)

 Tức ngực vùng thượng vị

 Tĩnh mạch cổ nổi

 Lách to

 Hội chứng suy giảm chức năng gan

 Chẩn đoán sơ bộ

gan rượu

VII.Cận lâm sàng

1.Xét nghiệm cơ bản( ngày 18-4-2013) :

Công thức máu

Sinh hoá máu

2.Xét nghiệm chuyên khoa:

Nội soi dạ dày,thực quản

Siêu âm ổ bụng

Xq tim phổi

Điện tim:

• WBC : 4.88x10^9/l; (neut : 71.1%; Lym : 15.6%; mono 10%; ax 3.1%; bazo 0.2%)

• PLT 30x10^9/l ( ) HBSAG âm tính, antiHCV âm tính

d Nội soi dạ giày tá tràng

•1/3 giữa dưới TQ giãn độ III-IV trên các múi giãn có nhiều vằn

đỏ, có vài múi gỉ máu

•Hình ảnh máu đỏ lẫn máu đen trong dạ dày- tá tràng,không có ổ loét trong dạ dày tá tràng

e Siêu âm ổ bụng

•Xơ gan

•Lách to

f Xquang tim, phổi

•Bóng tim to, quai động mạch chủ giãn

•Rốn phổi trái mờ

g Điện tâm đồ : hình ảnh bình thường

h Chọc hút dịch ổ bụng:(ngày 18/4/2013)

Được 1,2l dịch vàng chanh

2 Xét nghiệm yêu cầu

•Khí máu

•Pro BNP : xem có suy tim không

•Procalcitonin : xem có viêm không

•Theo dõi công thức máu, sinh hoá máu thường xuyên

•Theo dõi men gan thường xuyên:đánh giá tình trạng

của gan.

•Xét nghiệm dịch cổ trướng;xem có tế bào lạ không

•Xét nghiệm kí sinh trùng sốt rét

VIII Chẩn đoán

1.Chẩn đoán xác định :

•XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan

rượu

• Nội soi:1/3 giữa dưới TQ giãn độ III-IV trên các múi giãn có

nhiều vằn đỏ, có vài múi gỉ máu

• Hình ảnh máu đỏ lẫn máu đen trong dạ dày- tá tràng

Company Logo

2 Chẩn đoán phân biệt:

a.Nôn ra máu cần phân biệt:

+ Ho ra máu: máu ra sau cơn ho, máu đỏ tươi có bọt, máu ra kéo

dài ít dần nên được ví là đuôi khái huyết.

+ Chảy máu cam: thăm khám mũi sẽ thấy tổn thương niêm mạc

mũi, có mạch máu tổn thương.

+ Ăn tiết canh; sau ăn tiết canh nôn ra, toàn trạng tốt, da niêm

mạc vẫn hồng hào.

b Ỉa phân đen cần phân biệt :

+ Sau uống bismuth, than hoạt, phân có màu đen nhưng không thối khắm, hỏi trước đấy có dùng các thuốc trên.

+ Phân đen do mật nhiều: phân nhìn kỹ có màu xanh không thối + Phân đen do táo bón lâu ngày, phân cứng, sẫm, không đen.

+ Do uống thuốc đông y

Company Logo

IX Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị

• Cầm máu,bù thể tích tuần hoàn

• Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn

• Điều trị dịch cổ trướng

• Bảo vệ tế bào gan,phòng hôn

mê gan

Austretide 0.1mgx 6ống Nacl 0.9 %

X Tiên lượng

1 Tiên lượng gần:Dè dặt

 Xơ gan:giai đoạn mất bù

 Xuất huyết tiêu hoá:có thể bị lại bất cứ lúc nào do tĩnh mạch

XI Phòng bệnh:

Nghỉ ngơi

Bỏ rượu bia,chất kích thích

Làm theo y lệnh của bác sĩ

XII Bàn luận

 Xơ gan là bệnh phổ biến mà hậu quả dẫn đến suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao sẽ làm căng giãn các tĩnh mạch ở vùng thực quản và tâm phình vị, đến một mức độ nào đó nó sẽ làm vỡ các tĩnh mạch này gây biến chứng xuất huyết (chảy máu) tiêu hóa.

 Khi đã bị chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thì hầu hết sẽ bị tái phát nhiều lần Phương pháp điều trị chủ yếu ở các chuyên khoa tiêu hóa hiện nay là nội soi để thắt và gây xơ các tĩnh mạch bị giãn gây chảy máu Tuy nhiên, sau điều trị nội soi thì tình trạng chảy máu tái phát vẫn rất phổ

biến

 Nguyên nhân của tình trạng chảy máu tái phát là vì áp lực tĩnh

mạch cửa tăng cao do xơ gan Trong khi đó, các phương pháp điều trị nội soi cầm máu không có tác dụng làm hạ áp lực tĩnh mạch cửa, nên chỉ một thời gian sau thì tĩnh mạch thực quản dạ dày lại căng giãn và vỡ lại Để giải quyết tình trạng này cần dùng kỹ thuật nối thông cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh Kỹ thuật này tạo một đường nối thông trong nhu mô gan giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, làm phần lớn dòng máu tĩnh mạch cửa có lối thoát thẳng về

tim, không phải đi qua nhu mô gan xơ, nên áp lực hạ xuống nhanh, giúp các tĩnh mạch ở thực quản dạ dày hết căng giãn và giảm nguy

cơ vỡ lại.

Bệnh nhân là xơ gan do rượu vì:

• Uống rượu nhiều trên 0,5l/ngày,trong vòng 25 năm.

• Xơ gan rượu, XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

khoảng 3 năm.

• Xơ gan do virus viêm gan không phải :xét nghiệm (-)

• Tuy nhiên vẫn không loại trừ nguyên nhân khác:do kí

sinh trùng sốt rét-cho làm xét nghiệm để xác định.

Company Logo

Trên bệnh nhân này cần xem đã có hôn

mê gan không và nguy cơ hôn mê gan:ở

bệnh nhân này chưa có hôn mê gan vì:

-Không rối loạn ý thức tinh thần.

- Không rối loạn về thần kinh.

- Không rối loạn về hô hấp.

- Các dấu hiệu Flapping tremor (-), Clonus (-), Babinski (-)

- NH3 không tăng, đường máu bình thường

Company Logo

 Bệnh nhân có cổ trướng:

• Chọc dịch cổ trướng mục đích là làm giảm triệu

chứng khó thở cho bệnh nhân và lấy dịch xét

nghiệm xem có tế bào lạ kkhoong.

• Khi chọc dịch phải nhớ nguyên tắc :không bao giờ hút sạch dịch trong bụng,và phải hút từ từ,để

tránh tình trạng mất điện giải đột ngột(đặc biệt là Albumin)

Company Logo

Đối với bệnh nhân nằm viện lâu ngày,khả

năng vận động kém:cần chú ý tới việc vệ

sinh cơ thể và dùng kháng sinh phòng

nhiễm khuẩn

Khi dùng kháng sinh cần xem chức năng

thận có tốt không mới cho chỉ định

dùng:bệnh nhân này có chỉ định dùng kháng sinh vì:

-nước tiểu bình thường

-creatinin bình thường

Company Logo