Mời các bạn cùng tham khảo Bài giảng Điều trị xuất huyết tiêu hóa - TS. BS. Quách Trọng Đức để nắm chi tiết các kiến thức về định nghĩa, các vấn đề cần giải quyết, đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hóa; nguyên tắc điều trị, bồi hoàn thể tích tuần hoàn, xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa, phân độ dãn tĩnh mạch thực quản...
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TS BS Quách Trọng Đức Phó Chủ Nhiệm Bộ Mơn Nội Tổng Qt Đại Học Y Dược TP HCM Định nghĩa • Tình trạng máu khỏi lịng mạch • Xuất phát từ mạch máu đường ống tiêu hóa • Thể hình thức: ói máu / tiêu máu • Cấp cứu tiêu hóa thường gặp – Nội khoa – Ngoại khoa Định nghĩa XHTH Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) XHTH Các vấn đề cần giải Có XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Mức độ XHTH Lượng máu TC tồn thân Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III) ≤ 10% (500ml) < 30% (< 1500ml) 30% ( ≥ 1500ml) Tỉnh, mệt Chóng mặt, đổ mồ Hốt hoảng, lơ hơi, tiểu mơ, ngất Da xanh, niêm nhợt, Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph HA tâm thu > 90mmHg 80 - < 90mmHg < 80mmHg HC ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20% Hct ≥ triệu / mm3 2-3 triệu / mm3 ≤ triệu / mm3 Đánh giá mức độ XHTH • M, HA dấu hiệu xác đầu XHTH • Tri giác: – ảnh hưởng địa • Lượng máu ói & tiêu: phản ánh xác tình trạng máu – Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi chứng kiến Nguyên tắc điều trị • Hồi sức nội khoa – Biện pháp chung • Nằm đầu thấp • Thở oxy • Nhịn ăn uống – Bồi hồn thể tích tuần hồn – Thuốc – Nội soi chẩn đốn ± điều trị • Xét định ngoại khoa Bồi hồn thể tích tuần hồn (1) • Biện pháp • Thiết lập đường truyền sớm tốt • Dung dịch: – Nên: sử dụng dd đẳng trương có sẵn LR, Natri Clorua o/oo > > Glucose 5% – Không nên: Dung dich ưu trương Glucose 10% - 30% – Máu: trường hợp XHTH nặng Bồi hoàn thể tích tuần hồn (2) • Tốc độ truyền dịch – Thay đổi tùy trường hợp – Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu (không để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt) – Không nâng HA max lên cao 140mmHg Xuất huyết tái diễn – Thận trọng bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn … XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hồn thể tích Điều trị thuốc Điều trị nội soi ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hồn thể tích Điều trị thuốc Điều trị nội soi Ảnh hưởng pH kết tập tiểu cầu A pH 5.9 ADP 20 pH 6.8 pH 7.4 Sự kết tập (%) 40 60 80 100 Time point A: buffer or HCl added; ADP: adenosine diphosphate added Thời gian (phút) Green FW et al Gastroenterology 1978; 74: 38–43 Tác động dịch vị tiêu hủy cục máu đông Tình trạng tiêu cục máu đơng tác động dịch vị Tiêu cục máu đông (%) 100 Dịch tiêu hoá 80 HCI 60 40 20 0 50 100 150 Thời gian (phút) 200 Berstad A Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8 Can thiệp thuốc: sở khoa học Vai trị acid cầm máu • Cản trở q trình hình thành cục máu đơng • Thúc đẩy q trình tiêu hủy cục máu đơng • Có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ chất nhầy/ rào chắn bicarbonate Berstad A Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396–8 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (trước nội soi) • Loại ức chế tiết: PPI >> AntiH2 • Thời điểm: dùng lúc nhập viện NẾU: Không thể nội soi vịng 24h • Loại PPI TM: Esomeprazole, Pantoprazole, Omeprazole • Đường dùng: PPI TM liều cao (bolus + bơm truyền) >> PPI TM liều thấp (TM ngắt quãng) >> PPI uống • Liều: Bolus 80mg trì 8mg/h 72h kế Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 55 la, lb lla 22 llb 10 llc lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 Nguy tái xuất huyết: Phân loại Forrest 100 80 60 55 40 43 20 22 10 Forrest l Forrest lla Forrest llb Forrest llc Forrest lll Laine et al N Engl J Med 1994;331:717–27 Lau JY et al Endoscopy 1998;30(6):513–8 Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (sau nội soi) Chiến lược điều trị dựa đánh giá Forrest • Ia, Ib, IIa, IIb: ĐT nội soi PPI liều cao TM 72h • IIc,III Không ĐT nội soi PPI uống ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hồn thể tích Điều trị thuốc Điều trị nội soi Can thiệp nội soi: Thời điểm NS vòng 12 - 24 ngoại lệ: BN ói máu lượng nhiều / huyết động không ổn định: NS sớm tốt sau ổn định huyết động Có bệnh lý tim mạch / hơ hấp nặng: trì hỗn đến ổn định M, HA SaO2 Can thiệp nội soi: định l lla llb llc lll Rữa trôi cục máu đông Nội soi Rx Cân nhắc: xuất viện sớm * Barkun A et al, Ann Intern Med 2010 Can thiệp nội soi: kỹ thuật • Chích cầm máu • Chèn ép chỗ: Adrenaline pha lỗng, • Gây xơ, tạo huyết khối: Polidocanol, Ethanolamine • “keo” dán mơ: Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrin • Nhiệt: • Heat probe, APC, Laser • Cơ học: • Clip, vịng thắt Chích cầm máu đơn không đạt kết cầm máu tối ưu, nêu sử dụng kèm ASGE guideline, Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 497 – 504 phương pháp cầm máu cơal,học nhiệt.2003;139:843-857 Barkun A et Ann Intern Med 65 Can thiệp nội soi: kỹ thuật Chích cầm máu đơn khơng đạt kết cầm máu tối ưu, nêu sử dụng kèm PP học nhiệt ASGE guideline, Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 497 – 504 Barkun A et al, Ann Intern Med 2003;139:843-857 ... gan PPI sau điều trị nội soi ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hồn thể tích Điều trị cầm máu Điều trị thuốc giảm ALTMC Điều trị nội soi Chẹn sonde Điều trị khác ... CỬA ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hoàn thể tích Điều trị thuốc Điều trị nội soi ĐIỀU TRỊ XHTH DO TALTMC Đánh giá đảm bảo ABC Bồi hồn thể tích Điều trị thuốc Điều. .. Xuất huyết tái diễn – Thận trọng bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn … XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA Các yếu tố nguy hình thành varices & xuất huyết