Nội dung của bài giảng trình bày về định nghĩa, chỉ định, ưu nhược điểm của thở máy, cách đảm bảo cho người bệnh được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt, chủ động triển khai các kỹ thuật thở máy dưới chỉ định của bác sĩ, chuẩn bị máy thở và chăm sóc bệnh nhân thở máy và đảm bảo nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng qui cách tránh làm nặng suy hô hấp.
B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y MÁY THỞ - KỸ THUẬT THỞ MÁY & CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY - - MỤC TIÊU Nêu định nghĩa, định, ưu nhược điểm thở máy Tùy trình độ đào tạo - từ biết cách đảm bảo cho người bệnh thơng khí tốt với thông số cài đặt, việc chủ động triển khai kỹ thuật thở máy định bác sĩ Biết cách chuẩn bị máy thở chăm sóc bệnh nhân thở máy đảm bảo ni dưỡng người bệnh đầy đủ, qui cách tránh làm nặng suy hô hấp BÀI GiẢNG ĐiỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU - ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐiỀU DƯỠNG – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y NỘI DUNG * Đại cương - Thơng khí & Hơ hấp - Phân loại máy thở I Chỉ định - Không cứng nhắc II.Cài đặt máy thở (qui trình phổ biến) III.Kiểu & Phương thức A.Các kiểu (Types) 1.Kiểu bắt buộc - Kiểu thở thể tích - Kiểu thở áp lực 2.Kiểu thở theo yêu cầu - Kiểu t.khí giúp áp lực - Kiểu thở tự { B.Các p.thức (Modes) 1.Mode trợ thở SV 2.Mode giúp thở A/C 3.Mode SIMV 4.Mode PSV 5.Mode PCV 6.Mode VCV 7.Mode HFV 8.Mode áp lực dương - Mode PEEP - Mode CPAP - Mode BiPAP - Mode IMPRV 9.Các mode khác - Mode NEEP - Mode BIAS FLOW - Mode PCIRV - Mode DLV - Mode PAV - Mode MMV - Mode NPPV 10.Các k.thuật đặc hiệu a.Lệnh khởi nhịp thở b.Auto PEEP c.Áp lực đường thở d.Tỷ lệ hít/thở (I/E) e.Thở dài (sigh) f.Rise time factor g.Exh sensitivity h.Support pressure i.Flow rate j.Flow pattern IV.K.tra & v.hành máy 1.Kiểm tra máy 2.Cài đặt thơng số 3.Xử trí báo động 4.T.dõi & c.sóc bn V.Ả.hưởng & biến chứng 1.Ảnh hưởng hô hấp 2.Ả.hưởng huyết động 3.Ảnh hưởng TKTW 4.Ảnh hưởng gan, thận 5.C.thương phối áp lực 6.Nhiễm trùng phổi 7.Độc tính oxy 8.Kiềm q mức 9.Chảy máu tiêu hố 10.Thở chống máy VI.Tiêu chuẩn cai máy 1.P.pháp tiến hành 2.Phải cho thở máy lại 3.T.gian cai - cai thành công VII Chăm sóc người bệnh thở máy Chuẩn bị máy thở chăm sóc bệnh nhân thở máy Các bước tiến hành Đánh giá, ghi hồ sơ báo cáo Hướng dẫn người bệnh gia đình B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y MÁY THỞ & THỞ MÁY * Đại cương - Thơng khí & hơ hấp: Thơng khí (ventilation) khác với hơ hấp (respiration) chỗ thơng khí q trình di chuyển học luồng khí vào khỏi phổi hơ hấp trao đổi khí mơi trường thể Sự trao đổi khí thể mơi trường xảy phế nang Như vậy, thơng khí phận q trình hơ hấp thể Định nghĩa: Thở máy gọi thơng khí học máy, sử dụng thơng khí tự nhiên khơng đảm bảo chức mình, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa Phân loại: Thơng khí nhân tạo học có nhiều kiểu (Types) nhiều phương thức (Modes) chia làm hai loại chính: + Hơ hấp nhân tạo thể tích (Đưa vào người bệnh thể tích lưu thơng ấn định trước máy) Loại bao gồm phương thức: A/C (hoặc CMV), IMV, SIMV + Hô hấp nhân tạo áp lực (Là phương thức thơng khí nhân tạo hỗ trợ áp lực tạo nên thể tích lưu thơng Vt thay đổi tùy theo nội lực người bệnh.) Loại thường gồm phương thức: PSV, PCV… Mục đích: - Mục đích chủ yếu cua thở máy nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo tạm thời thơng khí oxy hóa - Ngồi thở máy nhằm chủ động kiểm sốt thơng khí có nhu cấu dùng thuốc mê để vơ cảm (trong gây mê tồn thể qua nội khí quản), thuốc an thần gây ngủ, - Để làm thủ thuật nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản - Giúp làm giảm áp suất nội sọ điều trị tụt não tăng áp nội sọ Phân loại máy thở Các máy thở phân loại dựa chế mà máy sử dụng để chuyển từ thời kz thở vào sang thời kz thở ra, hay gọi chế tạo chu kz Có bốn chế tạo chu kz khác sử dụng máy thở quy chuẩn là: - Thể tích - Thời gian - Áp lực - Lưu lượng B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y I Chỉ định Không nên nguyên tắc cứng nhắc, thường có hai kiểu định chính: Các định gây mê (mê NKQ, mê hô hấp ) Trong điều trị, thường định cho bệnh nhân thở máy có biểu hiện, tình trạng chủ quan như: Tím tái, tốt mồ hôi, hô hấp đảo ngược Và kết hợp thông số khách quan rối loạn như: a Bị rối loạn thơng khí học: có suy thơng khí, mệt mỏi q mức liệt hơ hấp…khi đó: - Nhịp thở < & > 35 (bình thường 12-25) - Vt < ml/kg; Dung tích sống VC < 15 ml/kg (30-70) - Sức hít vào < -25 cmH2O.(BT -50 tới -70 cmH2O - Vd/Vt (khoảng chết) > 0,6 (0,3-0,4) - PaCO2 > 55 mmHg (35-45) b Bị suy hơ hấp (gây thiếu oxy máu) đe doạ tính mạng BN, đó: - PaO2 < 60 mmHg mask (75-100 khí trời) - PaO2/FiO2 < 250 (350-400) II.Cài đặt máy thở (qui trình phổ biến nhất) 1) Nhịp thở (f): 8-14 tuz mode (với trẻ bắt đầu vào khoảng 25-30) 2) Thời gian thở vào/ra (I/E) = ½; hay TI = 1”-1,5” 3) Thể tích khí lưu thơng Vt: 10-15 ml/kg (trẻ 8-12 ml/kg) 4) Tốc độ dòng khí thở vào (Inspiratory flow rate) > 30 l/phút (500 ml/giây) 5) FIO2: bắt đầu nên đặt < 50% (tăng FIO2 1%= tăng PaO2 gần 7) 6) Độ nhạy trigger áp lực (Pressure) - cm H2O hay dòng (flow) 50-100ml/s 7) PEEP: lúc ban đầu khơng; cho với cm H2O & tăng dần 3-5 cm H2O PaO2 thấp 60 mmHg với FIO2 > 50% B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y III.Các kiểu & Phương thức A.Các kiểu thở máy (Types) * Có kiểu thở máy (breath types): + bắt buộc (theo lệnh-mandatory), + theo yêu cầu (trợ giúp & tự {-spontaneous) (SIMV- synchronous intermittent mandatory ventilation: hỗn hợp kiểu thở bắt buộc & tự {) * - Tất kiểu thở xác định biến số: Trigger (khởi phát thở) Control (điều khiển phân phối) Limit (chấm dứt thở) Cycle (phân phối thở nào) Kiểu bắt buộc: Kiểm soát (controlled) hay bắt buộc (mandatory): Máy thở khởi động thực tồn cơng thở tất kz thở Kiểu thở khởi phát máy, người điều khiển hay bệnh nhân Máy cung cấp thở có thơng số cài đặt xác định trước, Thường gồm hai loại kiểu thở thể tích kiểu thở áp lực + • • • Kiểu thở thể tích: Control: Điều chỉnh lưu lượng (hít vào) Limited: Hạn định thể tích đặt trước hay áp lực hít vào tối đa Cycled: thơng qua thể tích, lưu lượng thời gian B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y + Kiểu thở áp lực: • Controlled: thơng qua áp lực (hít vào + PEEP); • Limited: thơng qua áp lực (hít vào + PEEP + dự trữ); • Cycled: thông qua thời gian lưu lượng Pressure A/C (monito) Kiểu thở theo yêu cầu: Tất kiểu thở khởi phát bệnh nhân, máy cung cấp thở với nhiều thông số áp lực, chu kz lưu lượng hít vào đỉnh & thể tích lưu thơng-VT…có thể xác định phần bệnh nhân Thường gồm loại: - Hỗ trợ (assisted): Bệnh nhân khởi động nhịp thở máy thở đảm đương tồn cơng thở - Nâng đỡ (supported): Bệnh nhân khởi động nhịp thở phối hợp với máy thở để thực công thở thời gian lại chu kz thở Thường dùng kiểu trợ giúp áp lực (PSV - Pressure Support Ventilation) - Thở tự chủ (spontaneous): Bệnh nhân khởi động nhịp thở đảm đương tất công thở nhịp thở B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y + Kiểu trợ giúp áp lực Là kiểu thở áp lực hít vào thiết lập mức PSV hỗ trợ cộng PEEP; Thở PSV là: • Controlled: thơng qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP); • Limited: thơng qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP + trữ) • Cycled: thông qua thời gian (PSV Tmax) hay lưu lượng (PSV Cycle) (Thường áp lực hỗ trợ kích hoạt lựa chon Phương thức CPAP/PSV mode) CPAP-PSV(monito) + Kiểu thở tự { (Spontaneous breath) Bệnh nhân khởi động nhịp thở đảm đương tất công thở nhịp thở Spont - NPPV(monito) B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y B.Các Phương thức thở máy (Ventilation Modes) 1.Phương thức thở tự nhiên máy hỗ trợ (SV-Spontaneous ventilation mode) Tất nhịp thở mode khởi phát BN (BN trigger tất nhịp tự thở), lưu lượng hít vào (insp flow) & VT xác định phối hợp nỗ lực BN với thông số cài đặt (như áp lực hỗ trợ, độ nhậy thở ); Khi BN tự thở không hiệu hay đột ngột ngừng thở, lúc máy khởi phát hệ thống báo động chuyển sang chế độ A/C SIMV đặt trước cách tự động hay người điều khiển ấn nút Mode Spont-NPPV (cài đặt) 2.Phương thức thở/giúp thở đồng Thơng khí áp lực dương ngắt qng (IPPV-Intermittent positive pressure ventilatory modes; CMV~Controled mechanical ventilation) Phương thức phổ biến nhất, máy tự động tạo nhịp học với số người thầy thuốc ấn định (gọi nhịp kiểm soátMV/mechanical ventilation, khởi phát dạng VIM) Mode thở CMV thường mở rộng thành CMV có hỗ trợ (A/C) Tóm tắt mode thở CMV: - Tần số thể tích lưu thơng cài đặt trước - Khơng có tương tác bệnh nhân với máy - Ưu: hơ hấp nghỉ ngơi hồn tồn - Nhược: cần dùng thuốc an thần và/hoặc giãn cơ, có ảnh hưởng xấu đến huyết động B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Thơng khí hỗ trợ/kiểm sốt (A/C~Assist/Control ventilation): Trong q trình tạo nhịp kiểm sốt BN có xu hướng hít vào & trigger máy - máy tự động chuyển sang chế độ thơng khí hỗ trợ cách tạo nhịp hỗ trợ (AV/Assist ventilation, khởi phát dạng PIM), nhịp BN trigger tạo theo mode IMV PCV Tóm tắt mode thở A/C: - Thể tích lưu thơng tần số thở tối thiểu cài đặt trước - Các nhịp thở thêm (ngoài nhịp thở cài đặt) bệnh nhân máy cung cấp thể tích lưu thông nhịp thở cài đặt - Ưu: giảm cơng hơ hấp, bệnh nhân điều chỉnh thơng khí phút - Nhược: có ảnh hưởng xấu đến huyết động tăng thơng khí khơng phù hợp Mode AC (khi cài đặt) 3.Phương thức thơng khí theo lệnh đồng nhịp (Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized – SIMV) Là mode thở máy cung cấp số lượng định nhịp thở với thể tích lưu thơng/áp lực thở vào cài đặt sẵn phút - gọi nhịp thở bắt buộc Giữa nhịp thở bắt buộc này, bệnh nhân thở thêm số nhịp thở tự chủ khác Trong Phương thức này, máy thở phối hợp hai kiểu thở bắt buộc (theo lệnh) theo yêu cầu Kiểu thở theo lệnh thực “cửa sổ thời gian-time window” "cửa sổ chờ-window period" mở xảy kiện sau: • phát bệnh nhân gắng thở; • phát bệnh nhân không gắng thở thời gian sổ hết • nút giúp thở tay bấm (the MANUAL BREATH button) Sự khác biệt mode thở A/C SIMV chỗ A/C, nhịp thở bệnh nhân kích hoạt máy hỗ trợ cung cấp thể tích lưu thơng/áp lực thở vào cài đặt trước SIMV thể tích lưu thơng nhịp thở tự chủ thay đổi tùy thuộc vào gắng sức bệnh nhân, tính chất phổi mức PS cài đặt B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tóm tắt mode thở SIMV: - Thể tích lưu thơng tần số cài đặt trước - Các nhịp thở thêm bệnh nhân (ngồi nhịp cài đặt) có tần số thể tích lưu thơng bệnh nhân định - Thường sử dụng phối hợp với PSV - Ưu: ảnh hưởng xấu đến huyết động, bệnh nhân tương tác tốt với máy - Nhược: bệnh nhân tốn công thở nhiều so với CMV, A/C Chi tiết hơn: Máy khởi phát nhịp bơm vào đồng với nhịp thở Tb cài sẵn (Tb - a breath period, time window khoảng thời gian cài cho nhịp thở máy, đoạn đầu Ts “spontaneuous-tự {” chiếm 40% & đoạn Tm “mandatory-bắt buộc” chiếm quãng 60% Tb); ; - BN khơng trigger, máy thơng khí dạng VIM (do máy khởi phát) vào thời điểm hết Tm (Apnea Backup Ventilation in SIMV mode), - BN trigger vào đoạn Ts dạng hỗ trợ cho nhịp tự thở (SV), - BN trigger vào đoạn Tm, máy thơng khí dạng PIM (do BN khởi phát) Minh hoạ: …//_Ts(SV)_/ Tm(PIM) _/VIM… //_Ts(SV)_/ Tm(PIM) _/VIM//… Mode SIMV (monito) 10 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y V.Ảnh hưởng & biến chứng 1)Ảnh hưởng đến hô hấp: Áp lực lồng ngực dương thở vào, tỷ lệ t.khí/tuới máu (V/Q) tăng vùng đỉnh phổi~tăng khoảng chết, tăng hiệu ứng shunt; giảm dần compliance & xẹp phế nang giảm oxy máu 2)Ảnh hưởng huyết động: Giảm lưu lượng tim (do giảm tiền gánh, tăng thể tích phổi, giảm thể tích thất trái ); kiểu thở máy làm xấu nhiều tới huyết động 3)Ảnh hưởng thần kinh trung ương: Lưu lượng máu não (CBF) thay đổi với PaO2 từ 60-100 mmHg CBF tăng 35% PaO2 < 50 mmHg, tăng 50% PaO2 < 30 mmHg CBF giảm 20-25% PaO2 800-1200 mmHg CBF thay đổi 1ml/100g/phút PaCO2 thay đổi mmHg, PaCO2 = 26 mmHg CBF giảm 35% Do vậy, điều khiển máy thở không kỹ thuật thường làm tăng phù não giảm lưu lượng máu tới não - BN khó tỉnh táo… 4)Ảnh hưởng gan, thận: thở máy làm giảm lưu lượng máu đến gan & thận 5)Chấn thương phối áp lực: với triệu chứng tăng dần áp lực đường thở, thở chống máy, giảm rì rào phế nang, rối loạn tim mạch, tràn khí da, trung thất 6)Nhiễm trùng phổi ~ 22% thở máy dài ngày 33 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 7)Độc tính oxy Độc với phổi: Dùng oxy 100% 12 gây tổn thương sinh l{ phổi (viêm phế quản, giảm chức nhung mao, giảm dung tích sống) & giải phẫu (phù & chảy máu phế nang, tăng nguyên bào sợi, xơ phổi) tăng peroxyte tế bào chuyển hố giàu oxy ~ khơng nên dùng FiO2 = > 12h Xơ hố võng mạc trẻ sơ sinh: xảy vài phút sau dùng oxy 100%, mù võng mạch thiếu máu, không thở máy với oxy 100% trẻ sơ sinh 8)Kiềm mức – lú lẫn, co giật, tetani, loạn nhịp tim tình trạng ưu thán sửa chữa sang kiềm nhanh 9)Chảy máu tiêu hoá: hay gặp thở máy dài ngày 10)Thở chống máy: Do thiếu đồng nỗ lực thở BN & máy * Nguyên nhân do: (1) Độ nhạy kích hoạt (Trigger); (2) Cài đặt lưu lượng khí thở vào hay thấp; (3) Vt khơng thích hợp; (4) Mode thở khơng phù hợp; (5) Do autoPEEP * Có thể phát cách: (1) quan sát BN… (2) Đánh giá áp suất màng phổi (có thể thơng qua CVP…; (3) Đánh giá dạng sóng lưu lượng 34 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y V.Tiêu chuẩn cai máy * Có thể cho cai máy theo nhiều phương pháp (hay dùng kiểu tự thở ngắt quãng, PSV+CPAP ) 1.Phương pháp tiến hành a, Kiểu cho tự thở ngắt quãng - Tháo máy cho thở tự nhiên qua nội khí quản (nối với ống T FiO2 với mức cài máy thở ) - Lần tập thở tiến hành 10 phút, - Những lần tập thở sau kéo dài gấp đôi lần trước - Ngưng máy tự thở >2 mà khơng có biểu suy hô hấp - Khoảng cách hai lần tập thở tối thiểu giờ, - Giúp thở máy xen kẽ với p.thức thông số dùng trước - Mỗi ngày tập thở từ đến hai lần (tùy trường hợp) b.Phương pháp PSV + CPAP - Cài mức hỗ trợ áp lực (PSV) khởi đầu cai máy 20cmH2O - Sau giảm dần 3cmH2O lần điều chỉnh, - Mỗi ngày điều chỉnh từ đến hai lần tùy theo dung nạp bệnh nhân - Khi thở hiệu với mức PSV < 8cmH2O tháo máy thở - Nếu có dấu hiệu suy hơ hấp mức PSV điều chỉnh thơng số cũ - Tần số thở khí máu động mạch ghi nhận trước điều chỉnh thông số - Tất cài đặt mức áp suất dương cuối thở (PEEP) 3-5 cmH2O 35 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y c.Dùng mode Spont, SpontT - Một số máy có chế độ spont, spontT - Áp dụng mode để cai máy tốt 2.Phải cho thở máy lại + Nếu tập thở xuất hay nhiều dấu hiệu sau: a.tần số thở > 30 lần/phút, b.mạch tăng > 20% có rối loạn nhịp tim, c.huyết áp tâm thu < 90 mmHg thay đổi > 20%, d.SpO2 < 90% + Nhìn chung, bệnh nhân thở máy có: - 70 - 80 % cai dễ - 10 - 15 % khơng khó (có thể bỏ máy sau 8-12h theo quy trình định) - 5- 10 % khó khăn, hàng tuần đến hàng tháng - < 1% bỏ máy 3.Thời gian cai - cai thành công: - Được tính từ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn cai máy ngưng máy thở - Cai máy xem thành công bệnh nhân thở máy lại vòng 48 36 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y VII CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY Chuẩn bị máy thở chăm sóc bệnh nhân thở máy 1.1 Chuẩn bị máy thở - Lắp đặt hệ thống dây thở, phận làm ẩm, phận lọc vi khuẩn - Cắm đường điện, đường oxy, đường khí nén - Đổ nước vơ trùng vào bình làm ẩm theo mức qui định - Bật máy cho máy chạy thử (với phổi giả - bóng giả phổi) để kiểm thơng số: điện, oxy, khí nén, áp lực, hệ thống nút chức năng, phận khí dung - Đặt thông số thở yêu cầu (với phổi giả) để kiểm tra trước nối máy với bênh nhân: + Phương thức thở máy: CMV SIMV, CPAP + Thể tích lưu thông (Vt): 8-12 ml/kg cân nặng + Tần số thở: 12 – 20 nhịp/phút + Thời gian thở vào/thở (I/E): 1:2 – 1:3 + Phân số oxy khí thở vào (FiO2): 30% - 60% + Độ nhạy (sensivity) + Các giới hạn báo động: áp lực cao – thấp, oxy - Nối máy thở vào bệnh nhân - Theo dõi tình trạng lâm sàng thích ứng bệnh nhân với máy 1.2 Chuẩn bị bệnh nhân - Tư thế: thường cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao Trong tình đặc biệt khác tùy theo định bác sĩ - Giải thích cho bệnh nhân hiểu lợi ích thở máy để bệnh nhân hợp tác bệnh nhân tỉnh 37 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Các bước tiến hành 1.1 Theo dõi bệnh nhân - Sự thích ứng bệnh nhân với máy thở: the máy? Chống máy ? (nguy suy hô hấp, trụy mạch, tràn khí màng phổi) - Các dấu hiệu lâm sàng: + Ý thức, mạch, HA, nhịp thở, tím, vã mồ hơi, SpO2, khí máu + Nghe phổi - Phát biến chứng: + Tràn khí màng phổi: bệnh nhân suy hơ hấp, áp lực đường thở tăng, tràn khí da, lồng nhực bên có tràn khí căng phồng ~~ cần chọc hút đặt dẫn lưu màng phổi + Tắc đờm: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở tăng, nghe phổi khí vào kém, triệu chứng cải thiện sau hút đờm + Tuột, hở đường thở: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở thấp, thể tích thở thấp (Vte) + Nhiễm trùng phổi: bệnh nhân sốt, dịch phế quản nhiều đục, cầu cấy đờm, chụp XQ phổi; phòng tránh cách bảo đảm vô trùng hút đờm, khử khuẩn tốt máy thở dây thở 1.2 Chăm sóc ống nội khí quản, cannun mở khí quản, hút dịch phế quản hút đờm dãi họng miệng - Chăm sóc ống nội khí quản, canun mở khí quản: + Đảm bảo vị trí: nghe phổi, xem số cm ống NKQ (23), XQ phổi + Thay dây cố định hàng ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau + Đo áp lực bóng chèn hàng ngày (khoảng 20 mmHg) - Hút đờm định kz – giờ/lần thấy có đờm - Hút dịch phế quản hút đờm dãi họng miệng ống thông hút riêng Nếu dùng chung ống hút (tiết kiệm) lần hút hút dịch khí phế quản trước, sau hút dịch hầu họng, miệng 38 B Ộ T R Ư Ờ N G - G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Các lưu { hút đờm, dịch phé quản bệnh nhân thở máy: + Ấn nút Alarm silence (tắt báo động) trước hút + Đặt FiO2 100% trước hút 30” ~~ vài phút hút, 1-3 phút sau hút xong + Theo dõi tình trạng lâm sàng SpO2 hút: Nếu bệnh nhân tím SpO2 tụt thấp < 85-90% phải tạm dừng hút, lắp lại máy thở với SpO2 100% bóp bóng oxy 100% + Sau lần hút phải cho bệnh nhân thở máy lại tạm thời vài nhịp trước tiếp tục hút + Khi hút xong cho bênh nhân thở máy lại với thông số cài đặt từ trước + Vỗ rung để hút thuận lợi + Tuân thủ nguyên tắc vô trùng qui định 39 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 1.1 Nhận định số báo động - Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi - Báo động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy áp lực - Báo động oxy thấp: lắp đường oxy chưa đúng, sụt áp lực đường oxy - Báo động ngưng thở: bệnh nhân suy hô hấp phải tạm tháo máy thở, bóp bóng oxy thay báo bác sĩ xử trí 1.2 Chăm sóc kiểm tra hoạt động máy thở - Điện, khí nén, oxy - Dây dẫn: hở, có nước đọng - Hệ thống ống dẫn khí ln phải để thấp vị trí NKQ, MKQ bệnh nhân, có đờm hay máu phải thay Bẫy nước (Bình đọng nước) phải để vị trí thấp - Các thơng số cài đặt - Bình làm ẩm, làm ấm: kiểm tra mức nước, nhiệt độ 1.3 Các chăm sóc theo dõi khác - Đảm bảo ni dưỡng, { cung cấp đủ lượng protid - Đảm bảo đủ nước cho bệnh nhân, tính lượng dịch vào ra, cân bệnh nhân hàng ngày - Chăm sóc vệ sinh, chống loét (nằm đệm nước) - Giúp bệnh nhân sinh cá nhân - Chống tắc mạch: thay đổi tư thế, xoa bóp, thuốc chống đơng 1.4 Giúp bệnh nhân có khả cai thở máy - Chăm sóc tốt, tránh biến chứng thở máy nằm lâu - Nuôi dưỡng qui cách - Tập vận động cho bệnh nhân ngồi dậy bắt đầu hồi phục - Xoa bóp - Động viên - Thực tốt phương thức cau thở máy 40 B Ộ T R Ư Ờ N G - G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Đánh giá, ghi hồ sơ báo cáo Các dấu hiệu: xanh tím, hồng hào Mạch, huyết áp, nước tiểu, điện tim, nhịp thở tự nhiên SpO2, ETCO2 Đo khí máu Kịp thời báo bác sĩ có dấu hiệu bất thường Lập kế hoạch chăm sóc Hướng dẫn người bệnh gia đình - Thường xun giải thích, động viên người bệnh họ tỉnh - Hướng dẫn người bệnh thở theo máy có hiệu quả: khơng chống máy, khơng dãy dụa, khơng rút nội khí quản, canun MKQ - Giúp người bệnh nỗ lực cai máy - Giải thích cho người bệnh gia đình hiểu biết: + Thở máy biện pháp hỗ trợ hô hấp tạm thời + Người bệnh có khả khỏi, cai bỏ máy thở + Xóa bỏ thành kiến cho phải thở máy tử vong + Hướng dẫn ia đình cách ăn đủ dinh dướng 41 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tài liệu tham khảo Vũ Văn Đính.(2010) Hồi sức cấp cứu toàn tập; NXB Y-Học Nguyễn Đạt Anh Điều dưỡng hồi sức cấp cứu (dùng cho đào tạo cử nhân điều dưỡng) Mã số D.34.Z.04 (2011) Nhà xuất giáo dục Việt nam H199 (http://www.nguyenphuchoc199.com/uploads/7/2/6/7/ 72679/h199.exe) phần mềm H199 Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh l{ nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & chuyên khoa 20072015 Các giáo trình bệnh học, dược hoc & giảng interrnet 42 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn câu sai ~ Thơng khí nhân tạo áp dụng cho trường hợp sau: A Đợt cấp COPD suy hô hấp nặng B Phù phổi cấp nặng C Suy hô hấp tràn khí màng phổi D Bệnh nhân hôn mê sâu Chọn câu sai ~ Khi hút đờm bênh nhân thở máy qua ống nội khí quản phải: A Cho bệnh nhân thở oxy 100%, 30 phút trước hút B Tiếp tục cho bệnh nhân thở oxy 100% vòng phút sau hút xong C Bật sẵn máy hút gập gốc ống thông hút lại luồn ống thông hút vào D Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng, SpO2 nhịp tim hút Chọn câu sai ~ Bênh nhân thở máy xâm nhập qua nội khí quản, khò khè, tím, áp lực đỉnh đường thở tăng cao Nguyên nhân tình trạng do: A Tuột ống nội khí quản B Tràn khí màng phổi C Máy thở hỏng D Oxy hệ thống giảm áp lực 43 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4.Chọn câu sai ~ Biến chứng thơng khí nhân tạo áp lực A Tràn khí màng phổi B Viêm phổi bệnh viện C Chấn thương áp lực D Tràn dịch màng phổi 5.Chọn câu sai ~ Hút đờm cho bệnh nhân đặt nội khí quản cần phải: A Chỉ dùng ống thông hút, hút miệng trước hút nội khí quản sau B Chỉ dùng ống thơng hút, hút nội khí quản trước hút miệng sau C Trước hút đờm cần cho thở tăng oxy D Sau hút đờm phải cho thở tăng oxy Chọn câu sai ~ Một bệnh nhân thơng khí nhân tạo với phương thức: thơng khí kiểm sốt thể tích Máy báo động áp lực cao, khả bệnh nhân bị: A Tắc đờm B Tràn khí màng phổi C Co thắt phế quản nặng D Thở máy với thể tích khí lưu thơng (Vt) thấp 44 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Quản l{ máy thở Lập hồ sơ, l{ lịch máy thở Để máy thở hành lang để tiện sử Khơng cần lau rửa máy thở Người nhà tự lấy máy thở cho người bệnh thở Thời gian cho người bệnh cai thở máy, tự thở ngắt quãng dài hay ngắn tùy thuộc vào: Sự cải thiện hô hấp Sức chịu đựng người bệnh L{ khiến người bệnh phải thở máy Sức khỏe người bệnh Thơng khí nhân tạo áp dụng cho trường hợp sau: Đợt cấp COPD suy hô hấp nặng Phù phổi cấp nặng Suy hô hấp tràn khí màng phổi Bệnh nhân mê sâu Khi hút đờm bênh nhân thở máy qua ống nội khí quản phải: Cho bệnh nhân thở oxy 100%, phút trước hút Tiếp tục cho bệnh nhân thở oxy 100% vòng phút sau hút xong Bật sẵn máy hút gập gốc ống thông hút lại luồn ống thông hút vào Cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng, SpO2 nhịp tim hút 45 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Bênh nhân thở máy xâm nhập qua nội khí quản, khò khè, tím, áp lực đỉnh đường thở tăng cao Nguyên nhân tình trạng do: Tuột ống nội khí quản Tràn khí màng phổi Máy thở hỏng Oxy hệ thống giảm áp lực Biến chứng thơng khí nhân tạo áp lực Tràn khí màng phổi Viêm phổi bệnh viện Chấn thương áp lực Tràn dịch màng phổi Hút đờm cho bệnh nhân đặt nội khí quản cần phải: Chỉ dùng ống thông hút, hút miệng trước hút nội khí quản sau Chỉ dùng ống thơng hút, hút nội khí quản trước hút miệng sau Trước hút đờm không cần tăng oxy Trước hút đờm phải tăng oxy 46 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Chăm sóc bệnh nhân thở máy cần phải: Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp (huyết áp bệnh nhân bình thường) Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 30-45 độ (huyết áp bình thường) Trước hút đờm rửa tay, sau hút đờm rửa tay Trước hút đờm không cần rửa tay, sau hút đờm rửa tay Một bệnh nhân thơng khí nhân tạo với phương thức: thơng khí kiểm sốt thể tích Máy báo động áp lực cao, khả bệnh nhân bị: Tắc đờm Tràn khí màng phổi Co thắt phế quản nặng Thở máy với thể tích khí lưu thơng (Vt) thấp 47 ... hố 10 .Thở chống máy VI.Tiêu chuẩn cai máy 1.P.pháp tiến hành 2.Phải cho thở máy lại 3.T.gian cai - cai thành công VII Chăm sóc người bệnh thở máy Chuẩn bị máy thở chăm sóc bệnh nhân thở máy Các... gắng sức thở vào bệnh nhân cung cấp dòng khí (hoặc nhịp thở máy theo cài đặt) gắng sức hít vào đạt yêu cầu người cài đặt máy đề Trigger có kiểu: -Kiểu máy thở khởi phát (VIM – Ventilator-initiated... Â N - K H O A Y Theo dõi chăm sóc bệnh nhân thở máy * Theo dõi bệnh nhân thở máy Nhằm mục đích đánh giá hiệu điều trị suy hô hấp thở máy, đồng thời phòng ngừa phát kịp thời biến chứng thở máy