Sản khoa bệnh án sản khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chánh: - Họ tên: TRẦN THỊ CẨM D 25 tuổi PARA: 0000 - Nghề nghiệp: Phụ bếp - Địa chỉ: Tân Phong – Thạnh Phú – Bến Tre - Nhập viện lúc: 21g00 ngày 09/07/2012 II Lý nhập viện: thai nhẹ cân III Tiền căn: Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý Bản thân: a/ Nội khoa: không ghi nhận tiền bệnh lý b/ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý c/ Sản khoa: - Lấy chồng năm 24 tuổi - Không sử dụng biện pháp tránh thai - PARA: 0000 d/ Phụ khoa: - Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh # 28 - 30 ngày, hành kinh ngày, lượng máu kinh vừa, màu đỏ sậm, không thống kinh - Không ghi nhận tiền viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng hay điều trị vô sinh trước IV Bệnh sử: - Kinh chót: Quên - SA ngày 29/2/2012  thai # 17 tuần  Dự sanh theo SA: 10/8/2012 Hiện thai 36 tuần - Sản phụ khám thai siêu âm định kỳ bs tư - Diễn tiến thai kỳ : + tháng đầu : không phát hiện có thai + tháng : ăn uống tạm được, thỉnh thoảng hay chóng mặt, tăng cân ít, không rõ tăng cân bao nhiêu, thai máy không rõ ngày VAT mũi + tháng cuối : thai máy (+), quá khám thai ghi nhận theo dõi thai nhẹ cân và được cho dưỡng thai, sau đó tình trạng không cải thiện nên được khuyên đến khám tại BVTD Ngày 09/7/2012 sản phụ khám thai tại BVTD ghi nhận thai nhẹ cân + NST nghi ngờ nên được cho nhập viện *** Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu : M : 80 lần/phút HA : 120/80 mmHg, NT : 20 lần/phút ToC : 37 oC Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù Thể trạng trung bình Tim đều, phổi BCTC : 25 cm, không có gò Tim thai : 145 lần/phút CTC đóng Ối Nitrazine test (-) Ngôi mông  Chẩn đoán cấp cứu : Con so, thai 36 tuần, mông, chưa chuyển dạ, thai SDDTTC / NST nghi ngờ  XT : Lactate Ringer 500ml chai (TTM) XXX g/p Làm lại NST *** Diễn tiến bệnh phòng : Thời gian Diễn tiến Xử trí 6g ( 10/7) KQ NST : - SA Doppler màu TTCB 125l/p - Betamethasone 4mg DĐNT – 10 3A (TB) Nhịp tăng : 15 – 20 có CĐT KL : NST có đáp ứng 11g ( 10/7) KQ SA màu : thai sống, mông - HC stresstest, nếu âm tính  CDTK Thai SDD TC Tăng trở kháng ĐMR V Khám : lúc 8g ngày 11/7/2012 Tổng quát : - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Tổng trạng trung bình - Da niêm hồng - Sinh hiệu: M 80 l/p HA 120/80 mmHg, ToC : 37 oC NT 20 l/p Cân nặng : 53 kg ( trước mang thai 50kg) CC : 163cm - Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm Khám hệ quan - Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý - Phổi trong, âm phế bào bên - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa  Khám vú: Hai vú cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương Hạch nách không sờ chạm  Khám bụng:  TC hình trứng, trục dọc  BCTC: 25 cm  Leopold: mông, lưng trái, chưa lọt  Tim thai: nghe ổ ¼ rốn (T), 145 l/p, đều, rõ  Không có gò  Khám quan sinh dục:  Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm  Âm đạo: sạch  CTC đóng  Ối còn  Khung chậu bình thường/LS  ULCT # 1000 - 1500 gram VI Cận lâm sàng có CTM: (06/06/2012) WBC 9990/mm3 Neu: 72.8 % Lym: 20.8 % RBC 4.69 triệu/mm3 Hb 13.8 g/l Hct 42.3 % PLT 227.000/mm3 Chức ĐMTB: bình thường SHM, TPTNT : giới hạn bình thường Siêu âm Doppler màu:  thai sống, mông, TT (+) 142 l/p  ĐKLĐ 77 mm CDXĐ 57 mm  ĐKNB 78 mm CVB 255 mm  ULCT 1500g ( dưới đường BPV thứ 10 ở tuổi thai 36w)  ĐMR: RI 0.76, S/D 4.13  ĐMNG: RI 0.7, S/D 3.73  Nhau mặt sau, nhóm 2, Độ trưởng thành II  Lượng ối bình thường  Vùng cổ thai nhi có dạng dây rốn vòng  KL: thai sống mông, Thai SDD TC, Tăng trở kháng ĐMR VII Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần, nhập viện thai nhẹ cân / NST nghi ngờ Ghi nhận được :  Con so, thai 36 tuần ( theo SA tháng giữa), mông  Chưa chuyển dạ: CTC đóng, chưa có gò  Thai suy dinh dưỡng: BCTC 25cm, ULCT 1000 – 1500g  Tăng trở kháng ĐMR  ULCT : 1000 – 1500 g VIII Chẩn đoán: Con so, thai 36 tuần (theo SA tháng giữa), mông, chưa chuyển dạ, thai suy dinh dưỡng tử cung, tăng kháng trở ĐMR Đặt vấn đề : Tuổi thai thật sự ? Thai đủ trưởng thành chưa ? IX Cận Lâm sàng đề nghị Chọc ối X Hướng xử trí: Thực hiện thêm liều hổ trợ phổi: Betamethasone 4mg 3ống (TB) Dưỡng thai Làm lại Stresstest, nếu âm tính thì hướng chấm dứt thai kỳ Chờ kết quả chọc ối Theo dõi: tình trạng tim thai, gò, xóa mở CTC, cử động thai XI Tiên lượng: Mẹ: Nguy MLT để CDTK Con: Nếu chọc ối cho kết quả thai chưa trưởng thành + SA màu: Tăng kháng trở ĐMR  có khả mất tim thai Hoặc có thể sanh khó nuôi KQ chọc ối ngày 12/7: Chọc được 2ml nước trắng trong, lợn cợn, chất gây ít Creatinin 195 μmol/l Shake test +3 ...- Sản phụ khám thai siêu âm định kỳ bs tư - Diễn tiến thai kỳ : + tháng đầu : không phát hiện có thai + tháng : ăn uống tạm được, thỉnh thoảng... có dạng dây rốn vòng  KL: thai sống mông, Thai SDD TC, Tăng trở kháng ĐMR VII Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần, nhập viện thai nhẹ cân / NST nghi ngờ Ghi nhận... Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý - Phổi trong, âm phế bào bên - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa  Khám vú: Hai vú cân đối, núm vú lồi, không chảy