HÀNH CHÁNHTên, tuổi ý nghĩa: vị thành niên, lớn tuổiPara: (mang) đủ thiếu sảy còn Địa chỉ, nghề nghiệp hình dung được hoàn cảnh kinh tế, xã hội của BNLý do đến khám: triệu chứng nổi bật nhất mà BN chú ýLý do vào viện: vấn đề BS nhận bệnh đặt raNgày, giờ vào việnNhư vậy đã có thể hình dung ra bệnh nhân một cách khái quát
BỆNH ÁN SẢN KHOA BS NGUYỄN THỊ TỪ VÂN MỤC TIÊU Biết đặc điểm BA sản khoa Trình tự thường dùng BASK Cách nắm vấn đề bệnh nhân Cách hỏi bệnh Cách khai thác bệnh án Cách tìm thơng tin hồ sơ khám thai Thời gian: 30 phút ĐẶC ĐIỂM CỦA BASK Có loại BASK thường gặp: Sản bệnh Đang chuyển Hậu sản Có đối tượng phải khảo sát: sản phụ thai nhi Chú ý thời gian, BA chuyển TRÌNH TỰ TRONG BASK HÀNH CHÁNH Tên, tuổi- ý nghĩa: vị thành niên, lớn tuổi Para: (mang) đủ- thiếu- sảy- Địa chỉ, nghề nghiệp- hình dung hồn cảnh kinh tế, xã hội BN Lý đến khám: triệu chứng bật mà BN ý Lý vào viện: vấn đề BS nhận bệnh đặt Ngày, vào viện Như hình dung bệnh nhân cách khái quát TIỀN CĂN: Gia đình: ý hỏi bệnh có tính gia đình, di truyền tiểu đường, cao HA, tán huyết… ảnh hưởng đến thai kỳ Bản thân: Bệnh mãn tính, bệnh di truyền, mổ vùng bụng… Sản khoa: khả sinh đẻ- kinh nguyệt, lần mang thai, lần sinh trước có đặc điểm gì- dựa vào para phụ khoa: bệnh ảnh hưởng đến khả sinh đẻ u xơ TC, u LNMTC BT… BỆNH SỬ: Từ kinh chót đến lúc làm BA: giai đoạn Diễn tiến thai kỳ: thai phụ thai nhi / khám thai Tuổi thai, phát triển thai nhi, sức khoẻ thai Thai phụ: sức khoẻ thai kỳ ntn, có tầm sốt bệnh thơng thường, dinh dưỡng, VAT Các kiện phiếu khám thai phải tổng hợp lại Ví dụ: Tuổi thai: kinh chót, kinh áp chót, SA sớm… HA: đầu thai kỳ, dao động khoảng… Sức khoẻ mẹ, tăng cân… BCTC Từ lúc xuất triệu chứng- vào viện Từ vào viện- làm BA Tuỳ loại bệnh án có vấn đề khác nhau: sản bệnh- bệnh gì, chuyển sinh thường hay bệnh lý… Vấn đề BN định hướng trước qua phần HC Diễn tiến bệnh hay CD nào: thời gian, mẹ Câu hỏi chung: Tình trạng thai phụ thai nhi Đến lúc sinh chưa, chưa lúc Sinh kiểu gì: sinh thường, sinh giúp hay mổ lấy thai Có nguy cho mẹ khơng Cần phải làm thêm cho BN Kiến thức kinh nghiệm nhiều trả lời Thu thập thơng tin theo trình tự thời gian Gồm: triệu chứngcơ , lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn, xử trí giai đoạn KHÁM BỆNH Tuỳ loại bệnh án có yêu cầu thăm khám khác - Sản bệnh - Chuyển - Hậu sản B.A CHUYỂN DẠ Tổng quát: chiều cao, cân nặng, vóc dáng… Bụng: nhìn, đo, sờ nắn, tim thai, gò Khám AĐ: nhìn, ± đặt mỏ vịt, CTC: vị thế, mở, xố, mật độ Ngơi thai, vị trí ngơi thai Tình trạng ối Khung chậu Dịch âm đạo Đặt vấn đề BN Chẩn đốn Xử trí: cần làm thêm xét nghiệm để giúp cho chẩn đốn, xử trí Dưỡng thai, theo dõi sinh thường, sinh giúp, mổ… Y lệnh Thuốc Chăm sóc điều dưỡng BÀN LUẬN TIÊN LƯỢNG ...MỤC TIÊU Biết đặc điểm BA sản khoa Trình tự thường dùng BASK Cách nắm vấn đề bệnh nhân Cách hỏi bệnh Cách khai thác bệnh án Cách tìm thông tin hồ sơ khám thai Thời gian:... Từ vào viện- làm BA Tuỳ loại bệnh án có vấn đề khác nhau: sản bệnh- bệnh gì, chuyển sinh thường hay bệnh lý… Vấn đề BN định hướng trước qua phần HC Diễn tiến bệnh hay CD nào: thời gian, mẹ... tin theo trình tự thời gian Gồm: triệu chứngcơ , lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn, xử trí giai đoạn KHÁM BỆNH Tuỳ loại bệnh án có yêu cầu thăm khám khác - Sản bệnh - Chuyển - Hậu sản B.A