Thuyết trình bệnh án sản khoa

HÀNH CHÁNHTên, tuổi ý nghĩa: vị thành niên, lớn tuổiPara: (mang) đủ thiếu sảy còn Địa chỉ, nghề nghiệp hình dung được hoàn cảnh kinh tế, xã hội của BNLý do đến khám: triệu chứng nổi bật nhất mà BN chú ýLý do vào viện: vấn đề BS nhận bệnh đặt raNgày, giờ vào việnNhư vậy đã có thể hình dung ra bệnh nhân một cách khái quát

BỆNH ÁN SẢN

KHOA

BS NGUYỄN THỊ TỪ VÂN

MỤC TIÊU

 Biết được đặc điểm của BA sản khoa

 Trình tự thường dùng trong BASK

 Cách nắm vấn đề của bệnh nhân

 Cách hỏi bệnh

 Cách khai thác bệnh án

 Cách tìm thông tin trong hồ sơ khám thai

 Thời gian: 30 phút

ĐẶC ĐIỂM CỦA BASK

 Có 3 loại BASK thường gặp:

 Sản bệnh

 Đang chuyển dạ

 Hậu sản

 Có 2 đối tượng phải khảo sát: sản

phụ và thai nhi.

 Chú ý về thời gian, nhất là trong BA đang chuyển dạ.

TRÌNH TỰ TRONG BASK

 HÀNH CHÁNH

 Tên, tuổi- ý nghĩa: vị thành niên, lớn tuổi

 Para: (mang) đủ- thiếu- sảy- còn

 Địa chỉ, nghề nghiệp- hình dung được hoàn cảnh kinh tế, xã hội của BN

 Lý do đến khám: triệu chứng nổi bật nhất mà BN chú ý

 Lý do vào viện: vấn đề BS nhận bệnh đặt ra

 Ngày, giờ vào viện

 Như vậy đã có thể hình dung ra bệnh nhân một cách khái quát

 TIỀN CĂN:

 Gia đình: chú ý hỏi những bệnh có tính gia đình, di truyền như tiểu đường, cao HA, tán huyết… có thể ảnh hưởng đến thai kỳ

 Bản thân:

 Bệnh mãn tính, bệnh di truyền, mổ ở vùng bụng…

 Sản khoa: khả năng sinh đẻ- kinh nguyệt, những lần mang thai, những lần sinh trước có đặc điểm gì- dựa vào para

 phụ khoa: những bệnh có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ như u xơ TC, u LNMTC ở BT…

 BỆNH SỬ:

thai

những bệnh thông thường, dinh dưỡng, VAT

tổng hợp lại Ví dụ:

 Từ lúc xuất hiện triệu chứng- vào viện

 Từ vào viện- làm BA

bệnh- bệnh gì, chuyển dạ sinh thường hay bệnh lý…

qua phần HC

thời gian, mẹ và con

 Câu hỏi chung:

 Tình trạng thai phụ và thai nhi như thế nào

 Đến lúc sinh chưa, nếu chưa thì lúc nào

 Sinh kiểu gì: sinh thường, sinh giúp hay

mổ lấy thai

 Có nguy cơ gì cho mẹ và con không

 Cần phải làm gì thêm cho BN

thì trả lời càng đúng

 Thu thập các thông tin theo trình tự thời gian

 Gồm: triệu chứngcơ năng , lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, xử trí trong từng giai đoạn KHÁM BỆNH

Tuỳ từng loại bệnh án sẽ có yêu cầu thăm

khám khác nhau

- Sản bệnh

- Chuyển dạ

- Hậu sản

B.A CHUYỂN DẠ

dáng…

 Đặt vấn đề của BN

giúp cho chẩn đoán, xử trí

 Dưỡng thai, theo dõi sinh thường, sinh

giúp, mổ…

 Y lệnh

 Thuốc

 Chăm sóc điều dưỡng

 BÀN LUẬN