Thuyết trình bệnh án sản phụ khoa

BỆNH ÁN HÀNH CHÍNH • Họ tên :BÙI THỊ KIM NƯƠNG • Sinh năm : 1976 • Nghề nghiệp : làm ruộng • Địa : Nghĩa Tân, Gia Nghĩa,Đắc Nông • Nhập viện : 12g 30/01/2012 LÝ DO NHẬP VIỆN Thai gần đủ ngày/nhau tiền đạo TIỀN CĂN 1) Bản thân : • Nội ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường • Sản phụ khoa :  Có kinh năm 14 tuổi, chu kì 30 ngày, đều; hành kinh 3-4 ngày, kinh đỏ sậm, lượng vừa  Kết hôn năm 17 tuổi  KHHGĐ : DCTC  PARA : 2001(MLT lần(1995,2001) mông to (4000gr,3900gr) BV Quãng Ngãi,hậu phẫu ngày)  Ngoài chưa ghi nhận bất thường khác 2) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường BỆNH SỬ • KC: 17/5/2011 • Siêu âm lúc thai 12 tuần=> dự sanh 22/2/2012 • Khám thai : từ tuần thứ 12 khám thai lần/ tháng phòng khám tư • VAT 1mũi (tháng thứ ) • Thai máy cuối tháng thứ • Huyết áp dao động 100/60 – 110/70 mmHg, đạm niệu (-) • Tăng cân # 10 kg (42kg-52kg) • Không huyết âm đạo thai kỳ • tuần trước nhập viện,sản phụ khám thai phát tiền đạo nên hẹn tái khám • Lúc nhập viện,sản phụ tái khám theo hẹn.Do thai gần đủ ngày/nhau tiền đạo nên bác sĩ đề nghị nhập viện theo dõi Tình trạng lúc nhập viện • M : 84 lần/phút • HA : 100/60 mmHg • NT : 20 lần/ phút • T : 370C • Sản phụ tỉnh,da niêm hồng,không phù • BCTC : 29 cm • Go thưa nhẹ • TT: 146 lần/phút • Âm đạo : không huyết hay nước • Ngôi đầu,VMC dọc rốn không đau • Không khám Diễn tiến sau nhập viện • Bệnh tỉnh,HA từ 100/60 mmHg  110/70 mmHg • Không đau bụng • Không huyết âm đạo KHÁM (15g30ph 31-01-2012) 1) Tổng trạng : • Sp tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu, chóng mặt,nhìn rõ • Thể trạng trung bình: cao153 cm – cân nặng 52 kg • Sinh hiệu : M: 84 l/ph T : 370C HA : 120/80 mmHg NT : 18 l/ph • Da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm • Không phù, tiểu # 1,5l/ngày 2) Tim mạch: T1 T2 đều, rõ, không âm thổi 3)Hô hấp : phổi không rale 4)Tiêu hóa : • Bụng cân đối , VMC đường dọc rốn # 15cm • Bụng mềm • không đau thượng vị • Gan lách không sờ chạm 5)Các quan khác không ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa :  khám vú : • vú cân xứng,không chảy sữa non,không sang thương,không sẹo mổ cũ • Hạch nách bên không sờ thấy Khám bụng : • BCTC 29cm, vòng bụng 90cm , ULCT # 2900g • Tử cung hình trứng, trục dọc • Leopold : đầu, lưng phải, chưa lọt • Tim thai : nghe ¼ P, 147 l/ph • Cơn gò (-),sờ VMC không đau  Khám quan sinh dục ngoài: • Âm hộ,môi lơn môi bé : không sang thương • TSM : • Âm đạo : không huyết Khám : không TÓM TẮT BỆNH ÁN • Sp 36 tuổi, PARA 2001(VMC lần), nhập viện thai gần đủ ngày /nhau tiền đạo, có vấn đề sau: • Thai 37tuần theo SÂ • ULCT/ LS : 2900g • Chưa chuyển • Khám thai cách ngày nhập viện tuần ghi nhận có tiền đạo loại • Hiện không đau bụng ,không huyết âm đạo • VMC không đau CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ : • Siêu âm thai, nhau, ối • Công thức máu • CTG • Đông máu toàn • Tổng phân tích nước tiểu ( đạm niệu , hồng cầu niệu ) • Sinh hóa : chức gan thận , acid uric , alb máu, glucose máu • TT : 146 lần/ phút Siêu âm • đầu • ĐKLĐ : 87 mm • CDXĐ : 67 mm • ĐK NB : 97 mm • CVB :316 mm • Vị trí bám : mặt trước độ 3,bờ bánh tràn qua lỗ CTC 24mm,cơ TC đoạn tăng sinh mạch máu KL : thai sống,ngôi đầu tiền đạo loai TC tăng sinh mạch máu Công thức máu( 30/01/2012) BC 7.09N/l Neutro 74.6 % Lympho 17.1% Mono 7.8 % HC 4.02 T/l Hb 13.1 g/l Hct 37.3% MCV 94.6 fl MCH 30.8 pg MCHC 32.6 g/dl TC 153 N/l Sinh hóa • AST : 17UI/l • ALT : 15UI/L • Ure : 3,7 mmol/l • Creatinin : 56 mmol/l • NST có đáp ứng • Đông máu toàn : Chưa ghi nhận bất thường • Tổng phân tích nước tiểu Protein : (-) Hồng cầu : (-) Bạch cầu , Nitrit , Glucose ,Ceton : (-) BIỆN LUẬN • Theo KC+SÂ tháng đầu tuổi thai 37 tuần • Mặc dù VMC 10 năm nguyên nhân MLT lần trước( mông to ) không tồn VMC MLT lần lần có kèm theo tiền đạo nên khả MLT lần chắn • Hiện ,sản phụ không đau bụng,không huyết âm đạo nên theo dõi thêm bệnh viện chờ thai đủ tháng MLT chủ động CHẨN ĐOÁN • Con lần 3,thai 37 tuần,ngôi đầu,chưa chuyển dạ,nhau tiền đạo loại chưa huyết/ VMC MLT lần XỬ TRÍ • Theo dõi TT, gò TC, huyết âm đạo, tình trạng VMC • Hội chẩn MLT thai > 38 tuần huyết nhiều • Nghỉ ngơi giường,hạn chế vận động • Ăn uống đảm bảo dinh dưỡng,chóng táo bón • Tư vấn đình sản TIÊN LƯỢNG Gần : dè dặt • Nguy cho mẹ : choángmất máu,tử vong • Nguy cho :suy thai mẹ máu nhiều Xa : dè dặt Nếu kèm theo cài lược VMC lần,đường dọc rốn 1 khó khăn mổ THẢO LUẬN • Khám trong tiền đạo,đánh giá lượng máu • Đánh giá VMC đau ,dính • Chờ đợi thai đủ tháng sản phụ có nên ko? ... lần,đường dọc rốn 1 khó khăn mổ THẢO LUẬN • Khám trong tiền đạo,đánh giá lượng máu • Đánh giá VMC đau ,dính • Chờ đợi thai đủ tháng sản phụ có nên ko? ... thường BỆNH SỬ • KC: 17/5/2011 • Siêu âm lúc thai 12 tuần=> dự sanh 22/2/2012 • Khám thai : từ tuần thứ 12 khám thai lần/ tháng phòng khám tư • VAT 1mũi (tháng thứ ) • Thai máy cuối tháng thứ... (42kg-52kg) • Không huyết âm đạo thai kỳ • tuần trước nhập viện ,sản phụ khám thai phát tiền đạo nên hẹn tái khám • Lúc nhập viện ,sản phụ tái khám theo hẹn.Do thai gần đủ ngày/nhau tiền đạo nên bác