ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP nút ĐỘNG MẠCH tử CUNG TRONG điều TRỊ các BỆNH lý sản PHỤ KHOA

1 SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HN - - Chuyên đề: ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ SẢN PHỤ KHOA Người thực hiện: TS.BS NGUYỄN DUY ÁNH ThS.BS NGUYỄN KHẮC HƯNG HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC 2 I GIẢI PHẪU TỬ CUNG Giải phẫu tử cung Tử cung (TC) nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng, biểu hoạt động nội tiết theo chu kỳ quan sinh dục, nơi nương náu phát triển thai trưởng thành Thực chất TC tạng rỗng nằm chậu hông phúc mạc, sau bàng quang trước trực tràng 1.1 Hình thể ngồi TC hình nón, dẹt trên, hẹp tròn dưới, gồm phần: - Thân TC: hình thang, phần rỗng gọi đáy có hai sừng, hai bên hai sừng chỗ vòi trứng chạy vào TC, đồng thời nơi bám vào dây chằng tròn Kích thước (KT) thân TC từ - 5,5 cm - Eo TC: thắt nhỏ dài 0,5 cm - Cổ TC: dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm 1.2 Hình thể Là khối tròn rỗng, tạo thành ổ gọi buồng TC, buồng TC thắt lại eo 1.3 Cấu tạo thành tử cung - Lớp phúc mạc phủ: dính chặt thân TC dễ bóc tách eo - Lớp cơ, gồm lớp: + Cơ dọc: + Cơ đàn: + Cơ vòng: - Lớp đoạn eo TC có hai lớp, khơng có đan - Lớp niêm mạc: lót phía mặt TC, lớp tăng trưởng, phát triển sụp đổ theo chu kỳ kinh nguyệt [3] Mạch máu cấp máu cho tử cung 2.1 Động mạch chậu trong: Động mạch chậu (ĐMCT) hai nhánh tách từ động mạch chậu chung Thông thường, ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước nhánh sau Nhánh sau chia động mạch mông cấp máu cho vùng mông nhánh âm hộ cấp máu cho âm hộ Nhánh trước chia thành nhiều nhánh gồm: động mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng giữa, nhánh bịt, nhánh động mạch mơng mơng (hình 1.1a) Trong khoảng 30% trường hợp, nhánh mạch lại có nguyên ủy ngang mức chỗ chia nhánh trước nhánh sau động mạch chậu (hình 1.1b) [13] Hình 1.1 (a, b) Hình ảnh giải phẫu động mạch chậu (a) (b) Chú thích hình 1.1 (a, b): AO (aorta - Động mạch chủ), CIA (common iliac artery - Động mạch chậu gốc), IIA (internal iliac artery - Động mạch chậu trong), EIA (external iliac artery - Động mạch chậu ngoài), IGT (nhánh trước động mạch chậu trong), SGT (nhánh sau động mạch chậu trong), UA (Uterine artery Động mạch tử cung), VA (Vaginal artery - Động mạch âm đạo), MRA (Middle rectal artery - Nhánh trực tràng giữa), SGA (Động mạch mông trên), OA (Động mạch bịt), IGA (Động mạch mông trong), IPA (nhánh âm hộ) 2.2 Động mạch tử cung: ĐMTC tách từ ĐMCT, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến TC Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn: - Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn hố buồng trứng - Đoạn đáy dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ vào dây chằng rộng, ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm - Đoạn bờ bên TC: Khi chạy đến sát bờ bên TC ĐM chạy ngược lên theo bờ bên TC, hai dây chằng rộng Đoạn ĐM chạy xoắn lò xo, tới sừng TC ĐM bắt chéo phía sau dây chằng tròn để quặt ngang ngồi đến vòi trứng ĐMTC cho nhánh bên: - Nhánh cho niệu quản: tách dây chằng rộng - Nhánh cho bàng quang, âm đạo - Nhánh cho cổ TC: có - nhánh chạy xuống dưới, nhánh chia đơi chạy vòng mặt trước sau TC - Nhánh thân TC: có nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp TC - Nhánh cho đáy TC, nhánh to cấp máu cho TC Đến sừng TC, ĐMTC cho nhánh tận: - Nhánh vòi trứng trong: chạy hai mạc treo vòi trứng, nối với nhánh vòi trứng ngồi ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo vòi trứng - Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ĐM buồng trứng, cấp máu cho buồng trứng [1], [4], [13] 2.3 Động mạch buồng trứng: ĐM buồng trứng nhánh ĐM chủ tách chỗ xuất phát ĐM thận ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu buồng trứng chia làm nhánh: - Nhánh vòi trứng ngồi cấp máu cho vòi trứng - Nhánh nối ngồi, nhánh nối với nhánh nối ĐMTC - Nhánh buồng trứng ngồi cấp máu cho buồng trứng Hình 1.3 ĐMTC ĐM buồng trứng [ 13] Chú thích hình 1.3: - Branches to fundus : nhánh đến đáy tử cung - Branche to round ligament : nhánh quanh dây chằng - Branches to body : nhánh đến thân tử cung - Branches to cervix : nhánh đến cổ tử cung - Branches to tube : nhánh đến ống vòi trứng - Uterine artery : động mạch tử cung - Vaginal artery : động mạch âm đạo - Oterian artery : động mạch buồng trứng Hình 1.4: Ảnh chụp mạch máu động mạch tử cung bình thường Nguồn: bệnh viện Bạch Mai [6] II SƠ LƯỢC KỸ THUẬT NÚT MẠCH T¾c mạch Điện quang nói chung đợc sử dụng từ năm 1975, ban đầu kỹ thuật đợc sử dụng số trờng hợp nh chảy máu sau phẫu thuật giảm chảy máu tiền phẫu, từ kỹ thuật ngày đợc áp dụng rộng rãi điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch, phình mạch, chảy máu sau phẫu thuật, điều trị ung th gan, điều trị thông động mạch cảnh xoang hang , sản khoa đợc sử dụng trờng hợp chảy máu sau mổ, chảy máu sau đẻ, điều trị u trơn tử cung, cầm máu trớc phẫu thuật Năm 1979 thành công nút động mạch tử cung trờng hợp cầm máu sau đẻ Brown BJ cộng thực bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung chảy máu sau đẻ [7] Năm 1995, Rivina [15] cộng mô tả số trờng hợp tắc động mạch tử cung điều trị u trơn tử cung, sau năm phơng pháp đợc coi nh phơng pháp lựa chọn điều trị u trơn tử cung Tháng năm 1999 theo thống kê Hội tim mạch can thiệp điện quang(Society Cardio-vascular and Interventional Radiology)là thành viên FDA cho thấy thủ thuật đợc thực 4165 bệnh nhân nớc Mỹ, với tỷ lệ chết bệnh nhân, biến chứng 25 bệnh nhân phải cắt bỏ tử cung vòng 30 ngày u hoại tử nhiễm khuẩn (chiếm tỷ lệ dới 1%) Sau 12 năm kỹ thuật đợc thực hiện, đến năm 2008 toàn giới có 200.000 bệnh nhân đợc thực thủ thuật nút động mạch tử cung[16] 10 III KỸ THUẬT NÚT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Nguyên lý nút tắc động mạch tử cung Các tổn thương lành tính tử cung u trơn tử cung lạc nội mạc tử cung nuôi dưỡng chủ yếu máu động mạch tử cung Khi tử cung có khối u xuất hiện tượng tăng sinh mạch máu khối u đến khối u để nuôi khối u Do nhánh động mạch vào cấp máu cho khối u giãn to để tăng cường máu đến u, nhánh khác không cấp máu cho khối u khơng giãn khơn tăng lưu lượng dòng chảy Vì để khối u khơng phát triển teo nhỏ phương pháp làm tắc nhánh nuôi khối u [12], [15] Đối với chửa vết mổ nút tắc mạch máu nuôi khối thai để giảm chảy máu tiến hành hút khối thai an toàn tránh chảy máu ạt chí phải cắt bỏ tử cung Đối với chảy máu sau đẻ: nút chọn lọc động mạch tử cung để cầm máu thay cho phẫu thuật thắt động mạch tử cung chí phải cắt tử cung Đối với rau cài lược: sau mổ lấy thai khơng tiến hành bóc rau mà nút tắc mạch máu vào bánh rau hạn chế chảy máu sau bóc rau Hình 3.1:Kỹ thuật nút tắc động mạch tử cung (Nguồn: http://www.fibroid.com.au) 10 11 Các chất gây tắc động mạch tử cung Vật liệu dùng để nút mạch có nhiều loại, chia thành nhóm: vật liệu tự tiêu vật liệu không tiêu [10], [12] Vật liệu tự tiêu (Chất gây tắc mạch tạm thời): Gelatin Sponge (Gelfoam) vật liệu dùng phổ biến can thiệp cấp cứu Đây loại vật liệu keo xốp, dùng với mục đích cầm máu phẫu thuật Vật liệu tự tiêu thời gian tuần đến tháng, tính chất không cản quang nên thường trộn với thuốc cản quang, sử dụng đường bơm qua ống thông can thiệp mạch Vật liệu không tiêu (Chất gây tắc mạch vĩnh viễn): Cồn tuyệt đối (Ethanol) loại vật liệu nút mạch dạng dịch, dùng để nút tắc vĩnh viễn động mạch nhỏ mao mạch Do khơng có tính chất cản quang nên dùng phải trộn thêm thuốc cản quang Lipiodol theo tỷ lệ định Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol): dẫn chất polyvinyl, có kích thước khác từ 100 đến 1200µm (tùy loại) Thể tích hạt tăng lên gặp nước, thường sử dụng qua vi ống thơng để nút mạch có kích thước nhỏ, ứng dụng để nút khối u tăng sinh mạch u xơ tử cung, u xơ vòm mũi họng [14] 11 12 Hình 3.2: Gelatin Sponge (Gelfoam) Hình 3.3: Hạt PVA Hình 3.4: KÝch thíc m¹ch m¸u cđa tư cung [12] Cyanoarcylat (Histoacryl): chất keo sinh học, đưa vào sử dụng năm 1981, có khả tự trùng hợp, tự đơng đặc Về cấu tạo hóa học, 12 13 vật liệu có chứa nhiều điện tử nên tiếp xúc với chất ion hóa (máu, tế bào nội mơ mạch máu) xảy tượng trùng hợp, đông đặc Histoacryl gây tắc mạch Thời gian đông đặc nhanh, tính giây, sử dụng loại vật liệu đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục (coaxial), phải bơm thời gian ngắn tránh trào ngược gây dính vi ống thơng Histoacryl thường pha loãng với Lipiodol với tỷ lệ khác Vòng xoắn kim loại (Coils): vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn mạch gần, dùng tổn thương phình hay giả phình mạch, dị dạng thông động - tĩnh mạch giá thành đắt Hình 3.5: Keo Histoacryl Hình 3.6: Coils Onyx: nay, onyx coi vật liệu gây tắc mạch không sử dụng cho can thiệp mạch não mà dùng cho tổn thương mạch máu tạng ổ bụng Cấu tạo Onyx gồm 6% Ethylene vinyl alcohol hòa với Dimethyl sulfoxide (DMSO) bột Tantalum, cho vào chất trùng hợp q trình sản xuất làm cho vật liệu có tính chất cản quang Khi vật liệu tiếp xúc với nước máu kết tủa khả khuyếch 13 14 tán nhanh DMSO Onyx vật liệu thay coils vật liệu lý tưởng dành cho loại phình hình túi cổ rộng [12] Những vật liệu dùng để nút mạch điều trị bệnh lý khác chấn thương tạng đặc ổ bụng có tổn thương mạch, phình mạch tạng, mạch não, Tùy theo bệnh lý, loại tổn thương mức độ tổn thương mà người ta chọn loại vật liệu nút mạch phù hợp để đạt hiệu điều trị hạn chế tai biến làm thủ thuật Cách thức tiến hành thủ thuật: - Phương tiện nghiên cứu: + Máy chụp mạch số hóa xóa nền: Speed Heart (Shimadzu) General Electric (GE) + Dụng cụ chụp mạch: luồn ống thông (Désilet) 5F; ống thông (catheter) Pigtail 5F, Cobra 5F, Sidewinder 5F; vi ống thông 2.7F (microcatheter) dây dẫn (guidewire) với kích cỡ tương ứng + Vật liệu nút mạch: Gelatin Sponge, hạt tinh thể Ivalon (Polyvinyl Alcohol), keo sinh học Histoacryl, coils [7], [9], [11] 14 15 Máy chụp mạch Hình 3.5: Máy chụp mạch Speech Heart (Shimadzu) Hình 3.6: Các loại ống thơng: (a) Sidewinder 5F, (b) Cobra 5F (c) vi ống thông 2.7F [10] 15 16 + Các loại thuốc: • Thuốc phương tiện chống sốc • Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen • Thuốc chống dị ứng: Adrenalin, Dépersolon 30 mg, Dimedrol • Thuốc gây tê chỗ: Lidocain, Xylocain • Thuốc cản quang tan nước: Télebrix 350, Hexabrix, Ultravis • Thuốc chống đông: Héparine 5000 UI • Thuốc giảm đau: Perfalgan 1g - Chuẩn bị BN: + Bệnh nhân đặt sonde tiểu, đặt đường truyền tĩnh mạch (có thể đặt hai đường truyền cần hồi sức) + Bệnh nhân nhịn ăn tiếng trước làm thủ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) + Giải thích kỹ cho gia đình BN nguy tai biến xảy q trình tiến hành thủ thuật - Các bước tiến hành thủ thuật: + Bước 1: Chụp ĐM để chẩn đoán tổn thương • Áp dụng phương pháp Seldinger kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa (Digital Substruction Angiography - DSA), đường vào ĐM đùi, thường ĐM đùi bên phải • Sát trùng vùng bẹn hai bên, trải toan che phủ toàn người BN, để hở lỗ tròn nhỏ vùng bẹn, vị trí đưa ống thơng vào làm thủ thuật 16 • Gây tê vị trí chọc kim: thường nếp bẹn từ - cm • Chọc kim đặt luồn ống thơng (Désilet) vào ĐM đùi • Bơm thuốc chống đơng (Heparin 5000 UI) qua Désilet 17 • Luồn ống thông Pigtail 5F lên ĐM chủ bụng, đặt chạc ba chủ chậu Chụp toàn ĐM chậu hai bên để xác định vị trí tổn thương ĐMTC với áp lực 600 Pascal (Pa), lượng thuốc 30 ml, tốc độ 20ml/s • Rút ống thơng Pigtail, luồn ống thơng Cobra 5F Sidewinder 5F vào ĐMCT bên có tổn thương, chụp với áp lực 500 Pa, lượng thuốc 10 ml, tốc độ 5ml/s để đánh giá tổn thương mạch chọn vật liệu nút mạch phù hợp Hình 3.7: Chụp ĐM chậu hai bên ống thông pigtail 5F Hình 3.8: Chụp ĐMCT ống thơng Cobra 5F Chú thích: AO (aorta - ĐM chủ), CIA (Common Iliac Artery - ĐM chậu chung), UA (Uterine artery - ĐMTC), IIA (Ỉnternal Iliac Artery - ĐMCT), EIA (External Iliac Artery - ĐM chậu ngồi) 17 18 Hình 3.9: Chụp ĐMCT ống thơng 2.7F + Bước 2: Nút mạch • Luồn trực tiếp Cobra Sidewinder vào ĐMTC bên tổn thương dự định nút mạch Gelatin Sponge hạt PVA • Nếu khó chọn lọc ĐMTC ống thông 5F dự định nút mạch keo Histoacryl coils tiến hành luồn sonde 2.7F chọn lọc ĐMTC bên tổn thương • Chụp chọn lọc ĐMTC qua ống thông 2.7F với áp lực 400 Pa, lượng thuốc ml, tốc độ ml/s • Lựa chọn vật liệu nút mạch thích hợp, bơm vật liệu nút mạch để gây tắc mạch + Bước 3: Chụp kiểm tra sau nút mạch Chụp qua ống thông 5F đặt ĐMCT, qua ống thơng Pigtail đặt • chạc ba chủ chậu với áp lực, lượng thuốc tốc độ trước nút mạch 18 • Nếu chưa loại trừ tổn thương tiếp tục tiến hành nút mạch • Nếu loại bỏ tổn thương ngừng thủ thuật can thiệp 19 • Rút ống thơng Désilet khỏi lòng mạch, đè ép vị trí đặt Désilet khoảng 15 phút để cầm máu, sau băng ép ĐM vị trí chọc kim tiếng [8], [9], [15] Theo dõi sau nút mạch: - Theo dõi toàn trạng: mạch, nhiệt độ huyết áp - Chân bên chọc ĐM duỗi thẳng, bất động vòng - giờ, theo dõi mạch mu chân vùng chọc ĐM - Biến chứng sau nút mạch: xảy lúc làm thủ thuật ngày đầu sau nút mạch: + Dị ứng thuốc cản quang mức độ khác nhau: phản ứng nhẹ có triệu chứng buồn nơn, nơn, cảm giác nóng bừng, ngứa họng, ho phản ứng dị ứng da mẩn khu trú quanh vùng tiêm, kèm theo ngứa không, phù phản ứng mức độ nặng sợ hãi, kích động, mẩn, rét run, tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt + Đau vị trí chọc ĐM đùi đau bụng: thường xảy sau nút mạch kéo dài < 72 Đau bụng vùng hạ vị gặp nhiều BN nút mạch kỹ dùng hạt PVA KT nhỏ (< 500 µm) Những BN phải sử dụng thuốc giảm đau: Perfalgal, Voltarel, Dolargan + Nhiễm trùng: biến chứng gặp sau nút mạch sau 48 Do cần dùng kháng sinh để tiếp tục điều trị dự phòng nhiễm trùng [16] Theo dõi biến chứng muộn: + Vấn đề kinh nguyệt + Khả có thai trở lại bệnh nhân 19 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ môn Giải Phẫu (2004) "Bài giảng giải phẫu học" Nhà xuất Y học, tr 246-252 Bộ môn Sản trường Đại học Y Hà Nội (2004), "Bài giảng sản phụ khoa tập I" Nhà xuất Y học, tr 290-298 Đỗ Xuân Hợp (1998), "Giải phẫu bụng" Nhà xuất Y học Trịnh Văn Minh (2007), "Giải phẫu người tập II" Nhà xuất Y học, tr 635 – 638 Ngô Lê Lâm (2006), "Bước đầu nghiên cứu giá trị phương pháp gây tắc động mạch thận chọn lọc để điều trị đái máu chấn thương thận" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Nguyễn Xuân Hiền, Phạm Minh Thông (2010), "Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị u trơn tử cung phương pháp nút động mạch tử cung" Tạp chí Y học Việt Nam, tập 376, số tr 18-22 TIẾNG ANH Brown BJ., et al (2003), Uterine artery anatomy relevant to uterine leiomyomata embolisation Cardiovasc Intervent Radiol 26: p 522-27 Choji K, Shimizu T (2008), "Postpartum Hemorrhage" Chap - 30, pp 277 – 284 Coldwell D.M, Stokes K.R, Yakes W.F (1994), "Embolotherapy; Agents, Clinical Applications and Techniques" RadioGraphics 1994; 14: pp 623 – 643 10 Eriksson L.G, Lutvica A.M, Jangland L, Nyman R (2007), "Massive Postpartum Hemorrhage Treated with Transcatheter Arterial Embolization: Teachnical Aspects and Long - Term Effects on Fertility and Menstrual Cycle" Acta radiologica, 48, pp 635 – 642 20 21 11 Goodwin, S.C and Walker, W.J (1998), Uterine artery embolization for the treatment of Uterine fibroids Curr Opan Obstet Gynecol 10: p 315-320 12 Madoff D.C, Denys A, Wallace M.J, Murthy R, Gupta S, Pillsbury E.P, Ahrar K, Bessoud B, Hicks M.E (2005), "Splenic Arterial Interventions: Anatomy, Indications, Technical Considerations, and Potential Complications" RadioGraphics 2005; 25: pp 191 – 211 13 Netter F.H (2000), "Atlas giải phẫu người" 14 Katsumori, T and Nakajma, T et al (2002), Uterine artery embolization using spongel particles alone for sympomatic uterine fibroids : midern results AJR Am J Roentgenal 178(1): p 135-9 15 Ravina, JH., et al (1995), Arterial embolization to treat myomata Lancet 346: p 671-672 16 Seiji Isonishi, et al (March 2008), Analysis of prognostic factors for patinets with leiomyoma treated with uterine arterial embolization Americal Journal of Obstretics & Gynecology 198: p 270-270 21 ... 200.000 bệnh nhân đợc thực thủ thuật nút ®éng m¹ch tư cung[ 16] 10 III KỸ THUẬT NÚT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Nguyên lý nút tắc động mạch tử cung Các tổn thương lành tính tử cung u trơn tử cung lạc nội mạc tử. .. tả số trờng hợp tắc động mạch tử cung điều trị u trơn tử cung, sau năm phơng pháp đợc coi nh phơng pháp lựa chọn điều trị u trơn tử cung Tháng năm 1999 theo thống kê Hội tim mạch can thiệp điện... ngày đợc áp dụng rộng rãi điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch, phình mạch, chảy máu sau phẫu thuật, điều trị ung th gan, điều trị thông động mạch cảnh xoang hang , sản khoa đợc sử dụng trờng