Bệnh án sản phụ tăng huyết áp

BỆNH ÁN HÀNH CHÍNH • • • • • • Họ tên : PHAN THỊ NGỌC ẢNH PARA : 0000 Sinh năm : 1992 Nghề nghiệp : thợ làm tóc Địa : Trần Não, An Lợi Đông, quận 2, TPHCM Nhập viện : 20g 19/10/2011 LÝ DO NHẬP ViỆN Tăng huyết áp / thai TiỀN CĂN 1) Bản thân : • • • Nội ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường • • • • Kết hôn năm 18 tuổi Sản phụ khoa : Có kinh năm 13 tuổi, chu kì 30 ngày, đều; hành kinh 3-4 ngày, kinh đỏ sậm, lượng vừa KHHGĐ : không PARA : 0000 Ngoài chưa ghi nhận bất thường khác 2) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường BỆNH SỬ • • KC: quên • • • • • Khám thai : từ tuần thứ khám thai lần/ tháng phòng khám tư Siêu âm 7/4/2011 thai # tuần ngày=> dự sanh 27/11/2011 => thai 34 tuần ngày VAT mũi (tháng thứ ,5 ) Thai máy cuối tháng thứ Huyết áp dao động 100/60 – 110/70 mmHg, đạm niệu (-) Tăng cân # 18 kg (45kg-73kg) (2-7-9) • • • • • tuần trước nhập viện ,Sp khám thai , HA 140/100 mmHg, đạm niệu (+), P= 70 kg => cho thuốc hạ áp uống ngày Ngày nhập viện Sp tái khám, HA 160/100 mmHg, đạm niệu (++), phù nhiều, P= 73 kg , nhìn mờ => nhập cấp cứu BVTD TTNV : M : 92l/ph HA : 150/100mmHg Xử trí thuốc hạ áp uống, thuốc ngừa co giật , sau chuyển Sản A Ngoài ,Sp tỉnh táo ,không nhức đầu chóng mặt , tiểu ,không đau bụng Diễn tiến sau nhập viện • • • Tỉnh táo , không nhức đầu chóng mặt , tiểu , không đau bụng Nhìn mờ (khoảng cách 7-8m) Đang điều trị hạ áp uống KHÁM (9g30ph 21-10-2011) 1) Tổng trạng : • • • • • • Sp tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu, chóng mặt Nhìn mờ Thể trạng trung bình: H 153 cm - W 72 kg Sinh hiệu : HR : 84 l/ph BP : 120/80 mmHg T : 370C RR : 18 l/ph Da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm Phù chân (++), tiểu # 2l/ngày 2) Ngực : • • Tim T1 T2 đều, rõ, không âm thổi Phổi không rale 3) Bụng : • • • • • • Cân đối , không VMC Bụng mềm, gò (-), không đau thượng vị BCTC 35cm, vòng bụng 102cm , ULCT # 3500g Tử cung hình trứng, trục dọc Leopold : đầu, lưng phải, chưa lọt Tim thai : nghe ¼ P 132 l/ph 4) Khám : • • • • Âm hộ : không sang thương TSM : Âm đạo : không huyết CTC : đóng ,dầy , mật độ , hướng sau => Bishop : đ • Khung chậu : bình thường / LS 5) Thần kinh – xương khớp : PXGX (+) TÓM TẮT BỆNH ÁN • • • • • Sp 19 tuổi, PARA 0000, nhập viện CHA, có vấn đề sau: • • • • HA cấp cứu : 150/100mmHg Thai 34 tuần 6ngày theo SA1 ULCT/ LS : 3500g Chưa chuyển Khám thai cách ngày nhập viện tuần ghi nhận có THA, đạm niệu (+), phù (+) ,tăng cân nhanh HA lúc khám: 120/80 mmHg Triệu chứng kèm theo: phù (++), nhìn mờ (+) Ngoài sp tỉnh táo, không chóng mặt , không đau thượng vị, tiểu khá, PXGX (+) CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ : • • • • • • • Siêu âm thai, nhau, ối Công thức máu (tiểu cầu) CTG Đông máu toàn Tổng phân tích nước tiểu ( đạm niệu , hồng cầu niệu ) Đạm niệu 24h Sinh hóa : chức gan thận , acid uric , alb máu Siêu âm • • • • • • Thai 87-66-83mm, đầu vòng rốn quấn cổ Lượng nước ối 14cm Nhau mặt sau nhóm 2, độ TT II Không máu tụ sau Không dịch ổ bụng mẹ Công thức máu BC 12.7 N/l Neutro 65.1% Lympho 25.6% HC 3.7 T/l Hb 11.4 g/l Hct 35% MCV 94.6 f MCH 30.8 pg MCHC 32.6 g/dl TC 150 N/l • • • NST có đáp ứng Đông máu toàn : Chưa ghi nhận bất thường Tổng phân tích nước tiểu Protein : (++) 1.0 g/l Hồng cầu : (-) Bạch cầu , Nitrit , Glucose ,Ceton : (-) • • • • AST : 29UI/l ALT : 11UI/L Ure : 2,6 mmol/l Acid uric : 527,6 µmol/l ↑ Alb : 30,7 g/l  BiỆN LuẬN • • • Sp 19t, PARA 0000 , không ghi nhận TC THA , thai # 34,5 tuần ,THA + đạm niệu(+ +) => Tiền sản giật Dấu hiệu kèm theo kèm theo : nhìn mờ , đạm niệu (++) nhiều lần => TSG nặng Lúc NV thai 34w4d (SA1) sai lệch vài ngày => nên cho hỗ trợ phổi => dưỡng thai đến đủ liều Bétene CDTK • Sp so ,ngôi đầu , ULCT 2700g , khung chậu BT/LS ,tuy nhiên đánh giá Bishop đ => tiên lượng sanh ngã âm đạo không thuận lợi => đề nghị KPCD foley , thất bại MLT Chẩn đoán : Con so, thai 34w6d (SA1), đầu, chưa chuyển dạ, TSG nặng XỬ TRÍ • • • • • • • • Nifedipin 20mg 1v X (U) (9g-21g) Dopegyt 250mg 1v X (U) (9g-21g) Ăn lạt Nghỉ ngơi Theo dõi sinh hiệu 4g Chăm sóc II Hội chẩn foley KPCD Cefadroxyl 500 mg 2v X (U) (9g-21g) TIÊN LưỢNG Gần : dè dặt • • Hướng xử trí chấm dứt thai kỳ , tiên lượng sanh ngả AĐ không thuận lợi Nguy cho bé : non tháng , suy hô hấp Xa : dè dặt • • • Hậu sản cần tiếp tục điều trị hạ áp ngừa co giật ,tái khám theo dõi HA Dặn dò sp ăn lạt , tự theo dõi HA , đạm niệu nhà Nếu tiếp tục có thai nguy cao : TSG, SG => tư vấn tiền sản khám thai sát Câu hỏi • • • • Chẩn đoán TSG nặng Sử dụng Bétene Dưỡng thai hay CDTK Phương pháp CDTK ... : 20g 19/10/2011 LÝ DO NHẬP ViỆN Tăng huyết áp / thai TiỀN CĂN 1) Bản thân : • • • Nội ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường • • • • Kết hôn năm 18 tuổi Sản phụ khoa : Có kinh năm 13 tuổi, chu... 27/11/2011 => thai 34 tuần ngày VAT mũi (tháng thứ ,5 ) Thai máy cuối tháng thứ Huyết áp dao động 100/60 – 110/70 mmHg, đạm niệu (-) Tăng cân # 18 kg (45kg-73kg) (2-7-9) • • • • • tuần trước nhập viện... thường BỆNH SỬ • • KC: quên • • • • • Khám thai : từ tuần thứ khám thai lần/ tháng phòng khám tư Siêu âm 7/4/2011 thai # tuần ngày=> dự sanh 27/11/2011 => thai 34 tuần ngày VAT mũi (tháng thứ