BỆNH ÁN SẢN KHOAI.. Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.. Bản thân: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa gì 3.. - Không sử dụng biện pháp tránh thai nào.. Hiện tại thai
Trang 1BỆNH ÁN SẢN KHOA
I Hành chánh:
- Họ và tên: LÊ THỊ KIM NHUNG 22 tuổi Para: 1000
- Nghề nghiệp: Công nhân
- Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM
- Nhập viện lúc: 9 giờ 20 ngày 11/06/2012
II Lý do nhập viện : Thai 39 tuần + đau bụng, ra nuớc ÂĐ
III Tiền căn:
1 Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
2 Bản thân: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa gì
3 Phụ khoa:
- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều # 28 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng máu kinh vừa, không thống kinh
- Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng
4 Sản khoa:
- Lấy chồng năm 18 tuổi
- Không sử dụng biện pháp tránh thai nào
- Para: 1000, năm 2009 sanh thường bé gái cân nặng 3000gr
IV Bệnh sử:
- Kinh chót: Quên
- SA1: thai được 10 tuần 3 ngày (24/11/2011) Dự sanh theo SA1: 18/06/2012 Hiện tại thai 39 tuần
- Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư
- Diễn tiến thai kỳ :
+ 3 tháng đầu : nghén ít
+ 3 tháng giữa : bớt nghén, không nhớ thời điểm thai máy Tiêm ngừa 1 mũi VAT
+ 3 tháng cuối : thai máy (+), không ghi nhận bất thường, tăng 15 kg/thai kỳ (49 ->64kg)
Sáng ngày 11/6/2012, sản phụ đau bụng và ra nước âm đạo nên nhập BV Từ Dũ
Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu : M : 80 lần/phút, HA : 110/80 mmHg, NT : 20 lần/phút , T o C : 37 o C
Cân nặng : 64 kg
Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù
Tim đều, phổi trong.
BCTC : 35 cm, Cơn gò tử cung : thưa.
Tim thai : 150 lần/phút
Âm đạo : ít dịch hồng
CTC : 3 cm, xóa 60%
Trang 2Ngôi đầu, Ối còn
Nitrazine test (+)
Chẩn đoán tại cấp cứu : Con lần 2, thai 39 tuần, ngôi đầu, CDTT
XT : chuyển Phòng sanh
* Diễn tiến tại phòng sanh tới lúc khám :
9 giờ 30 CTC 4cm, xóa 60%
Ối dẹt, đầu cao, khung chậu bình thường/LS
- Mornitor
- Tia ối
10 giờ 25 Gò 1-2 cơn/10 ph, 80-100mmHg, TT
140 l/ph CTC 4cm, xóa 60%, đầu áp CTC, kiểu thế CCTN, ối vỡ hoàn toàn, nước ối trắng đục
Lactate Ringer 500ml x 1 chai (TTM)
Spasless 40mg x 1 ống (TMC)
11 giờ Gò 2 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph
CTC 6cm, xóa 80%, đầu cao
Hướng dẫn sp se đầu vú
11 giờ 30 Gò 3 cơn/10 ph; TT: 130 l/ph
CTC 6cm, xóa 80%; ối vỡ hoàn toàn trắng đục, đầu cao
Theo dõi
12 giờ Gò 3-4 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph
CTC 6cm, xóa 70-80%, mềm; đầu cao
Theo dõi
12 giờ 25 Gò 4-5 cơn/10ph, 60- 80mmHg, TT
120-140 l/ph CTC 6cm, xóa 80%, đầu lọt -1->0
Theo dõi
V Khám : lúc12 giờ 30 ngày 11/6/2012.
1 Tổng quát :
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/80 mmHg, ToC : 37oC, NT 20 l/p
- Cân nặng 64 kg, chiều cao 158 cm
- Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm
2 Khám các hệ cơ quan
- Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
- Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
3 Khám chuyên khoa
Khám vú:
Trang 3Hai vú to cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương.
Khám bụng:
TC trục dọc BCTC:35 cm, ULCT # 3400-3600 gram Leopold: ngôi đầu, thế trái, lọt
Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 140 lần/phút, đều, rõ.
Cơn gò: 4-5 cơn/10 phút (thời gian co nghỉ 30’’-1’30)
Khám cơ quan sinh dục:
Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm
Âm đạo: ít huyết sậm
CTC 6 cm, xóa 80%, mật độ mềm, độ lọt -1->0
Bishop: 7
Ối vỡ hoàn toàn, trắng đục
Ngôi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang
Khung chậu bình thường/LS
VI Cận lâm sàng đã có
CTM:
WBC 9600/mm3
Neu: 70.6 %
Lym: 19.4 %
RBC 4.55 triệu/mm3
Hb 14 g/l
Hct 41,2 %
PLT 289.000/mm3
Chức năng ĐMTB: bình thường
Nhóm máu O(+)
Glycemia 6 mmol/l
TPTNT : trong giới hạn bình thường
CTG:
TTCB 120 - 140 lần/phút
Dao động nội tại 5-10 nhịp/phút
Cơn gò TC: 4-5 cơn/10 phút, CĐ
60-80 mmHg
Không có nhịp tăng
Không có nhịp giảm
Siêu âm: (11/06/2012)
-1 thai sống, ngôi đầu, TT(+) -ĐKLĐ 91 mm
-CDXĐ 70 mm -ĐKNB 111mm -ULCT 3500g -Nhau mặt trước nhóm 2 -Độ trưởng thành II -Lượng ối khoảng 8 cm KL: 1 thai sống ngôi đầu
VII Tóm tắt bệnh án :
Sản phụ 22 tuổi, Para 1000, thai 39 tuần, nhập viện vì thai 39 tuần + đau bụng Vấn đề :
- Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu (khám+ SA)
- Chuyển dạ giai đoạn hoạt động
- Gò 4-5 cơn/10ph, cường độ 60-80mmHg
Trang 4- Tia ối giờ thứ 3 + se đầu vú
- CTC 6cm, xóa 80% (sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến triển), ối vỡ hoàn toàn, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, lọt -1->0, khung chậu bình thường/LS
- ULCT # 3400-3600gr
VIII Chẩn đoán :
Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động
IX Hướng xử trí:
Hiện tại trên CTG: TTCB 140 lần/phút, không có nhịp tăng hay nhịp giảm, nhưng
gò tử cung 4-5 cơn/10ph, sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến triển, lọt -1->0 nghiệm pháp lọt thất bại mổ lấy thai
* Diễn tiến sau đó: 13 giờ mổ lấy thai, bé trai nặng 3900gr, Apgar 7-8