Bệnh án sản phụ khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành chánh: - Họ tên: LÊ THỊ KIM NHUNG 22 tuổi - Nghề nghiệp: Công nhân - Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM - Nhập viện lúc: 20 ngày 11/06/2012 Para: 1000 II Lý nhập viện: Thai 39 tuần + đau bụng, nuớc ÂĐ III Tiền căn: Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Bản thân: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội ngoại khoa Phụ khoa: - Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh # 28 ngày, hành kinh ngày, lượng máu kinh vừa, không thống kinh - Không ghi nhận tiền viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng Sản khoa: - Lấy chồng năm 18 tuổi - Không sử dụng biện pháp tránh thai - Para: 1000, năm 2009 sanh thường bé gái cân nặng 3000gr IV Bệnh sử: - Kinh chót: Quên - SA1: thai 10 tuần ngày (24/11/2011)  Dự sanh theo SA1: 18/06/2012 Hiện thai 39 tuần - Sản phụ khám thai siêu âm định kỳ bs tư - Diễn tiến thai kỳ : + tháng đầu : nghén + tháng : bớt nghén, không nhớ thời điểm thai máy Tiêm ngừa mũi VAT + tháng cuối : thai máy (+), không ghi nhận bất thường, tăng 15 kg/thai kỳ (49 ->64kg) Sáng ngày 11/6/2012, sản phụ đau bụng nước âm đạo nên nhập BV Từ Dũ Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu : M : 80 lần/phút, HA : 110/80 mmHg, NT : 20 lần/phút , ToC : 37 oC Cân nặng : 64 kg Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù Tim đều, phổi BCTC : 35 cm, Cơn gò tử cung : thưa Tim thai : 150 lần/phút Âm đạo : dịch hồng CTC : cm, xóa 60% Ngôi đầu, Ối Nitrazine test (+)  Chẩn đoán cấp cứu : Con lần 2, thai 39 tuần, đầu, CDTT  XT : chuyển Phòng sanh * Diễn tiến phòng sanh tới lúc khám : Giờ V Lâm sàng Xử trí 30 CTC 4cm, xóa 60% Ối dẹt, đầu cao, khung chậu bình thường/LS - Mornitor - Tia ối 10 25 Gò 1-2 cơn/10 ph, 80-100mmHg, TT 140 l/ph CTC 4cm, xóa 60%, đầu áp CTC, kiểu CCTN, ối vỡ hoàn toàn, nước ối trắng đục Lactate Ringer 500ml x chai (TTM) Spasless 40mg x ống (TMC) 11 Gò cơn/10 ph; TT: 140 l/ph CTC 6cm, xóa 80%, đầu cao Hướng dẫn sp se đầu vú 11 30 Gò cơn/10 ph; TT: 130 l/ph CTC 6cm, xóa 80%; ối vỡ hoàn toàn trắng đục, đầu cao Theo dõi 12 Gò 3-4 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph CTC 6cm, xóa 70-80%, mềm; đầu cao Theo dõi 12 25 Gò 4-5 cơn/10ph, 60- 80mmHg, TT 120-140 l/ph CTC 6cm, xóa 80%, đầu lọt -1->0 Theo dõi Khám : lúc12 30 ngày 11/6/2012 Tổng quát : - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/80 mmHg, ToC : 37oC, NT 20 l/p - Cân nặng 64 kg, chiều cao 158 cm - Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm Khám hệ quan - Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý - Phổi trong, âm phế bào bên - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa  Khám vú: Hai vú to cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương  Khám bụng: TC trục dọc BCTC:35 cm, ULCT # 3400-3600 gram Leopold: đầu, trái, lọt Tim thai: nghe ổ ¼ rốn (T), 140 lần/phút, đều, rõ Cơn gò: 4-5 cơn/10 phút (thời gian co nghỉ 30’’-1’30)  Khám quan sinh dục: VI Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm Âm đạo: huyết sậm CTC cm, xóa 80%, mật độ mềm, độ lọt -1->0  Bishop: Ối vỡ hoàn toàn, trắng đục Ngôi đầu, kiểu chẩm chậu trái ngang Khung chậu bình thường/LS Cận lâm sàng có CTM: Siêu âm: (11/06/2012) WBC 9600/mm3 Neu: 70.6 % Lym: 19.4 % RBC 4.55 triệu/mm3 Hb 14 g/l Hct 41,2 % PLT 289.000/mm3 Chức ĐMTB: bình thường Nhóm máu O(+) Glycemia mmol/l TPTNT : giới hạn bình thường -1 thai sống, đầu, TT(+) -ĐKLĐ 91 mm -CDXĐ 70 mm -ĐKNB 111mm -ULCT 3500g -Nhau mặt trước nhóm -Độ trưởng thành II -Lượng ối khoảng cm KL: thai sống đầu CTG: TTCB 120 - 140 lần/phút Dao động nội 5-10 nhịp/phút Cơn gò TC: 4-5 cơn/10 phút, CĐ 6080 mmHg Không có nhịp tăng Không có nhịp giảm VII Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 22 tuổi, Para 1000, thai 39 tuần, nhập viện thai 39 tuần + đau bụng Vấn đề : - Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), đầu (khám+ SA) - Chuyển giai đoạn hoạt động - Gò 4-5 cơn/10ph, cường độ 60-80mmHg - Tia ối thứ + se đầu vú - CTC 6cm, xóa 80% (sau tia ối + se đầu vú CTC không tiến triển), ối vỡ hoàn toàn, kiểu chẩm chậu trái ngang, lọt -1->0, khung chậu bình thường/LS - ULCT # 3400-3600gr VIII Chẩn đoán: Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), đầu, chuyển giai đoạn hoạt động IX Hướng xử trí: Hiện CTG: TTCB 140 lần/phút, nhịp tăng hay nhịp giảm, gò tử cung 4-5 cơn/10ph, sau tia ối + se đầu vú CTC không tiến triển, lọt -1->0  nghiệm pháp lọt thất bại  mổ lấy thai * Diễn tiến sau đó: 13 mổ lấy thai, bé trai nặng 3900gr, Apgar 7-8 ... Cơn gò TC: 4-5 cơn/10 phút, CĐ 6080 mmHg Không có nhịp tăng Không có nhịp giảm VII Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 22 tuổi, Para 1000, thai 39 tuần, nhập viện thai 39 tuần + đau bụng Vấn đề : - Con lần... Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý - Phổi trong, âm phế bào bên - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa  Khám vú: Hai vú to cân đối, núm vú lồi, không... 120-140 l/ph CTC 6cm, xóa 80%, đầu lọt -1->0 Theo dõi Khám : lúc12 30 ngày 11/6/2012 Tổng quát : - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/80 mmHg, ToC : 37oC, NT 20