Bệnh án sản phụ khoa

Chẩn đoán: UXTC biến chứng rong kinh rong huyết – thiếu máu mãn mức độ nhẹ / VMC MLT - Tăng huyết áp Chẩn đoán phân biệt:  Rối loạn tiền mãn kinh gây rong kinh-rong huyết, thiếu máu mã

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I Hành chánh:

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Đào, 49 tuổi, PARA 8068

Nghề nghiệp: làm rẫy

Địa chỉ: 158 Chánh Nghĩa- Vĩnh Thanh- Nhơn Trạch- Đồng Nai

Ngày nhập viện: 9h30 ph ngày 16/12/2011

II Lý do nhập viện: Rong kinh - rong huyết

III Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 năm, BN bị rong huyết kéo dài 1 tháng, kèm theo đau trằn hạ

vị, BN đi khám và được siêu âm Rong huyết/ NXTC (lúc này siêu âm: thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp đường kính 23x24 cm) + Nạo sinh thiết: (21/1/2011) KQ: Nội mạc kênh, lòng tử cung giai đoạn phát triển

Điều trị: Lutenyl 5 mg 40 v, ngày uống 2 lần mỗi lần 1 viên + Ferovit 30v mỗi ngày 1 viên kéo dài 6 th ( có khám kiểm tra định kỳ tại bệnh viện Từ Dũ mỗi tháng) Sau đó đổi sang Primolut 5mg 2l/ngày + Ferovit 1v/ngày trong 3 tháng tiếp theo Trong quá trình điều trị, sau mỗi tháng ngưng thuốc ra kinh 5 ngày sau đó Bn khám lại, qua các kết quả siêu âm không ghi nhận kích thước UXTC nhỏ lại

3-4 tháng nay BN vẫn uống thuốc theo toa tại viện, nhưng có có rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt không đều 3-4 tháng mới có kinh 1 lần Không đau bụng khi hành kinh

Kết quả : Nạo sinh thiết từng phần (4.11.2011): NMTC phần lớn ở phần nông, các tuyến tròn hoặc phân nhánh ít, mô đệm xuất huyết NMTC cuối thì phát triển

mô đệm xuất huyết

Ngày 1.12.2011: Bn thấy ra huyết âm đạo đỏ tươi 4-5 BVS/ngày, kèm theo đau trằn bụng dưới, ra huyết 4 ngày đầu lượng nhiều sau đó ra kéo dài lượng ít, 2 BVS/ngày, máu đỏ sậm kéo dài tổng cộng 16 ngày

Cách nhập viện 1 ngày, 4h sáng Bn đau bụng dữ đội, từng cơn, kéo dài khoảng 30’, kèm theo BN thấy âm đạo ra huyết lượng nhiều ướt đẫm 6 BVS/3 giờ, kèm theo chóng mặt nhiều, toát mồ hôi

=> nhập viện Từ Dũ

Trong quá trình bệnh BN không sốt, tiêu tiểu bình thường, không sụt cân

IV TIỀN CĂN:

Nguyễn Lệ Quyên

Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

a Bản thân:

 Nội khoa:

- Tăng huyết áp phát hiện 1 năm nay HA cao nhất 150/80 mmHg, điều trị không liên tục

- Không có tiền căn hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông

- Không ghi nhận rối loạn đông máu hay tiền căn bệnh lý huyết học khác

- Không ghi nhận tiền căn tắc mạch do huyết khối

- Không hút thuốc lá

- Không ghi nhận tiến căn dị ứng thuốc hay thức ăn

- Ngoài ra không ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa gì khác

 Ngoại khoa: Phẫu thuật (mổ hở) điều trị sỏi thận bên (P) tại BV Pháp

Việt năm 2004

 Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 18 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành kinh 1 năm nay chu kỳ kinh nguyệt không đều

+ Lấy chồng năm 19 tuổi + BPKHHGĐ: BN không biết biện pháp tránh thai nào + Không ghi nhận tiến căn viêm nhiễm vùng chậu

 Sản khoa:

PARA: 8068

 7 lần sanh thường, sanh dễ, không ghi nhận tiền căn BHSS (sanh tại mụ vườn)

 1 lần sanh mổ (lần sanh cuối) năm 2001 không rõ lý do , kèm theo đoạn sản tại BV Từ Dũ

 6 lần sảy thai, 5 lần tự sảy, không điều trị gì, 1 lần hút thai

ở mụ vườn ( lần sảy thai cuối năm 2000, tự sảy, không can thiệp)

b Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

V KHÁM: (tại thời điểm nhập viện)

1 Tổng quát:

 DHST: M: 86l/ph, HA: 150/70 mmHg, CN: 56kg,CC 150 cm

Page 2 of 8

=> BMI: 24.8 >23.5 quá cân ( tăng nguy cơ UXTC)

 Niêm mạc mắt hồng nhạt

 Hạch ngoại vi sờ không chạm

 Tim đều rõ tần số 86l/ph, không âm thổi thiếu máu

 Phổi trong không rales

 Vú 2 bên khám không ghi nhận có u

 Cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

3 Khám chuyên khoa:

- Khám bụng:

 cân đối, di động theo nhịp thở,

 Sẹo mổ cũ ngang trên vệ, 10cm, lành tốt

 Sẹo mổ hông lưng (P), 5cm lành tốt

 Không điểm đau khu trú

 Thận 2 bên không sờ chạm

 Sờ trên bụng không thấy u

- Khám cơ quan sinh dục ngoài:

 AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường

- Khám AĐ bằng mỏ vịt:

 ÂĐ có nhiều huyết sậm

 CTC: hở ngoài, màu hồng, trơn láng, không polyp, máu chảy ra từ lòng tử cung

 Khám ÂĐ 2 bằng tay:

+ ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương + CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau + Thân TC: hạ vị có khối to tương đương thai 8-9 tuần, mật độ chắc, di động theo CTC, không đau, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC

+ Phần phụ 2 bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống không căng đau

VI Tóm tắt bệnh án:

Nguyễn Lệ Quyên

Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

BN nữ 49 tuổi, PARA 8068 Nhập viện vì rong kinh 20 ngày Các vấn đề:

1 Rong kinh-rong huyết /BN đã đoạn sản – biến chứng thiếu máu mãn mức độ nhẹ

2 Khối hạ vị tương đương tử cung có thai 8-9 tuần

3 UXTC chuẩn đoán hơn 1 năm, đã điều trị nội tiết > 6 tháng

4 Lớn tuổi, đủ con

5 Tăng huyết áp- VMC MLT

VII Chẩn đoán:

UXTC biến chứng rong kinh rong huyết – thiếu máu mãn mức độ nhẹ / VMC MLT - Tăng huyết áp

Chẩn đoán phân biệt:

 Rối loạn tiền mãn kinh gây rong kinh-rong huyết, thiếu máu mãn mức độ trung bình/UXTC -Tăng huyết áp

 U nội tiết buồng trứng gây biến chứng rong kinh rong huyết/ Tăng huyết áp/ UXTC -Tăng huyết áp

VIII Biện luận:

Page 4 of 8

Nguyễn Lệ Quyên

Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

Tiếp cận 1 khối hạ vị to tương đương thai 8-9 tuần

1 Khám thấy hạ vị có khối hạ vi tương đương tử cung ở thai 8-9 tuần, mật độ

chắc, di động theo CTC, nghĩ nhiều đây là một khối thuộc từ cung Lâm sàng

có một khối thuộc tử cung có thể:

- Sarcoma cơ tử cung

Nghĩ đến UXTC nhiều nhất vì đây là 1 BN 49 tuổi, thể trạng mập (BMI 24.8), hơn

nữa BN đã phát hiện UXTC hơn 1 năm nay

 Nghĩa nhiều vị trí UXTC: UXTC ở dưới niêm mạc tử cung ( do gây biến chứng rong huyết), hoặc UXTC trong cơ TC ở thân TC gây tăng diện tích

Page 5 of 8

K

h

ố

i u

ạ

v

ịP

h

k

h

o a

K

h

ô n

g

t

h

ộ c

p

k

h

o a

Nguyễn Lệ Quyên

Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

niêm mạc gây rong kinh, cường kinh UXTC có rong kinh rong huyết => cần

đề nghị Nạo sinh thiết để loại trừ bệnh lý ác tính của nội mạc tử cung

 Ngoài biến chứng rong huyết, chưa ghi nhận các biến chứng khác như xoắn, chèn ép

 Rong huyết gây triệu chứng trên BN: BN ra huyết âm đạo rỉ rả gần 1 năm nay, BN chóng mặt khi thay đổi tư thế, khám niêm nhợt, nghĩa nhiều có thiếu máu máu mức độ nhẹ

 Bn này 49 tuổi, có triệu chứng rong huyết, kèm UXTC, nghĩ nhiều UXTC gây rong kinh rong huyết, tuy nhiên không loại trừ được UXTC đơn thuần kèm theo rối loạn tiền mãn kinh gây rong kinh rong huyết

2 Thai: không nghĩ đến trên Bn này do Bn đã mổ đoạn sản cách đây 10 năm tại

BV Từ Dũ, khả năng có thai rất thấp, hơn nữa BN đã lớn tuổi (49t) tỉ lệ thụ thai nếu có cũng không cao

3 Ung thư thân TC (Sarcoma) xuất độ ít gặp, thường chỉ chẩn đoán sau mổ, cũng có thể gây rong huyết do tăng diện tích nội mạc tử cung, hiếm gặp

4 U buồng trứng: không thể loại trừ trên khám lâm sàng vì u buồng trứng có thể

dính vào TC , U BT dạng u nội tiết cũng có thể gây rong kinh, tuy nhiên ít nghĩ

vì nếu U BT lớn mật độ chắc thì tổng trạng bệnh nhân thường thay đổi nhiều

=> đề nghị siêu âm phụ khoa để chẩn đoán

5 Nang nước cạnh tai vòi: không nghĩ đến trên BN này do nang nước cạnh tai vòi thường ít khi dính vào tử cung để khám thấy 1 khối nằm giữa hạ vị đối xứng như BN này, và khi khám thường thấy 1 rãnh phân cách rõ với tử cung,

và bệnh lý này không giải thích được triệu chứng rong huyết trên Bn này

6 Abces tai vòi: cũng có thể dính vào thân tử cung nên khi khám cũng có thể nhầm với một khối thuộc tử cung, tuy nhiên abces tai vòi thường lâm sàng BN

có dấu hiệu nhiễm trùng(sốt, môi khô, vẻ mặt nhiễm trùng), khi đó dấu hiệu nổi bật của BN là nhiễm trùng chứ ko phải rng huyết, hơn nữa, nếu abces tai vòi thì khi khám sờ khối hạ vị BN thường đau, nếu nặng có thể có phản ứng thành bụng -> trên BN này TC lâm sàng không phù hợp -> loại trừ

7 Các nguyên nhân khác u ruột, u mạc treo: nếu u lớn thường có triệu chứng tắc ruột, bán tắc trên lâm sàng, thường có triệu chứng chỉ điểm ở đường tiêu hóa như: bón, tiêu chảy, tiêu máu …=> loại trừ do triệu chứng ls không phù hợp

Page 6 of 8

8 U giả phúc mạc: thường chỉ xuất hiện sau khi có phẫu thuật vùng bụng chậu, kèm theo các triệu chứng của tắc ruột hay bán tắc -> BN này không có dấu hiệu gợi ý -> không nghĩ tới

9 U bàng quang: thường phải có triệu chứng tiểu khó, tiểu gắt, buốt, hơn nữa khi khám nếu u bàng quang sẽ không di động theo CTC, chỉ di động khi u đã xâm lấn sang cơ quan lân cận, khi đó BN thường có thay đổi tổng trạng rõ … => loại trừ trên Bn này do lâm sàng không phù hợp

IX Cận lâm sàng:

1 Siêu âm :

Tử cung ngả trước

ĐKTS: 48 mm

NMTC 8 mm, mật độ không đều

Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp 30x34 cm

BT (P) không quan sát thấy

BT (T) bình thường

Không dịch cùng đồ

2 B-hCG: âm tính

3 CTM:

WBC 7.35

Neu 68.7 %’

Lym 21.6 %

Mono 8.0%

Eso 1.2%

Baso 0.5%

RBC 4.44

Hb 14 g/dl

Hct 40.1%

MCV 90.3 MCH 31.5 MCHC 31.5 RDW 12.1 PLT 261 MPV 8.4

Trên Ls ghi nhận Bn có triệu chứng của thiếu máu nhẹ, tuy nhiên CLS qua CTM cho thấy Hb không giảm (14 g/dl), tuy nhiên ta cần lưu ý trên BN có điều trị bằng progestin sau 6th thì Hb có thể tăng nhẹ

4 Nạo sinh thiết từng phần (4.11.2011)

Nguyễn Lệ Quyên

Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI

KQ NST: NMTC phần lớn ở phần nông, các tuyến tròn hoặc phân nhánh ít, mô đẹm xuất huyết

NMTC cuối thì phát triển mô đệm xuất huyết

5 T3,T4,TSH : bình thường

6 UIV : không được thực hiện trên bệnh nhân này.

X Chẩn đoán xác định:

UXTC biến chứng rong kinh rong huyết / Tăng huyết áp – VMC MLT

Phân biệt: Rối loạn tiền mãn kinh gây biến chứng rong kinh rong huyết/ UXTC –

THA – VMC MLT

XI Điều trị:

Với các kết quả lâm sàng và cận lâm sàng hiện tại ta chưa đưa ra nguyên nhân chính xác gây rong huyết trên bệnh nhân này RL TMK là 1 chẩn đoán loại trừ, nhưng lại có xuất độ bệnh cao ở phụ nữ ở độ tuổi quanh mãn kinh

Tuy nhiên, trên BN này, nếu nguyên nhân thực sự là do UXTC gây biến chứng rong kinh rong huyết thì có 2 vấn đề đặt ra:

1 BN có UXTC gây biến chứng rong kinh rong huyết, đã điều trị nội tiết không đáp ứng (Orgametril) -> Chỉ định điều trị ngoại khoa: Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ có thể được đặt ra

2 BN 49 tuổi, nếu nguyên nhân rong huyết là do UXTC thì có thể chỉ 1 thời gian ngắn nữa bệnh nhân đi vào giai đoạn Mãn kinh thì UXTC sẽ tự nhỏ lại và bớt triệu chứng => sẽ tiếp tục điều trị nội khoa với hi vọng làm giảm triệu chứng cho bệnh nhân cho tới khi mãn kinh Tuy nhiên trên Bn có thể trạng mập BMI 24.8 thường tuổi mãn kinh muộn, hơn nữa BN đã có đủ con, nên biện pháp điều trị nội khoa ít thuyết phục hơn

 Tư vấn cho bệnh nhân để lựa chọn biện pháp điều trị tốt nhất

Nếu bệnh nhân không chấp nhận phẫu thuật: tiếp tục điều trị bằng thuốc, nếu Bn còn ra huyết => nạo sinh thiết để cầm máu cũng như để đánh giá lại bệnh lý nội mạc tử cung

Sau đó điều trị thuốc:

 Premolic 5mg (Orgametril) 2 viên/ngày

Giải thích cho Bn các tác dụng phụ của thuốc: tăng cân, mất ngủ, rậm lông, RLTH, sử dụng lâu có thể gây

dị ứng thuốc

 Adona 30 mg, 3 lần/ngày, mỗi lần 1 viên

 Dolfenal 500 mg 3 lần/ngày

 Hạ áp + Hướng dẫn BN khám chuyên khoa tim mạch để theo dõi và điều trị THA

Page 8 of 8