Bệnh án sản phụ khoa

Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI BỆNH ÁN PHỤ KHOA I II III Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Đào, 49 tuổi, PARA 8068 Nghề nghiệp: làm rẫy Địa chỉ: 158 Chánh Nghĩa- Vĩnh Thanh- Nhơn Trạch- Đồng Nai Ngày nhập viện: 9h30 ph ngày 16/12/2011 Lý nhập viện: Rong kinh - rong huyết Bệnh sử: Cách nhập viện năm, BN bị rong huyết kéo dài tháng, kèm theo đau trằn hạ vị, BN khám siêu âm Rong huyết/ NXTC (lúc siêu âm: thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp đường kính 23x24 cm) + Nạo sinh thiết: (21/1/2011) KQ: Nội mạc kênh, lòng tử cung giai đoạn phát triển Điều trị: Lutenyl mg 40 v, ngày uống lần lần viên + Ferovit 30v ngày viên kéo dài th ( có khám kiểm tra định kỳ bệnh viện Từ Dũ tháng) Sau đổi sang Primolut 5mg 2l/ngày + Ferovit 1v/ngày tháng Trong trình điều trị, sau tháng ngưng thuốc kinh ngày sau Bn khám lại, qua kết siêu âm không ghi nhận kích thước UXTC nhỏ lại 3-4 tháng BN uống thuốc theo toa viện, có có rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt không 3-4 tháng có kinh lần Không đau bụng hành kinh Kết : Nạo sinh thiết phần (4.11.2011): NMTC phần lớn phần nông, tuyến tròn phân nhánh ít, mô đệm xuất huyết NMTC cuối phát triển mô đệm xuất huyết Ngày 1.12.2011: Bn thấy huyết âm đạo đỏ tươi 4-5 BVS/ngày, kèm theo đau trằn bụng dưới, huyết ngày đầu lượng nhiều sau kéo dài lượng ít, BVS/ngày, máu đỏ sậm kéo dài tổng cộng 16 ngày Cách nhập viện ngày, 4h sáng Bn đau bụng đội, cơn, kéo dài khoảng 30’, kèm theo BN thấy âm đạo huyết lượng nhiều ướt đẫm BVS/3 giờ, kèm theo chóng mặt nhiều, toát mồ hôi => nhập viện Từ Dũ Trong trình bệnh BN không sốt, tiêu tiểu bình thường, không sụt cân IV TIỀN CĂN: a Bản thân: Page of Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI − Nôôi khoa: - Tăng huyết áp phát năm HA cao 150/80 mmHg, điều trị không liên tục Không có tiền sử dụng thuốc kháng đông Không ghi nhận rối loạn đông máu hay tiền bệnh lý huyết học khác Không ghi nhận tiền tắc mạch huyết khối Không hút thuốc Không ghi nhận tiến dị ứng thuốc hay thức ăn Ngoài không ghi nhận tiền bệnh lý nội khoa khác - − Ngoại khoa: Phẫu thuật (mổ hở) điều trị sỏi thận bên (P) BV Pháp Việt năm 2004 − Phụ khoa: + Kinh nguyêêt: kinh lần đầu năm 18 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyêêt đỏ sâêm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng hành kinh năm chu kỳ kinh nguyệt không + Lấy chồng năm 19 tuổi + BPKHHGĐ: BN biện pháp tránh thai + Không ghi nhận tiến viêm nhiễm vùng chậu − Sản khoa: PARA: 8068    lần sanh thường, sanh dễ, không ghi nhận tiền BHSS (sanh mụ vườn) lần sanh mổ (lần sanh cuối) năm 2001 không rõ lý , kèm theo đoạn sản BV Từ Dũ lần sảy thai, lần tự sảy, không điều trị gì, lần hút thai mụ vườn ( lần sảy thai cuối năm 2000, tự sảy, không can thiệp) b Gia đình: Không ghi nhâên bêênh lý nôêi ngoại khoa V KHÁM: (tại thời điểm nhập viện) Tổng quát: − DHST: M: 86l/ph, HA: 150/70 mmHg, CN: 56kg,CC 150 cm => BMI: 24.8 >23.5 cân ( tăng nguy UXTC) − Niêm mạc mắt hồng nhạt Page of Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI − Hạch ngoại vi sờ không chạm Khám quan: − Tim rõ tần số 86l/ph, không âm thổi thiếu máu − Phổi không rales − Vú bên khám không ghi nhận có u − Cơ quan khác: chưa ghi nhâên bêênh lý Khám chuyên khoa: - Khám bụng:  cân đối, di đôêng theo nhịp thở,  Sẹo mổ cũ ngang vệ, 10cm, lành tốt  Sẹo mổ hông lưng (P), 5cm lành tốt  Không điểm đau khu trú  Thận bên không sờ chạm  Sờ bụng không thấy u - Khám quan sinh dục ngoài:  AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vâêt chưa ghi nhâên bất thường - Khám AĐ mỏ vịt: • • − ÂĐ có nhiều huyết sâêm CTC: hở ngoài, màu hồng, trơn láng, không polyp, máu chảy từ lòng tử cung Khám ÂĐ tay: + ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương + CTC: hở ngoài, di đôêng dễ, không đau + Thân TC: hạ vị có khối to tương đương thai 8-9 tuần, mâêt đôê chắc, di đôêng theo CTC, không đau, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC + Phần phụ bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống không căng đau VI Tóm tắt bệnh án: BN nữ 49 tuổi, PARA 8068 Page of Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI Nhập viện rong kinh 20 ngày Các vấn đề: Rong kinh-rong huyết /BN đoạn sản – biến chứng thiếu VII máu mãn mức độ nhẹ Khối hạ vị tương đương tử cung có thai 8-9 tuần UXTC chuẩn đoán năm, điều trị nội tiết > tháng Lớn tuổi, đủ Tăng huyết áp- VMC MLT Chẩn đoán: UXTC biến chứng rong kinh rong huyết – thiếu máu mãn mức độ nhẹ / VMC MLT - Tăng huyết áp Chẩn đoán phân biệt: − Rối loạn tiền mãn kinh gây rong kinh-rong huyết, thiếu máu mãn mức độ trung bình/UXTC -Tăng huyết áp − U nội tiết buồng trứng gây biến chứng rong kinh rong huyết/ Tăng huyết áp/ UXTC -Tăng huyết áp VIII Biện luận: Page of Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI Tiếp cận khối hạ vị to tương đương thai 8-9 tuần Khám thấy hạ vị có khối hạ vi tương đương tử cung thai 8-9 tuần, mật độ chắc, di động theo CTC, nghĩ nhiều khối thuộc từ cung Lâm sàng có khối thuộc tử cung có thể: - Thai - UXTC - Sarcoma tử cung Nghĩ đến UXTC nhiều BN 49 tuổi, thể trạng mập (BMI 24.8), BN phát UXTC năm  Nghĩa nhiều vị trí UXTC: UXTC niêm mạc tử cung ( gây biến chứng rong huyết), UXTC TC thân TC gây tăng diện tích niêm mạc gây rong kinh, cường kinh UXTC có rong kinh rong huyết => cần đề nghị Nạo sinh thiết để loại trừ bệnh lý ác tính nội mạc tử cung Page of Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI  Ngoài biến chứng rong huyết, chưa ghi nhận biến chứng khác xoắn,  chèn ép Rong huyết gây triệu chứng BN: BN huyết âm đạo rỉ rả gần năm nay, BN chóng mặt thay đổi tư thế, khám niêm nhợt, nghĩa nhiều có thiếu  máu máu mức độ nhẹ Bn 49 tuổi, có triệu chứng rong huyết, kèm UXTC, nghĩ nhiều UXTC gây rong kinh rong huyết, nhiên không loại trừ UXTC đơn kèm theo rối loạn tiền mãn kinh gây rong kinh rong huyết Thai: không nghĩ đến Bn Bn mổ đoạn sản cách 10 năm BV Từ Dũ, khả có thai thấp, BN lớn tuổi (49t) tỉ lệ thụ thai có không cao Ung thư thân TC (Sarcoma) xuất độ gặp, thường chẩn đoán sau mổ, gây rong huyết tăng diện tích nội mạc tử cung, gặp U buồng trứng: loại trừ khám lâm sàng u buồng trứng dính vào TC , U BT dạng u nội tiết gây rong kinh, nhiên nghĩ U BT lớn mật độ tổng trạng bệnh nhân thường thay đổi nhiều => đề nghị siêu âm phụ khoa để chẩn đoán Nang nước cạnh tai vòi: không nghĩ đến BN nang nước cạnh tai vòi thường dính vào tử cung để khám thấy khối nằm hạ vị đối xứng BN này, khám thường thấy rãnh phân cách rõ với tử cung, bệnh lý không giải thích triệu chứng rong huyết Bn Abces tai vòi: dính vào thân tử cung nên khám nhầm với khối thuộc tử cung, nhiên abces tai vòi thường lâm sàng BN có dấu hiệu nhiễm trùng(sốt, môi khô, vẻ mặt nhiễm trùng), dấu hiệu bật BN nhiễm trùng ko phải rng huyết, nữa, abces tai vòi khám sờ khối hạ vị BN thường đau, nặng có phản ứng thành bụng -> BN TC lâm sàng không phù hợp -> loại trừ Các nguyên nhân khác u ruột, u mạc treo: u lớn thường có triệu chứng tắc ruột, bán tắc lâm sàng, thường có triệu chứng điểm đường tiêu hóa như: bón, tiêu chảy, tiêu máu …=> loại trừ triệu chứng ls không phù hợp U giả phúc mạc: thường xuất sau có phẫu thuật vùng bụng chậu, kèm theo triệu chứng tắc ruột hay bán tắc -> BN dấu hiệu gợi ý -> không nghĩ tới U bàng quang: thường phải có triệu chứng tiểu khó, tiểu gắt, buốt, khám u bàng quang không di động theo CTC, di động u xâm lấn sang quan lân cận, BN thường có thay đổi tổng trạng rõ … => loại trừ Bn lâm sàng không phù hợp Page of Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản Phụ Khoa XI IX Cận lâm sàng: Siêu âm: Tử cung ngả trước ĐKTS: 48 mm NMTC mm, mật độ không Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp 30x34 cm BT (P) không quan sát thấy BT (T) bình thường Không dịch đồ B-hCG: âm tính CTM: WBC 7.35 Neu 68.7 %’ Lym 21.6 % Mono 8.0% Eso 1.2% Baso 0.5% RBC 4.44 Hb 14 g/dl Hct 40.1% MCV 90.3 MCH 31.5 MCHC 31.5 RDW 12.1 PLT 261 MPV 8.4 Page of Trên Ls ghi nhận Bn có triệu chứng thiếu máu nhẹ, nhiên CLS qua CTM cho thấy Hb không giảm (14 g/dl), nhiên ta cần lưu ý BN có điều trị progestin sau 6th Hb tăng nhẹ Nạo sinh thiết phần (4.11.2011) KQ NST: NMTC phần lớn phần nông, tuyến tròn phân nhánh ít, mô đẹm xuất huyết NMTC cuối phát triển mô đệm xuất huyết T3,T4,TSH: bình thường UIV: không thực bệnh nhân X Chẩn đoán xác định: UXTC biến chứng rong kinh rong huyết / Tăng huyết áp – VMC MLT Phân biệt: Rối loạn tiền mãn kinh gây biến chứng rong kinh rong huyết/ UXTC – THA – VMC MLT XI Điều trị: Với kết lâm sàng cận lâm sàng ta chưa đưa nguyên nhân xác gây rong huyết bệnh nhân RL TMK chẩn đoán loại trừ, lại có xuất độ bệnh cao phụ nữ độ tuổi quanh mãn kinh Tuy nhiên, BN này, nguyên nhân thực UXTC gây biến chứng rong kinh rong huyết có vấn đề đặt ra: BN có UXTC gây biến chứng rong kinh rong huyết, điều trị nội tiết không đáp ứng (Orgametril) -> Chỉ định điều trị ngoại khoa: Cắt tử cung hoàn toàn phần phụ đặt BN 49 tuổi, nguyên nhân rong huyết UXTC thời gian ngắn bệnh nhân vào giai đoạn Mãn kinh UXTC tự nhỏ lại bớt triệu chứng => tiếp tục điều trị nội khoa với hi vọng làm giảm triệu chứng cho bệnh nhân mãn kinh Tuy nhiên Bn trạng mập BMI 24.8 thường tuổi mãn kinh muộn, BN có đủ con, nên biện pháp điều trị nội khoa thuyết phục  Tư vấn cho bệnh nhân để lựa chọn biện pháp điều trị tốt Nếu bệnh nhân không chấp nhận phẫu thuật: tiếp tục điều trị thuốc, Bn huyết => nạo sinh thiết để cầm máu để đánh giá lại bệnh lý nội mạc tử cung Sau điều trị thuốc: • • • Premolic 5mg (Orgametril) viên/ngày Giải thích cho Bn tác dụng phụ thuốc: tăng cân, ngủ, rậm lông, RLTH, sử dụng lâu gây dị ứng thuốc Adona 30 mg, lần/ngày, lần viên Dolfenal 500 mg lần/ngày • Ph UX Th Sar Ab Na Kh U ối ụ TC co bu ces ng ôn bà ruộ mạ giả u kh ma ồn tai gnư ctng ph hạ oa gcơ vòi ớc thu qu tre úc vị tử trứ cạn ộc an o mạ cu ng h cgph ng tai ụ sau vòi kh ph oa ẫu thu ật Hạ áp + Hướng dẫn BN khám chuyên khoa tim mạch để theo dõi điều trị THA ... hướng CK Sản Phụ Khoa XI − Nôôi khoa: - Tăng huyết áp phát năm HA cao 150/80 mmHg, điều trị không liên tục Không có tiền sử dụng thuốc kháng đông Không ghi nhận rối loạn đông máu hay tiền bệnh lý... trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC + Phần phụ bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống không căng đau VI Tóm tắt bệnh án: BN nữ 49 tuổi, PARA 8068 Page of Nguyễn Lệ Quyên Định hướng CK Sản. .. thuốc hay thức ăn Ngoài không ghi nhận tiền bệnh lý nội khoa khác - − Ngoại khoa: Phẫu thuật (mổ hở) điều trị sỏi thận bên (P) BV Pháp Việt năm 2004 − Phụ khoa: + Kinh nguyêêt: kinh lần đầu năm