BỆNH ÁN HẬU PHẪU PHỤ KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: Đoàn Thị Kim xxx 2. Giới tính: nữ 3. Tuổi: 47 4. Dân tộc: kinh 5. Nghề nghiệp: tự do 6. Địa chỉ: nhà xxx Thụy Khuê, Tây Hồ, Hà Nội 7. Số lần có thai: PARA 2002 8. Địa chỉ liên lạc: chồng Đoàn Danh xxx SĐT: xxx 9. Ngày, giờ vào viện: 22h39 02022018 10. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 722017 II. Lý do vào viện: Ra máu âm đạo, mệt mỏi. III. Bệnh sử: Bệnh nhân chậm kinh khoảng 10 ngày, rong huyết từ 111 đến 311, đỏ sẫm, lượng ít, không đau bụng, không sốt. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, mệt tăng khi hoạt động mạnh, kèm hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, nôn dịch thức ăn. Từ 311 ra máu âm đạo lượng nhiều, đỏ thẫm lỏng kèm máu cục kèm mệt mỏi, buồn nôn, đau đầu tăng dần, chưa dùng que thử thai. Bệnh nhân đến phòng khám tư khám được chẩn đoán thai trứng, không điều trị gì. Bệnh nhân đến BVPS HN khám > A5 điều trị. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: Tỉnh, mệt mỏi nhiều Còn ra máu âm đạo lượng vừa Đau đầu, buồn nôn Da xanh, niêm mạc nhợt Mạch 80lp HA 10060 mmHg Nhịp thở 21lp Nhiệt độ 36.8 Bụng mềm, phản ứng thành bụng () Âm đạo: có nhiều máu đen, máu cục Cổ tử cung: hé lỗ ngoài Thân TC: hơi to Túi cùng, phần phụ: bình thường Siêu âm: Tử cung trung gian, kích thước bình thường. BTC chứa tổ chức âm vang hỗn hợp lẫn dịch. Kích thước 66x44 mm. 2 phần phụ không có gì bất thường. Túi cùng sau không có dịch Xét nghiệm máu: CMT: RBC 2,83 Hb 90 HCT 0.253 WBC 6,4 %Neut 75,4 Nhóm máu: B+ Đông máu: các trị số trong giới hạn bình thường HSM: Glu 8,7 Ure 3,9 Crea 68,5 Điện giải đồ: các trị số trong giới hạn bình thường Beta – hCG: 289983 mIUml Chẩn đoán trước mổ: chửa trứng. Cách thức mổ: Mổ phiên 11h30 622018 PTV: Bs Nguyễn Công Định Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống Phương pháp xử lý: Rạch da đường ngang trên vệ qua các lớp ổ bụng, TC to bằng TC có thai 7 tuần, mật độ mềm, 2 phần phụ bình thường. Tiến hành cắt TC hoàn toàn và 2 phần phụ. Cầm máu các cuống mạch và dây chẳng TC. Đóng mỏm cắt 1 lớp khâu vắt. Kiểm tra niệu quản nhu động (+), đóng ổ bụng 4 lớp. Quá trình sau mổ: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều 6h đầu sau mổ, dấu hiệu sinh tồn ổn định Đã trung tiện được, chưa đại tiện, tiểu tiện bình thường IV. Tiền sử: 1. Tiền sử sản phụ khoa Chu kỳ kinh nguyệt: Có kinh năm 12 tuổi, vòng kinh 2835 ngày, đều. Số ngày hành kinh: 34 ngày, số lượng bình thường, màu đỏ sẫm, không lẫn máu cục, đau bụng âm ỉ trong hành kinh. Lấy chồng năm 23 tuổi, không dùng thuốc tránh thai PARA 2002 Con đầu 3,5kg sinh năm 1993, đẻ thường. Con sau 3,2kg sinh năm 2013, đẻ thường. Chưa phát hiện mắc bệnh phụ khoa 2. Tiền sử bản thân: Nội khoa: chưa phát hiện bất thường Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường Không hút thuốc lá, không nghiện rượu bia Chưa phát hiện tiền sử dị ứng 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường V. Khám hiện tại: (hậu phẫu ngày thứ nhất, 9h 722018) 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều DHST: Mạch 85 lp HA 10070 mmHg Nhiệt độ: 36,8 Nhịp thở: 20lp Da xanh, niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám sản phụ khoa Âm hộ, tầng sinh môn không phát hiện bất thường Âm đạo không ra máu 3. Khám các bộ phận khác a. Khám tuần hoàn Nhịp tim đều T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên b. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rung thanh đều 2 bên Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không rales c. Khám bụng Bụng mềm, không chướng Đau vùng vết mổ Vết mổ khô, không chảy mủ, không sưng nóng đỏ, băng vết mổ thấm dịch hồng PUTB, CUPM () Gan lách không sờ thấy d. Khám thận – tiết niệu Chạm thận (), bập bềnh thận () Không có cầu bàng quang Tự tiểu, không buốt, rắt, nước tiểu vàng. e. Khám thần kinh Không có hội chứng màng não Không có dấu hiệu thần kinh khu trú f. Khám các cơ quan khác Chưa phát hiện gì bất thường. VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, PARA 2002, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì ra máu âm đạo, mệt mỏi, beta – hCG 289983 mIUml. Siêu âm: BTC chứa tổ chức âm vang hỗn hợp lẫn dịch KT 66x44 mm, được chẩn đoán trước mổ: chửa trứng. Phương pháp xử trí: Cắt toàn bộ TC và 2 phần phụ. Hiện tại ngày đầu tiên sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng thiếu máu (+) Không có hội chứng nhiễm trùng Mệt nhiều, ngủ được Đau âm ỉ vùng vết mổ Bụng mềm, phản ứng thành bụng () Băng vết mổ khô, không sưng nóng đỏ, không chảy mủ Gas (+) Dấu hiệu sinh tồn ổn định VII. Chẩn đoán Hẫu phẫu ngày thứ nhất sau mổ cắt toàn bộ TC và 2 phần phụ do chửa trứng. Bệnh nhân ổn định. VIII. Đề nghị cận lâm sàng Công thức máu, hóa sinh máu. IX. Hướng xử trí tiếp theo Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ. Kháng sinh dự phòng X. Tiên lượng Gần: ổn định Xa: tốt
BỆNH ÁN HẬU PHẪU PHỤ KHOA I II III Hành Họ tên: Đồn Thị Kim xxx Giới tính: nữ Tuổi: 47 Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: tự Địa chỉ: nhà xxx Thụy Khuê, Tây Hồ, Hà Nội Số lần có thai: PARA 2002 Địa liên lạc: chồng Đoàn Danh xxx SĐT: xxx Ngày, vào viện: 22h39 02/02/2018 10 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 7/2/2017 Lý vào viện: Ra máu âm đạo, mệt mỏi Bệnh sử: Bệnh nhân chậm kinh khoảng 10 ngày, rong huyết từ 11/1 đến 31/1, đỏ sẫm, lượng ít, khơng đau bụng, không sốt Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, mệt tăng hoạt động mạnh, kèm hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, nôn dịch thức ăn Từ 31/1 máu âm đạo lượng nhiều, đỏ thẫm lỏng kèm máu cục kèm mệt mỏi, buồn nôn, đau đầu tăng dần, chưa dùng que thử thai Bệnh nhân đến phòng khám tư khám chẩn đốn thai trứng, khơng điều trị Bệnh nhân đến BVPS HN khám -> A5 điều trị Bệnh nhân vào viện tình trạng: Tỉnh, mệt mỏi nhiều Còn máu âm đạo lượng vừa Đau đầu, buồn nôn Da xanh, niêm mạc nhợt Mạch 80l/p HA 100/60 mmHg Nhịp thở 21l/p Nhiệt độ 36.8 Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Âm đạo: có nhiều máu đen, máu cục Cổ tử cung: lỗ Thân TC: to Túi cùng, phần phụ: bình thường Siêu âm: Tử cung trung gian, kích thước bình thường BTC chứa tổ chức âm vang hỗn hợp lẫn dịch Kích thước 66x44 mm phần phụ khơng có bất thường Túi sau khơng có dịch Xét nghiệm máu: CMT: IV V RBC 2,83 Hb 90 HCT 0.253 WBC 6,4 %Neut 75,4 Nhóm máu: B+ Đơng máu: trị số giới hạn bình thường HSM: Glu 8,7 Ure 3,9 Crea 68,5 Điện giải đồ: trị số giới hạn bình thường Beta – hCG: 289983 mIU/ml Chẩn đốn trước mổ: chửa trứng Cách thức mổ: Mổ phiên 11h30 6/2/2018 PTV: Bs Nguyễn Công Định Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống Phương pháp xử lý: Rạch da đường ngang vệ qua lớp ổ bụng, TC to TC có thai tuần, mật độ mềm, phần phụ bình thường Tiến hành cắt TC hồn toàn phần phụ Cầm máu cuống mạch dây chẳng TC Đóng mỏm cắt lớp khâu vắt Kiểm tra niệu quản nhu động (+), đóng ổ bụng lớp Quá trình sau mổ: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều 6h đầu sau mổ, dấu hiệu sinh tồn ổn định Đã trung tiện được, chưa đại tiện, tiểu tiện bình thường Tiền sử: Tiền sử sản phụ khoa Chu kỳ kinh nguyệt: Có kinh năm 12 tuổi, vòng kinh 28-35 ngày, Số ngày hành kinh: 3-4 ngày, số lượng bình thường, màu đỏ sẫm, khơng lẫn máu cục, đau bụng âm ỉ hành kinh Lấy chồng năm 23 tuổi, không dùng thuốc tránh thai PARA 2002 Con đầu 3,5kg sinh năm 1993, đẻ thường Con sau 3,2kg sinh năm 2013, đẻ thường Chưa phát mắc bệnh phụ khoa Tiền sử thân: Nội khoa: chưa phát bất thường Ngoại khoa: chưa phát bất thường Không hút thuốc lá, không nghiện rượu bia Chưa phát tiền sử dị ứng Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường Khám tại: (hậu phẫu ngày thứ nhất, 9h 7/2/2018) Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều DHST: Mạch 85 l/p HA 100/70 mmHg Nhiệt độ: 36,8 Nhịp thở: 20l/p Da xanh, niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Lơng tóc móng bình thường Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám sản phụ khoa Âm hộ, tầng sinh môn không phát bất thường Âm đạo không máu Khám phận khác a Khám tuần hoàn Nhịp tim T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, bên b Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang rõ, bên Không rales c Khám bụng Bụng mềm, không chướng Đau vùng vết mổ Vết mổ khô, không chảy mủ, khơng sưng nóng đỏ, băng vết mổ thấm dịch hồng PUTB, CUPM (-) Gan lách không sờ thấy d Khám thận – tiết niệu Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khơng có cầu bàng quang Tự tiểu, khơng buốt, rắt, nước tiểu vàng e Khám thần kinh Khơng có hội chứng màng não Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f Khám quan khác Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, PARA 2002, tiền sử khỏe mạnh, vào viện máu âm đạo, mệt mỏi, beta – hCG 289983 mIU/ml Siêu VI VII VIII IX X âm: BTC chứa tổ chức âm vang hỗn hợp lẫn dịch KT 66x44 mm, chẩn đoán trước mổ: chửa trứng Phương pháp xử trí: Cắt tồn TC phần phụ Hiện ngày sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát triệu chứng hội chứng sau: Hội chứng thiếu máu (+) Khơng có hội chứng nhiễm trùng Mệt nhiều, ngủ Đau âm ỉ vùng vết mổ Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Băng vết mổ khô, không sưng nóng đỏ, khơng chảy mủ Gas (+) Dấu hiệu sinh tồn ổn định Chẩn đoán Hẫu phẫu ngày thứ sau mổ cắt toàn TC phần phụ chửa trứng Bệnh nhân ổn định Đề nghị cận lâm sàng Cơng thức máu, hóa sinh máu Hướng xử trí Theo dõi tồn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ Kháng sinh dự phòng Tiên lượng Gần: ổn định Xa: tốt ... thuốc tránh thai PARA 2002 Con đầu 3,5kg sinh năm 1993, đẻ thường Con sau 3,2kg sinh năm 2013, đẻ thường Chưa phát mắc bệnh phụ khoa Tiền sử thân: Nội khoa: chưa phát bất thường Ngoại khoa: chưa... chức âm vang hỗn hợp lẫn dịch KT 66x44 mm, chẩn đoán trước mổ: chửa trứng Phương pháp xử trí: Cắt tồn TC phần phụ Hiện ngày sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát triệu chứng hội chứng... sưng nóng đỏ, khơng chảy mủ Gas (+) Dấu hiệu sinh tồn ổn định Chẩn đoán Hẫu phẫu ngày thứ sau mổ cắt toàn TC phần phụ chửa trứng Bệnh nhân ổn định Đề nghị cận lâm sàng Cơng thức máu, hóa sinh máu