BỆNH ÁN SẢN KHOA A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Vũ Thị xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi: 33 4. Dântộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Nông dân 6. Địa chỉ: xxx Xã Hồng Châu – Huyện Yên Lạc – Tỉnh Vĩnh Phúc 7. Liên hệ: Chồng Nguyễn Minh xxx SĐT: xxx 8. Ngày vào viện: 722018 xxx 9. Ngày làm bệnh án: 722018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vàoviện: Đau bụng HCT , ra máu âm đạo. II. Bệnh sử: BN nữ 33 tuổi, con dạ lần 3, thai tuần thứ 7 . BN ít bị nghén. Trước vào viện 20 ngày, BN xuất hiện các cơn đau tức nhẹ vùng HCT, đau không lan, không có tư thế giảm đau, mỗi cơn đau kéo dài 15 phút cách nhau 3 tiếng. Kèm ra máu âm đạo đỏ lẫn nhiều máu cục, số lượng nhiều, sau khi ra máu cơn đau giảm. BN không nôn, không sốt. Ngày qua BN đau tăng => vào viện. Lúc vào viện: BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Huyết động ổn. Đau bụng cơn HCT Ra máu âm đạo đỏ nhiều máu cục, lượng ít III. Tiền sử: 1. Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt không đều, số ngày có kinh: 4 ngày, chu kì kinh cách nhau 3540 ngày Lấy chồng năm 22 tuổi. Có tiền sử sinh đẻ, không sảy thai. PARA: 2002 Con so: con trai (2,4Kg đẻ thường) 2007 Con 2: con trai (2,6 Kg đẻ thường) 2011 2. Tiền sử nội khoa , ngoại khoa: khỏe mạnh. 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường. IV. Khám bệnh 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng Không phù Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao: 155cm. Cân nặng: 46kg Mạch: 80 lầnphút . Huyết áp: 12070mmHg Nhịp thở: 19 lầnphút. Nhiệt độ: 36,7 C 2. Bộ phận a. Sản khoa: Khám ngoài: Môi lớn, môi bé bình thường Âm vật bình thường Tầng sinh môn bình thường Khám trong: Âm đạo có ít máu đen bẩn Cổ tử cung không tổn thương Thân tử cung không to Phần phụ (p) bình thường Phần phụ (T) ấn đau Các túi cùng bình thường b. Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái. Rung miu (), harzer (). T1,T2 đều rõ tần số 70 lần phút, không âm thổi Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 70 lầnphút c. Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở Rung thanh đều 2 bên Gõ trong Rì rào phế nang 2 bên rõ d. Khám tiết niệu – sinh dục Vùng hố thắt lưng không u, phù nề. Các điểm đau niệu quản trên giữa khó thăm khám Rung thận (), bập bềnh thận (). e. Khám thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú Hội chứng màng não () f. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý. V. Tóm tắt bệnh án BN nữ, 33 tuổi, PARA 2012, con dạ lần 3, thai tuần thứ 7 , chậm kinh, kinh không đều, vào viện vì đau bụng HCT, ra máu âm đạo diễn biến 20 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng: Đau bụng cơn HCT. Ấn đau phần phụ (T) Ra máu âm đạo đen bẩn , số lượng nhiều. Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu () VI. Chẩn đoán sơ bộ: TD chửa ngoài tử cung (T) VII. Cận lâm sàng: Công thức máu: HC: 4.63TL BC: 9.9GL TC: 220GL HCT: 0.380 LL HST: 128 gL Đông máu: Pt% 89% Sinh hóa máu: Glucose: 5.8 mmolL Ure: 3.5 mmolL Creatinin: 56.8umolL Điện giải: Na+: 138.9 mmolL K+: 4.93mmolL CL: 102.9mmolL Sinh hóa miễn dịch: BHCG: 1280mIUL Siêu đầu dò âm đạo: Tử cung: Ngả sau, kích thước bình thường. Niêm mạc: 9.4mm. Cơ tử cung bình thường. Phần phụ trái: cạnh buồng trứng trái có khối đậm âm không đều KT: 24x23mm. Phần phụ phải: chưa ghi nhận bất thường Xung quanh tử cung: túi cùng sau không có dịch Theo dõi khối chửa ngoài tử cung (T) VIII. Chẩn đoán xác định: Chửa ngoài tử cung (T) IX. Tiênlượng: dè dặt
BỆNH ÁN SẢN KHOA A B I II HÀNH CHÍNH Họ tên: Vũ Thị xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 33 Dântộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: xxx- Xã Hồng Châu – Huyện Yên Lạc – Tỉnh Vĩnh Phúc Liên hệ: Chồng Nguyễn Minh xxx SĐT: xxx Ngày vào viện: 7/2/2018 xxx Ngày làm bệnh án: 7/2/2018 CHUYÊN MÔN Lý vàoviện: Đau bụng HCT , máu âm đạo Bệnh sử: BN nữ 33 tuổi, lần 3, thai tuần thứ BN bị nghén Trước vào viện 20 ngày, BN xuất đau tức nhẹ vùng HCT, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau, đau kéo dài 15 phút cách tiếng Kèm máu âm đạo đỏ lẫn nhiều máu cục, số lượng nhiều, sau máu đau giảm BN không nôn, không sốt Ngày qua BN đau tăng => vào viện Lúc vào viện: III - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn Đau bụng HCT Ra máu âm đạo đỏ nhiều máu cục, lượng Tiền sử: Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt khơng đều, số ngày có kinh: ngày, chu kì kinh cách 35-40 ngày Lấy chồng năm 22 tuổi Có tiền sử sinh đẻ, khơng sảy thai PARA: 2002 Con so: trai (2,4Kg đẻ thường) 2007 Con 2: trai (2,6 Kg đẻ thường) 2011 Tiền sử nội khoa , ngoại khoa: khỏe mạnh 3 Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường IV - Khám bệnh Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Không phù Không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao: 155cm Cân nặng: 46kg Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút Nhiệt độ: 36,7 C Bộ phận a Sản khoa: Khám ngồi: Mơi lớn, mơi bé bình thường Âm vật bình thường Tầng sinh mơn bình thường Khám trong: Âm đạo có máu đen bẩn Cổ tử cung khơng tổn thương Thân tử cung khơng to Phần phụ (p) bình thường Phần phụ (T) ấn đau Các túi bình thường - - Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái - Rung miu (-), harzer (-) - T1,T2 rõ tần số 70 lần/ phút, không âm thổi - Mạch quay, cánh tay, mu chân bên rõ tần số 70 lần/phút b c Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang bên rõ d Khám tiết niệu – sinh dục - Vùng hố thắt lưng không u, phù nề - Các điểm đau niệu quản khó thăm khám - Rung thận (-), bập bềnh thận (-) e Khám thần kinh: - Không dấu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não (-) f Khám quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý Tóm tắt bệnh án BN nữ, 33 tuổi, PARA 2012, lần 3, thai tuần thứ , chậm kinh, kinh không đều, vào viện đau bụng HCT, máu âm đạo diễn biến 20 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng: - Đau bụng HCT - Ấn đau phần phụ (T) - Ra máu âm đạo đen bẩn , số lượng nhiều - Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-) VI Chẩn đốn sơ bộ: TD chửa ngồi tử cung (T) VII Cận lâm sàng: - Công thức máu: HC: 4.63T/L BC: 9.9G/L TC: 220G/L HCT: 0.380 L/L HST: 128 g/L Đơng máu: Pt% 89% Sinh hóa máu: Glucose: 5.8 mmol/L Ure: 3.5 mmol/L Creatinin: 56.8umol/L Điện giải: Na+: 138.9 mmol/L K+: 4.93mmol/L CL-: 102.9mmol/L - Sinh hóa miễn dịch: B-HCG: 1280mIU/L - Siêu đầu dò âm đạo: Tử cung: Ngả sau, kích thước bình thường Niêm mạc: 9.4mm Cơ tử cung bình thường Phần phụ trái: cạnh buồng trứng trái có khối đậm âm khơng KT: 24x23mm V Phần phụ phải: chưa ghi nhận bất thường Xung quanh tử cung: túi sau khơng có dịch Theo dõi khối chửa tử cung (T) VIII IX Chẩn đốn xác định: Chửa ngồi tử cung (T) Tiênlượng: dè dặt ... phụ phải: chưa ghi nhận bất thường Xung quanh tử cung: túi sau khơng có dịch Theo dõi khối chửa tử cung (T) VIII IX Chẩn đốn xác định: Chửa ngồi tử cung (T) Tiênlượng: dè dặt ... 36,7 C Bộ phận a Sản khoa: Khám ngồi: Mơi lớn, mơi bé bình thường Âm vật bình thường Tầng sinh mơn bình thường Khám trong: Âm đạo có máu đen bẩn Cổ tử cung khơng tổn thương Thân tử cung không to... 102.9mmol/L - Sinh hóa miễn dịch: B-HCG: 1280mIU/L - Siêu đầu dò âm đạo: Tử cung: Ngả sau, kích thước bình thường Niêm mạc: 9.4mm Cơ tử cung bình thường Phần phụ trái: cạnh buồng trứng trái có khối đậm