BỆNH ÁN PHỤ KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 30 4. Nghề nghiệp: Kinh doanh 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx, Quận Ba Đình, Hà Nội 7. Địa chỉ liên hệ: Chồng: Phạm Bá xxx SĐT 0942 178 xxx 8. Mã bệnh nhân: 14025484 9. Ngày vào viện: 18h30 ngày 01022018 10. Ngày làm bệnh án: 11h00 ngày 07022018 II. Lý do vào viện Đau bụng hố chậu trái, chậm kinh 10 ngày. III. Tiền sử 1. Tiền sử sản phụ khoa Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 40 ngày, đều, hành kinh 45 ngày. Máu kinh màu đỏ sẫm, không đông, kèm ít máu cục, lượng vừa, có đau bụng kinh ngày đầu. Kì kinh cuối 7.12.2017 Lấy chồng năm 26 tuổi. PARA 1001 Đẻ thường. Hiện không sử dụng biện pháp tránh thai. Chưa phát hiện bệnh lý sản phụ khoa khác 2. Tiền sử nội khoa, ngoại khoa: chưa phát hiện gì bất thường 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường 4. Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện gì bất thường IV. Bệnh sử Bệnh nhân thấy chậm kinh 10 ngày, thử thai hCG (+). Buổi sáng ngày vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng hạ vị lệch trái, đau liên tục, không tăng, không ra máu âm đạo, không kèm theo sốt, không buồn nôn, không nôn, không tiểu buốt, rắt, BN đi siêu âm chưa thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung > Vào viện BN vào viện trong tình trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Dấu hiệu sinh tồn Mạch 80 lần phút Huyết áp 12060 mmHg Nhiệt độ 37oC Nhịp thở 20 lầnphút Còn đau âm ỉ vùng hố chậu trái. PUTB () CUPM (). V. Khám bệnh 1. Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy BMI= 22,04 kgm2 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lầnphút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 12060 mmHg Nhịp thở: 20 chu kỳ phút 2. Khám phụ khoa Khám ngoài: Môi lớn, môi bé mềm mại, không trầy xước, không sưng đỏ. Âm vật, âm hộ, tầng sinh môn: chưa phát hiện bất thường Đặt mỏ vịt: Âm đạo: có ít máu đỏ sẫm, không u sùi, không trầy xước. Cổ tử cung: hơi tím, mềm, không u sùi, cổ tử cung đóng kín, thân tử cung không to. Khám trong: Âm đạo: mật độ mềm. Cổ tử cung: hướng trung gian Cổ tử cung khép. Mật độ mềm Phần phụ (T) ấn tức Phấn phụ (P) không sờ thấy. Túi cùng: không đầy, không đau. 3. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không sao mạch Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái Không có rung miu Chạm dội Bard () Dấu hiệu Harzer () T1,T2 đều. Tần số 80 lầnphút Không có tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ Huyết áp 12060mmHg 4. Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở 20 chu kỳphút RRPN 2 phổi rõ. Không rales. 5. Tiêu hoá Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Không có tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, không chướng, không u cục bất thường Ấn đau vùng hố chậu (T) PUTB () CUPM () 6. Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, nóng, đỏ, đau Chạm thận () Bập bềnh thận () Vỗ hông lưng () Không có diểm đau niệu quản trên, giữa Cầu bàng quang () 7. Cơ xương khớp Tứ chi không biến dạng Không teo cơ Cơ lực : Chi trên 55 đều 2 bên Chi dưới 55 đều 2 bên 8. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 30 tuổi, PARA 1001, đẻ thường, vào viện vì đau bụng hố chậu (T), chậm kinh 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC sau: Rối loạn kinh nguyệt: chậm kinh Đau bụng hố chậu (T) Thử thai hCG (+) HCTM () Âm đạo có ít máu đỏ sẫm Cổ tử cung tím, mềm, khép kín Ấn đau hố chậu (T). PUTB (). CUPM () Túi cùng không đầy, không đau. HCNT () VII. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi chửa ngoài tử cung chưa vỡ. VIII. Chẩn đoán phân biệt Sẩy thai Viêm phần phụ IX. Xét nghiệm cận lâm sàng đã có 1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Bạch cầu 9.7 HC 4.68 HST 13 gL Hema 0.382 2. Sinh hoá máu Glucose 6.0 Ure 6.0 Creatinin 75.8 GOT 18.1 GPT 17.7 Cholesterol 6.1 betahCG 1028 mIUml 3. Tổng phân tích nước tiểu BC 100ul HC 10ul Protein () 4. Siêu âm đầu dò Cạnh BTT có cấu trúc tăng âm hình nhẫn đk 10.8mm có túi noãn hoàng Túi cùng sau không có dịch. X. Chẩn đoán xác định Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ. XI. Điều trị Hướng điều trị: Điều trị nội bằng Methotrexat
BỆNH ÁN PHỤ KHOA I Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ xxx Giới: Nữ Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Kinh doanh Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx, Quận Ba Đình, Hà Nội Địa liên hệ: Chồng: Phạm Bá xxx SĐT 0942 178 xxx Mã bệnh nhân: 14025484 Ngày vào viện: 18h30 ngày 01/02/2018 10 Ngày làm bệnh án: 11h00 ngày 07/02/2018 II Lý vào viện Đau bụng hố chậu trái, chậm kinh 10 ngày III Tiền sử Tiền sử sản phụ khoa - Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 40 ngày, đều, hành kinh 4-5 ngày Máu kinh màu đỏ sẫm, khơng đơng, kèm máu cục, lượng vừa, có đau bụng kinh ngày đầu - Kì kinh cuối 7.12.2017 - Lấy chồng năm 26 tuổi - PARA 1001 Đẻ thường - Hiện không sử dụng biện pháp tránh thai - Chưa phát bệnh lý sản phụ khoa khác Tiền sử nội khoa, ngoại khoa: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường Tiền sử dị ứng: chưa phát bất thường IV Bệnh sử Bệnh nhân thấy chậm kinh 10 ngày, thử thai hCG (+) Buổi sáng ngày vào viện, bệnh nhân xuất đau âm ỉ vùng hạ vị lệch trái, đau liên tục, không tăng, không máu âm đạo, không kèm theo sốt, không buồn nôn, không nôn, không tiểu buốt, rắt, BN siêu âm chưa thấy hình ảnh túi thai buồng tử cung -> Vào viện V BN vào viện tình trạng: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn Mạch 80 lần/ phút Nhiệt độ 37oC Huyết áp 120/60 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút - Còn đau âm ỉ vùng hố chậu trái - PUTB (-) - CUPM (-) Khám bệnh Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy BMI= 22,04 kg/m2 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút Khám phụ khoa - Khám ngồi: Mơi lớn, mơi bé mềm mại, không trầy xước, không sưng đỏ Âm vật, âm hộ, tầng sinh môn: chưa phát bất thường - Đặt mỏ vịt: Âm đạo: có máu đỏ sẫm, không u sùi, không trầy xước Cổ tử cung: tím, mềm, khơng u sùi, cổ tử cung đóng kín, thân tử cung khơng to - Khám trong: Âm đạo: mật độ mềm Cổ tử cung: hướng trung gian Cổ tử cung khép Mật độ mềm Phần phụ (T) ấn tức Phấn phụ (P) không sờ thấy Túi cùng: không đầy, không đau Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không mạch Mỏm tim KLS V đường đòn trái Khơng có rung miu Chạm dội Bard (-) Dấu hiệu Harzer (-) T1,T2 Tần số 80 lần/phút Khơng có tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ Huyết áp 120/60mmHg Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Nhịp thở 20 chu kỳ/phút RRPN phổi rõ Khơng rales Tiêu hố Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Không có tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, khơng chướng, khơng u cục bất thường Ấn đau vùng hố chậu (T) PUTB (-) CUPM (-) Thận tiết niệu Hố thắt lưng khơng sưng, nóng, đỏ, đau Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Vỗ hơng lưng (-) Khơng có diểm đau niệu quản trên, Cầu bàng quang (-) Cơ xương khớp Tứ chi không biến dạng Không teo Cơ lực : Chi 5/5 bên Chi 5/5 bên Các quan khác Chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 30 tuổi, PARA 1001, đẻ thường, vào viện đau bụng hố chậu (T), chậm kinh 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: - Rối loạn kinh nguyệt: chậm kinh - Đau bụng hố chậu (T) - Thử thai hCG (+) - HCTM (-) - Âm đạo có máu đỏ sẫm - Cổ tử cung tím, mềm, khép kín - Ấn đau hố chậu (T) PUTB (-) CUPM (-) - Túi không đầy, không đau - HCNT (-) VII Chẩn đoán sơ Theo dõi chửa ngồi tử cung chưa vỡ VIII Chẩn đốn phân biệt Sẩy thai Viêm phần phụ IX Xét nghiệm cận lâm sàng có Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Bạch cầu 9.7 HC 4.68 HST 13 g/L Hema 0.382 Sinh hoá máu Glucose 6.0 Ure 6.0 Creatinin 75.8 GOT 18.1 GPT 17.7 Cholesterol 6.1 beta-hCG 1028 mIU/ml Tổng phân tích nước tiểu BC 100/ul HC 10/ul Protein (-) Siêu âm đầu dò - Cạnh BTT có cấu trúc tăng âm hình nhẫn đk 10.8mm có túi nỗn hồng - Túi sau khơng có dịch X Chẩn đốn xác định Chửa ngồi tử cung vòi tử cung chưa vỡ XI Điều trị Hướng điều trị: Điều trị nội Methotrexat ... sùi, không trầy xước Cổ tử cung: tím, mềm, khơng u sùi, cổ tử cung đóng kín, thân tử cung khơng to - Khám trong: Âm đạo: mật độ mềm Cổ tử cung: hướng trung gian Cổ tử cung khép Mật độ mềm Phần... đỏ sẫm - Cổ tử cung tím, mềm, khép kín - Ấn đau hố chậu (T) PUTB (-) CUPM (-) - Túi không đầy, không đau - HCNT (-) VII Chẩn đốn sơ Theo dõi chửa ngồi tử cung chưa vỡ VIII Chẩn đoán phân biệt... âm hình nhẫn đk 10.8mm có túi nỗn hồng - Túi sau khơng có dịch X Chẩn đốn xác định Chửa ngồi tử cung vòi tử cung chưa vỡ XI Điều trị Hướng điều trị: Điều trị nội Methotrexat