I. Hành chính BỆNH ÁN SẢN – PHỤ KHOA 1. Họ và tên: Hoàng Thị xxx Tuổi: 24 2. Mã số bệnh nhân: 17143254 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Công nhân. 5. Địa chỉ: xxx – Đông Anh – Hà Nội. 6. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Lê Văn xxx – SĐT: xxx. 7. Ngày giờ vào viện: 11h, ngày 02022018. 8. Ngày giờ vào khoa A5: 12h00, ngày 02022018. II. Lý do vào viện Chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo. III. Bệnh sử Ngày đầu kỳ kinh cuối: 28122017. Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân đã sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp một lần. Tháng này chậm kinh 6 ngày, trước vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau bụng vùng hạ vị và hố chậu phải, đau âm ỉ, không lan. Kèm theo ra máu âm đạo rỉ rả, máu đen, loãng, số lượng ít (thấm quần) và đau mỏi lưng. Bệnh nhân dùng que thử thai Quickstick cho kết quả hai vạch (một vạch rõ, một vạch mờ). Bệnh nhân không sốt, không nôn, buồn nôn, không tiểu buốt, tiểu dắt. Bệnh nhân khám tại phòng khám tư, sau đó vào khám tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, có chỉ định nhập viện. Lúc nhập viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Không sốt (to= 37oC), không nôn, buồn nôn. Đại tiểu tiện bình thường. HA: 11070 mmHg Mạch: 80 lầnphút Nhịp thở: 18 lầnphút Bụng mền, phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (), phần phụ phải ấn đau tức. Âm đạo ít máu nâu đen loãng. IV. Tiền sử 1. Tiền sử sản phụ khoa Tình hình kinh nguyệt: + Có kinh lần đầu năm 15 tuổi. + Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày. + Số ngày hành kinh: 3 – 4 ngày. + Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ tươi lẫn đỏ sẫm. Không đau bụng trong ngày hành kinh. Lấy chồng năm 24 tuổi. PARA: 0000 Chưa điều trị bệnh lý phụ khoa gì. 2. Tiền sử bệnh tật Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường Ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường 3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan V. Khám bệnh 1. Toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình (cân nặng: 60kg, chiều cao 165 cm, BMI = 22,03) Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lầnphút HA: 11060 mmHg Nhiệt độ: 36.6oC Nhịp thở: 20 lầnphút 2. Khám sản phụ khoa Khám ngoài: + Khám vú: 2 vú cân đối, không tụt núm vú, không nổi tĩnh mạch. + Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu. + Phản ứng thành bụng () + Cảm ứng phúc mạc () + Ấn đau vùng hố chậu phải. + Không sờ thấy phần phụ 2 bên. + Âm hộ, âm vật sậm màu, không sưng nề. + Tầng sinh môn không phù nề. Khám trong: + Âm đạo không có máu, không có tổn thương. + Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín. + Phần phụ phải ấn tức, phần phụ trái không thấy bất thường. + Các túi cùng không sờ thấy. 3. Khám bộ phận khác a. Khám tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường Nhịp tim đều. Tần số 80 lầnphút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên (mạch quay, chày trước, chày sau). b. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp Rì rào phế nang rõ, không có tiếng bất thường. c. Khám tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ. Gan lách không sờ thấy. d. Khám thận – tiết niệu Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang e. Khám cơ xương khớp Không sưng, teo cơ. Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp. f. Khám thần kinh Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Không có hội chứng màng não. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 24 tuổi, PARA 0000 vào viện vì chậm kinh 6 ngày, ra máu đen âm đạo, đau bụng vùng hố chậu phải và hạ vị. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Không có HC thiếu máu. Không có HC nhiễm trùng. Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường, ấn đau vùng hố chậu phải. Âm đạo có ít máu nâu đen loãng. Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín. Phần phụ phải ấn đau tức. Không thấy tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo, âm hộ. VII. Chẩn đoán 1. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi chửa ngoài tử cung (P) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu. Tổng phân tích nước tiểu. Siêu âm bụng và siêu âm đầu dò âm đạo. Định lượng βhCG. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng đã có: Công thức máu: + Số lượng hồng cầu (4,06), hemoglobin (125), hematocrit (0,372) trong giới hạn bình thường. + Số lượng bạch cầu: 10,5 Gl (tăng ít), % bạch cầu trung tính: 67% (không tăng). Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường. Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu: 25ul, hồng cầu: 250ul, protein: 0,25gl, các chỉ số khác trong giới hạn bình thường. Siêu âm: Tử cung trung gian, kích thước bình thường, niêm mạc 9mm, buồng tử cung thấy lớp dịch 6mm, không thấy túi thai. Phần phụ trái không thấy gì bất thường. Phần phụ phải: cạnh buồng trứng phải có khối hình nhẫn, kích thước 18x18mm. Túi cùng sau không có dịch. Định lượng βhCG: 783,60 mIUml. 2. Chẩn đoán xác định: Chửa ngoài tử cung (P)
BỆNH ÁN SẢN – PHỤ KHOA I Hành Họ tên: Hoàng Thị xxx Tuổi: 24 Mã số bệnh nhân: 17143254 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: xxx – Đông Anh – Hà Nội Địa liên lạc: Chồng: Lê Văn xxx – SĐT: xxx Ngày vào viện: 11h, ngày 02/02/2018 Ngày vào khoa A5: 12h00, ngày 02/02/2018 II Lý vào viện Chậm kinh, đau bụng, máu âm đạo III Bệnh sử - Ngày đầu kỳ kinh cuối: 28/12/2017 - Cách vào viện tháng, bệnh nhân sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp lần Tháng chậm kinh ngày, trước vào viện ngày, bệnh nhân xuất đau bụng vùng hạ vị hố chậu phải, đau âm ỉ, không lan Kèm theo máu âm đạo rỉ rả, máu đen, lỗng, số lượng (thấm quần) đau mỏi lưng Bệnh nhân dùng que thử thai Quickstick cho kết hai vạch (một vạch rõ, vạch mờ) Bệnh nhân không sốt, không nôn, buồn nôn, không tiểu buốt, tiểu dắt Bệnh nhân khám phòng khám tư, sau vào khám bệnh viện phụ sản Hà Nội, có định nhập viện * Lúc nhập viện: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt (to= 37oC), không nôn, buồn nôn - Đại tiểu tiện bình thường - HA: 110/70 mmHg Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút - Bụng mền, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), phần phụ phải ấn đau tức - Âm đạo máu nâu đen lỗng IV Tiền sử Tiền sử sản phụ khoa - Tình hình kinh nguyệt: + Có kinh lần đầu năm 15 tuổi + Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày + Số ngày hành kinh: – ngày + Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ tươi lẫn đỏ sẫm Không đau bụng ngày hành kinh - Lấy chồng năm 24 tuổi - PARA: 0000 - Chưa điều trị bệnh lý phụ khoa Tiền sử bệnh tật - Nội khoa: Chưa phát bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan V Khám bệnh Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình (cân nặng: 60kg, chiều cao 165 cm, BMI = 22,03) - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ: 36.6oC HA: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Khám sản phụ khoa - Khám ngoài: + Khám vú: vú cân đối, không tụt núm vú, không tĩnh mạch + Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, khơng chướng, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu + Phản ứng thành bụng (-) + Cảm ứng phúc mạc (-) + Ấn đau vùng hố chậu phải + Không sờ thấy phần phụ bên + Âm hộ, âm vật sậm màu, không sưng nề + Tầng sinh môn không phù nề - Khám trong: + Âm đạo khơng có máu, khơng có tổn thương + Cổ tử cung tím, mềm, đóng kín + Phần phụ phải ấn tức, phần phụ trái không thấy bất thường + Các túi không sờ thấy Khám phận khác a Khám tuần hồn - Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có ổ đập bất thường - Nhịp tim Tần số 80 lần/phút - T1, T2 rõ Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên (mạch quay, chày trước, chày sau) b Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Khơng co kéo hơ hấp - Rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng bất thường c Khám tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Gan lách không sờ thấy d Khám thận – tiết niệu - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang e Khám xương khớp - Không sưng, teo - Không sưng đau, không hạn chế vận động khớp f Khám thần kinh - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng có hội chứng màng não - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các quan khác: chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 24 tuổi, PARA 0000 vào viện chậm kinh ngày, máu đen âm đạo, đau bụng vùng hố chậu phải hạ vị Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng có HC thiếu máu - Khơng có HC nhiễm trùng - Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường, ấn đau vùng hố chậu phải - Âm đạo có máu nâu đen lỗng - Cổ tử cung tím, mềm, đóng kín - Phần phụ phải ấn đau tức - Không thấy tổn thương cổ tử cung, âm đạo, âm hộ VII Chẩn đoán Chẩn đốn sơ Theo dõi chửa ngồi tử cung (P) Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: - Xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm bụng siêu âm đầu dò âm đạo - Định lượng βhCG Kết xét nghiệm cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: + Số lượng hồng cầu (4,06), hemoglobin (125), hematocrit (0,372) giới hạn bình thường + Số lượng bạch cầu: 10,5 G/l (tăng ít), % bạch cầu trung tính: 67% (khơng tăng) - Sinh hóa máu: số giới hạn bình thường - Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu: 25/ul, hồng cầu: 250/ul, protein: 0,25g/l, số khác giới hạn bình thường - Siêu âm: Tử cung trung gian, kích thước bình thường, niêm mạc 9mm, buồng tử cung thấy lớp dịch 6mm, khơng thấy túi thai Phần phụ trái khơng thấy bất thường Phần phụ phải: cạnh buồng trứng phải có khối hình nhẫn, kích thước 18x18mm Túi sau khơng có dịch - Định lượng βhCG: 783,60 mIU/ml Chẩn đốn xác định: Chửa tử cung (P) ... máu nâu đen lỗng - Cổ tử cung tím, mềm, đóng kín - Phần phụ phải ấn đau tức - Không thấy tổn thương cổ tử cung, âm đạo, âm hộ VII Chẩn đoán Chẩn đoán sơ Theo dõi chửa tử cung (P) Chỉ định xét... điều trị bệnh lý phụ khoa Tiền sử bệnh tật - Nội khoa: Chưa phát bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan V Khám bệnh Toàn thân: - Sản phụ tỉnh,... khớp f Khám thần kinh - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Không có hội chứng màng não - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các quan khác: chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 24 tuổi,