BỆNH ÁN PHỤ KHOA I. HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx Mã số BN:18013351 2.Tuổi: 49 3.Dân tộc: Kinh 4.Nghề nghiệp: Nông dân 5.Địa chỉ: xxx – Phú Xuyên – Hà Nội 6.Số lần có thai: 3 PARA: 2012 6.Địa chỉ liên hệ: Chồng Nguyễn Văn xxx xxx 7.Ngày giờ vào viện:12h ngày 2912018 8.Ngày làm BA: 122018 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Rong kinh III. TIỀN SỬ: 1. Bản thân: Sản phụ khoa: + Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ 30 ngày, đều, hành kinh 3 ngày, lượng kinh vừa, đỏ sẫm, không kèm đau bụng khi hành kinh. + Chưa từng phát hiện các bệnh phụ khoa nào. + Ngày đầu kỳ kinh cuối: 3012018 + Lấy chồng năm 19 tuổi + PARA: 2012, đẻ thường, sẩy thai 1 lần cách 20 năm không rõ nguyên nhân. + Phương pháp tránh thai: Xuất tinh ngoài âm đạo, thuốc tránh thai khẩn cấp Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường. Không có tiền sử dị ứng thuốc Ngoại khoa: không có tiền sử phẫu thuật ngoại khoa. Lối sống: Không sử dụng rượu bia, thuốc lá. 2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường về di truyền. IV. BỆNH SỬ: Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh ra nhiều hơn lẫn ít máu cục, chu kì kinh đều, hành kinh khoảng 45 ngày, kèm tức nhẹ vùng hạ vị. BN không đi khám hay điều trị gì. Kỳ kinh này, bệnh nhân vẫn thấy ra kinh nhiều ( ướt đẫm 56 BVSngày) đỏ sẫm,kèm theo ít máu cục, kéo dài 7 ngày. BN đau âm ỉ hạ vị, đau liên tục, không lan, không có tư thế giảm đau kèm hoa mắt, chóng mặt nhẹ. Đi khám tại bệnh viện phụ sản Hà nội. V. KHÁM: 1. Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Chiều cao: 1m56 Cân nặng:48kg Đường cong sinh lý bình thường, không gù, vẹo. Da xanh, niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết dưới da. Mạch:88lầnp Nhiệt độ:37 HA: 11070mmHg Nhịp thở: 16lầnp Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Cơ năng Đau âm ỉ hạ vị, đau liên tục, không lan, không có tư thế giảm đau. Ra máu âm đạo số lượng nhiều, loãng, màu đỏ sẫm lẫn ít máu cục, kèm theo hoa mắt, chóng mặt. Không buồn nôn, không nôn. 3. Khám sản phụ khoa a.Khám vú Vú 2 bên cân đối, núm vú lồi, không sưng đỏ, không sẹo mổ cũ Không u cục, không chảy sữa non hay dịch bất thường. b.Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất. Không có điểm đau khu trú. PƯTB (), CƯPM() Gõ trong toàn bụng. c.Khám phụ khoa Khám ngoài: + Âm hộ, môi lớn, môi bé, hậu môn bình thường. Khám trong + Âm đạo: có máu đỏ sẫm lẫn ít máu cục. + CTC: chắc, đóng kín, ít di động. + TC: chắc, to bằng thai 8 tuần, ngả sau, có khối tròn to, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, di dộng theo CTC, giới hạn rõ, ấn không đau. + Phần phụ 2 bên khó xác định. + Túi cùng: mềm, trống , không căng đau 4. Khám bộ phận a. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Hatze (), Chạm dội Bard (), không sờ thấy rung miu. T1, T2 rõ, tần số 88lp Không thấy tiếng thổi, tiếng tim bệnh lý. b. Hô hấp Rung thanh rõ, đều 2 bên Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên Không rales d. Thận tiết niệu Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng, không nóng đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận () Không có cầu bàng quang Nước tiểu vàng trong, khoảng 2l24h. e. Thần kinh HCMN () Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. f. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 5.Cận lâm sàng a.CTM: BC: 6,3109l Neu: 56% Lym: 35% HC: 3,71012l Hct: 0,38LL TC: 225109 b. Sinh hóa miễn dịch BHCG < 0.1mIUml CA125: 12,06Uml c.Siêu âm: Tử cung ngả sau , kích thước 7069mm Niêm mạc 6,9mm. Thành trước tử cung có 1 khối âm vang khác cơ, ranh giới rõ, đường kính 54 x 39 mm Hai phần phụ bình thường Túi cùng không có dịch VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 49 tuổi, PARA: 2012 vào viện vì rong kinh, bệnh diễn biến khoảng 4 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện: HCTM (+), HCNT() Hành kinh lượng nhiều, đỏ sẫm, lẫn máu cục, kéo dài 7 ngày, kèm đau âm ỉ hạ vị, liên tục. Thân TC: chắc, có khối tròn to, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, di dộng theo CTC, giới hạn rõ, ấn không đau. BHCG () SA đầu dò: khối u xơ thành trước tử cung kích thước 5439mm. VII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán phân biệt: Có thai U nang buồng trứng Ung thư thân tử cung. 2. Chẩn đoán xác định: U xơ tử cung biến chứng cường kinh. VIII. ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị trên bệnh nhân này: Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí Trước tiên, bệnh nhân đang trong tình trạng ra huyết âm đạo nhiều nên cầm máu cho bệnh nhân. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng. Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn cả khối.
BỆNH ÁN PHỤ KHOA I HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx Mã số BN:18013351 2.Tuổi: 49 3.Dân tộc: Kinh 4.Nghề nghiệp: Nông dân 5.Địa chỉ: xxx – Phú Xuyên – Hà Nội 6.Số lần có thai: PARA: 2012 6.Địa chỉ liên hệ: Chồng Nguyễn Văn xxx xxx 7.Ngày vào viện:12h ngày 29/1/2018 8.Ngày làm BA: 1/2/2018 II LÝ DO VÀO VIỆN: Rong kinh III TIỀN SỬ: Bản thân: - Sản phụ khoa: + Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ 30 ngày, đều, hành kinh ngày, lượng kinh vừa, đỏ sẫm, không kèm đau bụng hành kinh + Chưa từng phát hiện bệnh phụ khoa nào + Ngày đầu kỳ kinh cuối: 30/1/2018 + Lấy chồng năm 19 tuổi + PARA: 2012, đẻ thường, sẩy thai lần cách 20 năm không rõ nguyên nhân + Phương pháp tránh thai: Xuất tinh ngoài âm đạo, thuốc tránh thai khẩn cấp - Nợi khoa: Chưa phát hiện bất thường Khơng có tiền sử dị ứng thuốc - Ngoại khoa: khơng có tiền sử phẫu tḥt ngoại khoa - Lối sống: Không sử dụng rượu bia, thuốc Gia đình: Chưa phát hiện bất thường di truyền IV BỆNH SỬ: Cách vào viện tháng, bệnh nhân thấy lần hành kinh nhiều lẫn ít máu cục, chu kì kinh đều, hành kinh khoảng 4-5 ngày, kèm tức nhẹ vùng hạ vị BN không khám hay điều trị Kỳ kinh này, bệnh nhân thấy kinh nhiều ( ướt đẫm 5-6 BVS/ngày) đỏ sẫm,kèm theo ít máu cục, kéo dài ngày BN đau âm ỉ hạ vị, đau liên tục, không lan, khơng có tư giảm đau kèm hoa mắt, chóng mặt nhẹ Đi khám bệnh viện phụ sản Hà nội V KHÁM: Toàn thân - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Chiều cao: 1m56 Cân nặng:48kg - Đường cong sinh lý bình thường, khơng gù, vẹo - Da xanh, niêm mạc nhợt - Không phù, không xuất huyết dưới da - Mạch:88lần/p HA: 110/70mmHg Nhiệt độ:37 Nhịp thở: 16lần/p - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ - Đau âm ỉ hạ vị, đau liên tục, khơng lan, khơng có tư giảm đau - Ra máu âm đạo số lượng nhiều, loãng, màu đỏ sẫm lẫn ít máu cục, kèm theo hoa mắt, chóng mặt - Khơng buồn nơn, không nôn Khám sản phụ khoa a.Khám vú - Vú bên cân đối, núm vú lồi, không sưng đỏ, không sẹo mổ cũ - Không u cục, không chảy sữa non hay dịch bất thường b.Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất - Khơng có điểm đau khu trú - PƯTB (-), CƯPM(-) - Gõ toàn bụng c.Khám phụ khoa - Khám ngoài: + Âm hộ, môi lớn, môi bé, hậu mơn bình thường - Khám + Âm đạo: có máu đỏ sẫm lẫn ít máu cục + CTC: chắc, đóng kín, ít di động + TC: chắc, to thai tuần, ngả sau, có khối tròn to, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, di dộng theo CTC, giới hạn rõ, ấn không đau + Phần phụ bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống , không căng đau Khám bộ phận a Tim mạch -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ - Hatze (-), Chạm dội Bard (-), không sờ thấy rung miu - T1, T2 rõ, tần số 88l/p - Không thấy tiếng thổi, tiếng tim bệnh lý b Hô hấp - Rung rõ, bên - Rì rào phế nang rõ, bên - Khơng rales d Thận tiết niệu - Hố thắt lưng hai bên cân đối, khơng sưng, khơng nóng đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang - Nước tiểu vàng trong, khoảng 2l/24h e Thần kinh - HCMN (-) - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f Các quan khác chưa phát hiện bất thường 5.Cận lâm sàng a.CTM: BC: 6,3*10^9/l Neu: 56% Lym: 35% HC: 3,7*10^12/l Hct: 0,38L/L TC: 225*10^9 b Sinh hóa miễn dịch - B-HCG < 0.1mIU/ml - CA125: 12,06U/ml c.Siêu âm: - Tử cung ngả sau , kích thước 70*69mm - Niêm mạc 6,9mm - Thành trước tử cung có khối âm vang khác cơ, ranh giới rõ, đường kính 54 x 39 mm - Hai phần phụ bình thường - Túi khơng có dịch VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 49 tuổi, PARA: 2012 vào viện rong kinh, bệnh diễn biến khoảng tháng Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện: - HCTM (+), HCNT(-) - Hành kinh lượng nhiều, đỏ sẫm, lẫn máu cục, kéo dài ngày, kèm đau âm ỉ hạ vị, liên tục - Thân TC: chắc, có khối tròn to, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, di dộng theo CTC, giới hạn rõ, ấn khơng đau - B-HCG (-) - SA đầu dò: khối u xơ thành trước tử cung kích thước 54*39mm VII CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn phân biệt: - Có thai - U nang buồng trứng - Ung thư thân tử cung Chẩn đoán xác định: U xơ tử cung biến chứng cường kinh VIII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị bệnh nhân này: - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh lý và xử trí - Trước tiên, bệnh nhân tình trạng huyết âm đạo nhiều nên cầm máu cho bệnh nhân - Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn khối ... phân biệt: - Có thai - U nang buồng trứng - Ung thư thân tử cung Chẩn đoán xác định: U xơ tử cung biến chứng cường kinh VIII ĐIÊ U TRỊ: Hướng điê u trị bệnh nhân này: - Giải thích cho bệnh... trơn láng, di dộng theo CTC, giới hạn rõ, ấn khơng đau - B-HCG (-) - SA đ u dò: khối u xơ thành trước tử cung kích thước 54*39mm VII CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn phân biệt: - Có thai - U nang buồng... - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ - Đau âm ỉ hạ vị, đau liên tục, khơng lan, khơng có tư giảm đau - Ra m u âm đạo số lượng nhi u, loãng, ma u đỏ sẫm lẫn ít m u cục,