BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA I. Hành chính: 1. Họ và tên: Nguyễn Thị Thu xxx. Tuổi: 53. 2. Dân tộc: Kinh. 3. Nghề nghiệp: Cán bộ công chức. 4. Địa chỉ: sô xxx quận Ba Đình Hà Nội. 5. Ngày giờ vào viện: 11h30p 06042018. 6. Địa chỉ liên lạc: Chồng Lý Chiến xxx SĐT: xxx. 7. Mã số bệnh nhân: 18044518. II. Lý do vào viện: Ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị. III. Tiền sử: 1. Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 15 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 4 ngày, chu kì kinh cách nhau 2730 ngày. Lấy chồng năm 25 tuổi. PARA: 3003. + Con lần 1 và lần 2 đẻ đường âm đạo, đủ tháng. + Con lần 3 (2004) mổ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Tiền sử bệnh tật: Phụ khoa: Năm 2014, phát hiện u xơ tử cung ở Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chỉ theo dõi, không điều trị. Nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường. 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường. IV. Bệnh sử: Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân ra máu âm đạo, số lượng nhiều ( thay 4 băng vệ sinh ngày), máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi. Kèm theo đó bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ vùng hạ vị, có khi đau quặn lên. Bệnh nhân không chóng mặt khi đi lại, đại tiểu tiện bình thường. → vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện (11h30p 06042018): Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Niêm mạc hồng nhợt. Huyết động ổn: + Mạch 90 nhịp phút. + Huyết áp 11070 mmHg. + Nhịp thở 18 lần phút. Ra máu âm đạo đỏ sẫm lẫn ít máu cục, lượng ít. Không đau bụng. Đại tiểu tiện bình thường. Khám phụ khoa: + Ngoài: Chưa phát hiện bất thường. + Trong: Âm đạo có máu nâu lẫn máu cục. Thân tử cung to bằng tử cung có thai > 2 tháng. Có khối tròn to, mật độ chắc, giới hạn rõ, di dộng theo tử cung, ấn tức. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu: + Hb: 111gl. + Hematocrit: 0,347gl. Siêu âm bụng: + Tử cung: kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích thước 8280 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 1821 mm. + Phần phụ 2 bên: buồng trứng trái và phải teo nhỏ. → Kết luận: đa u xơ tử cung. Sinh hóa máu, đông máu cơ bản, Xquang ngực: bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán: Đa u xơ tử cung và được chỉ định mổ vào ngày 942018. Quá trình phẫu thuật: Phương pháp gây tê: Tê tủy sống. Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật mở bụng, cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ. Cách thức phẫu thuật: rạch da đường ngang trên khớp mu, cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ. Cặp cắt và khâu cầm máu các cuống mạch và dây chằng tử cung. Kiểm tra nhu động 2 niệu quản, đặt sonde dẫn lưu thành bụng, đóng ổ bụng. Sau mổ: Ngày thứ nhất (1042018): + Vết mổ khô, không sưng đỏ. Ấn đau nhẹ vết mổ. + Âm đạo không ra máu. + Không sốt. + Đã trung tiện. + Sonde dẫn lưu ra 50ml dịch đỏ loãng. V. Khám hiện tại: ( 9h 1142018 – ngày thứ 2 sau mổ) 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng. Hình dáng cân đối, không gù vẹo. Chiều cao: 155cm. Cân nặng: 55kg. → BMI = 22,9. Mạch 90lp HA: 11070mmHg. Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Khám phụ khoa: Khám ngoài: Âm hộ và tầng sinh môn: không có gì bất thường. Khám trong: Âm đạo không ra máu, dịch. 3. Khám bụng: Bụng mềm không chướng. Vết mổ: ngang ngay trên khớp mu dài 15cm, khô, băng vết mổ thấm ít dịch hồng. Ấn đau nhẹ tại vị trí vết mổ. Sonde dẫn lưu ra ít dịch hồng nhạt. 4. Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Không có rung miu, không có ổ đập bất thường. Nhịp tim đều, tần số 80 lầnphút. T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ. 5. Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động nhịp thở. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có rales. 6. Khám thần kinh: Không có hội chứng màng não. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 7. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường. VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 53 tuổi. Tiền sử phát hiện u xơ tử cung năm 2014 theo dõi không điều trị, PARA 3003. Lần này vào viện vì ra máu âm đạo và đau bụng hạ vị. Bệnh nhân được chẩn đoán đa u xơ tử cung và được chỉ định mổ ngày 09042018, phương pháp mổ là cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Không có hội chứng nhiễm trùng. Không có hội chứng thiếu máu. Vết mổ khô, sạch, không sưng đỏ. Sonde dẫn lưu ra ít dịch hồng nhạt. Đã trung tiện. Âm đạo không ra máu, dịch. VII. Chẩn đoán sơ bộ: Sau mổ cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ do u xơ tử cung ngày thứ 2: diễn biến ổn định. VIII. Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu. Siêu âm bụng. IX. Theo dõi và bàn luận: Nước tiểu: do bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn nên theo dõi nước tiểu để phòng trừ nguy cơ khi phẫu thuật cắt vào niệu quản. Bệnh nhân cắt cả 2 phần phụ nên đã mãn kinh luôn. Vì vậy bệnh nhân sẽ có các triệu chứng tiền mãn kinh như tăng huyết áp, khô da,… → tư vấn bệnh nhân các biện pháp bổ sung nội tiết tố thay thế, uống sữa đậu nành,…
BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA I Hành chính: 1.Họ tên: Nguyễn Thị Thu xxx 2.Dân tộc: Kinh 3.Nghề nghiệp: Cán công chức 4.Địa chỉ: sô xxx - quận Ba Đình - Hà Nội 5.Ngày vào viện: 11h30p 06/04/2018 6.Địa liên lạc: Chồng Lý Chiến xxx SĐT: xxx Mã số bệnh nhân: 18044518 Tuổi: 53 II Lý vào viện: Ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị III Tiền sử: Tiền sử sản khoa: - Có kinh năm 15 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: ngày, chu kì kinh cách 27-30 ngày - Lấy chồng năm 25 tuổi - PARA: 3003 + Con lần lần đẻ đường âm đạo, đủ tháng + Con lần (2004) mổ đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tiền sử bệnh tật: - Phụ khoa: Năm 2014, phát u xơ tử cung Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, theo dõi, không điều trị - Nội, ngoại khoa: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường IV Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân máu âm đạo, số lượng nhiều ( thay băng vệ sinh/ ngày), máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi Kèm theo bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ vùng hạ vị, có đau quặn lên Bệnh nhân khơng chóng mặt lại, đại tiểu tiện bình thường → vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện (11h30p 06/04/2018): - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Niêm mạc hồng nhợt - Huyết động ổn: + Mạch 90 nhịp/ phút + Huyết áp 110/70 mmHg + Nhịp thở 18 lần/ phút - Ra máu âm đạo đỏ sẫm lẫn máu cục, lượng - Khơng đau bụng Đại tiểu tiện bình thường - Khám phụ khoa: + Ngồi: Chưa phát bất thường + Trong: Âm đạo có máu nâu lẫn máu cục Thân tử cung to tử cung có thai > tháng Có khối tròn to, mật độ chắc, giới hạn rõ, di dộng theo tử cung, ấn tức Bệnh nhân làm xét nghiệm: - Công thức máu: + Hb: 111g/l - Siêu âm bụng: + Hematocrit: 0,347g/l + Tử cung: kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích thước 82*80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 18*21 mm + Phần phụ bên: buồng trứng trái phải teo nhỏ → Kết luận: đa u xơ tử cung - Sinh hóa máu, đơng máu bản, X-quang ngực: bình thường Bệnh nhân chẩn đốn: Đa u xơ tử cung định mổ vào ngày 9/4/2018 Quá trình phẫu thuật: - Phương pháp gây tê: Tê tủy sống - Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật mở bụng, cắt tử cung hoàn toàn phần phụ - Cách thức phẫu thuật: rạch da đường ngang khớp mu, cắt tử cung hoàn toàn phần phụ Cặp cắt khâu cầm máu cuống mạch dây chằng tử cung Kiểm tra nhu động niệu quản, đặt sonde dẫn lưu thành bụng, đóng ổ bụng Sau mổ: Ngày thứ (10/4/2018): + Vết mổ khô, không sưng đỏ Ấn đau nhẹ vết mổ + Âm đạo không máu + Không sốt + Đã trung tiện + Sonde dẫn lưu 50ml dịch đỏ loãng V - Khám tại: ( 9h 11/4/2018 – ngày thứ sau mổ) Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Hình dáng cân đối, khơng gù vẹo Chiều cao: 155cm Cân nặng: 55kg → BMI = 22,9 Mạch 90l/p HA: 110/70mmHg Không sốt, không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phụ khoa: Khám ngoài: - Âm hộ tầng sinh mơn: khơng có bất thường Khám trong: - Âm đạo không máu, dịch Khám bụng: - Bụng mềm không chướng - Vết mổ: ngang khớp mu dài 15cm, khô, băng vết mổ thấm dịch hồng Ấn đau nhẹ vị trí vết mổ - Sonde dẫn lưu dịch hồng nhạt - Khám tim mạch: Lồng ngực cân đối Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái Khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút T1, T2 rõ Khơng có tiếng thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động nhịp thở - Rì rào phế nang rõ, bên Khơng có rales Khám thần kinh: - Khơng có hội chứng màng não - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Các phận khác: Chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 53 tuổi Tiền sử phát u xơ tử cung năm 2014 theo dõi không điều trị, PARA 3003 Lần vào viện máu âm đạo đau bụng hạ vị Bệnh nhân chẩn đoán đa u xơ tử cung định mổ ngày 09/04/2018, phương pháp mổ cắt tử cung hoàn toàn phần phụ Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Khơng có hội chứng nhiễm trùng - Khơng có hội chứng thiếu máu - Vết mổ khơ, sạch, khơng sưng đỏ - Sonde dẫn lưu dịch hồng nhạt - Đã trung tiện - Âm đạo khơng máu, dịch VII Chẩn đốn sơ bộ: Sau mổ cắt tử cung hoàn toàn phần phụ u xơ tử cung ngày thứ 2: diễn biến ổn định VIII Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: - Công thức máu - Siêu âm bụng IX Theo dõi bàn luận: - Nước tiểu: bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn nên theo dõi nước tiểu để phòng trừ nguy phẫu thuật cắt vào niệu quản - Bệnh nhân cắt phần phụ nên mãn kinh ln Vì bệnh nhân có triệu chứng tiền mãn kinh tăng huyết áp, khô da,… → tư vấn bệnh nhân biện pháp bổ sung nội tiết tố thay thế, uống sữa đậu nành,… ... Đa u xơ tử cung định mổ vào ngày 9/4/2018 Quá trình ph u thuật: - Phương pháp gây tê: Tê tủy sống - Phương pháp ph u thuật: ph u thuật mở bụng, cắt tử cung hoàn toàn phần phụ - Cách thức ph u. .. thuật: rạch da đường ngang khớp mu, cắt tử cung hoàn toàn phần phụ Cặp cắt kh u cầm m u cuống mạch dây chằng tử cung Kiểm tra nhu động ni u quản, đặt sonde dẫn l u thành bụng, đóng ổ bụng Sau... đạo đau bụng hạ vị Bệnh nhân chẩn đoán đa u xơ tử cung định mổ ngày 09/04/2018, phương pháp mổ cắt tử cung hoàn toàn phần phụ Hiện ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng tri u chứng