Chỉ định của cắt tủ’ cung qua nội soi ồ bụng bao gồm u xơ có triệu chứng, khối u phần phụ, lạc nội mạc tử cung trong cơ, lạc nội mạc tủ’ cung, ra máu bất thường, bệnh lý viêm t[r]
(1)Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u x t cung tại Bệnh viện 121 QK3
B SC K I Trần Văn Biên, B S C K II Nguyễn M inh Thuần5
TÓM TẤT
Từ 3/2007 BV 121 Quân khu tiến hành phẫu thuật nội soi 44 bệnh nhân u XO' tử cung Sơ kết bước đầu nhận thấy:
“ Phẫu thuật nội soi u xơ tử cung ứng dụng ngày phổ biến giói nước Nghiên cứu qua 44 trường hợp phẫu thuật nội soi BV121 nhận thấy 100% khơng phải chuyển mổ hở, 90.91% đạt kết tốt, thời gian phẫu thuật trung bình 100.29 phút, thời gian nằm viện ngắn (5.47 ngày), cần thuốc hỗ trợ giảm đau mạnh, tránh vết thương bụng rộng, tôn trọng thẩm mỹ cho bệnh nhân tương đối biến chứng, góp phần giải tình trạng tải BV giảm chi phí tốn cho bệnh nhân
- Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u xơ tử cung phức tạp, đòi hỏi phải trang bị đồng y dụng cụ phẫu thuật viên phải học tập kỹ thuật sở đào tạo chuyên sâu
1 ĐẶT VẮN ĐÊ
u Xơ tó cung cịn gọi u X O ' tử cung hay u tử cung tổ chức u
được cấu tạo từ tổ chức liên kết trơn tử cung, lả khối u lành tính tử cung, thường gặp phụ nữ tò 30 - 50 tuổi, độ tuổi thời kỳ hoạt động sinh dục, chiếm khoảng 5,71% số bệnh nhân mắc bệnh có khối u nói chung [ó] Có nhiều giả thiết chế sinh bệnh u xơ tử cung, thuyết virus, nội tiết hay vai ừò nội tiết tăng trưởng; giả thiết cường estrogen nhiều tác giả ủng hộ
Điều trị xơ tử cung bao gồm hai phương pháp điều trị nội khoa điều trị ngoại khoa Điều trị nội khoa định cho khối u nhỏ, tiến triển chậm, không biến chứng nhiều, bệnh nhãn gần mãn kinh thời kỳ chờ đợi phẫu thuật Điều trị ngoại khoa bao gồm điều trị bảo tồn (như bóc tách nhân xơ) điều trị triệt để (phẫu thuật cắt tử cung bán phần hay toàn phần) Phẫu thuật cắt tử cung ứng dụng hai phương pháp, phẫu thuật hở phẫu thuật nội soi [1]
Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi xem phẫu thuật cao cấp nội soi [3]; Kurt Senni (Đức) thực từ năm 1984 ngày ứng dụng rộng rãi Bằng phương pháp cắt tử cung qua nội soi góp phần rút ngắn thời gian nằm viện, cần thuốc hỗ trợ giảm đau mạnh, chăm sóc bệnh nhân hơn, tránh vết thương bụng rộng, tơn trọng thẩm mỹ cho bệnh nhân tương đối biến chứng [2]
BV 121 QK9 tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung từ năm 2007 bước đầu thu kết đáng khích lệ Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Đ ánh giá
kết phẫu thuật nội soi u xơ tử cung BV 121 Quân khu 9” nhằm mục tiêu:
5 B ệnh viện - Q K
(2)- Đánh giá kết p h ẫ u thuật nội soi u x tử cung B V 121 QK9 - N h ữ ng biến chứng p h ẫ u thuật biện pháp giải quyết
2 TỔ N G QUAN T À Ĩ LIỆU 2.1 Đại cương u xơ tử cung [1] 2.1.1 Giải phâu bệnh:
” Đại thể:
u xơ tử cung khối u tròn bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt có màu trắng, giới hạn rõ với lớp tử cung bao quanh có màu hồng, khơng có vỏ Khối u có cấu trúc trơn, tuần hồn ni dương phía ngồi
Số lượng: u có nhiều nhãn xơ kích thước khác
Nhân xơ khu trú thãn, cồ hay eo tử cung Đối với thành tử cung nhân xơ phúc mạc, thành tử cung hay niêm mạc
- Vi thể:
Sợi trơn họp thành bó, sợi đan xen với hình lốc Nhân tế bào có hình bầu dục, trịn, khơng có nhân chia Xen kẽ với sợi trơn tổ chức liên két
Khi mãn kinh sợi giảm, khối u nhỏ dần thay vào sợi collagen xơ kèm canxi hóa Ngồi niêm mạc tử cung dầy lên kiểu sản, buồng trứng bị nang hóa
2.1.2 Tiến triển biến chứng
Neu khối u nhỏ khơng gây triệu chứng đáng kể, sau hai lần có thai khối u không phát triển, đến gần thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát triển
Khi triệu chứng thông thường u xơ tử cung tăng lên dẫn đến biến chứng:
-C hảy máu: hay gặp u xơ niêm mạc, huyết nhiều lần dẫn đến thiếu máu mạn, nhược sắc
-C hèn ép vào niệu quản khối u dây chằng rộng, đưa đến hậu ứ đọng bể thận
“ Chèn ép vào trực tràng gây táo bón trường diễn -C hèn ép tĩnh mạch gây phù chi
-N hiễm trùng: viêm nội mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng -Ư ng thư hóa
2.2 Nguyên lý chung phẫu thuật nội soi u xơ tử cung [2]
(3)Không coi cắt tử cung qua nội soi phương pháp thay cho cắt tử cung qua âm đạo thay cho cắt từ cung qua mở bụng làm giảm thịi gian phải nằm viện, tỉ lệ mắc bệnh sau mổ biến chứng liên quan đến kỹ thuật
Có ioại cắt tử cung qua nội soi bụng mô tả:
- Cắt tử cung qua đường âm đạo có nội soi trợ giúp (LAVH): cắt tử cung qua đường âm đạo vai trị nội soi ổ bụng cắt phần phụ bệnh lý mà tiếp cận phẫu thuật đơn qua đường ãm đạo Mục tiêu phương pháp góp phần giảm bót tỉ ỉệ cắt tà cung qua đường bụng
- Cắt tủ' cung bán phần qua nội soi ổ bụng (LSH): có ý nghĩa giảm thời gian nằm viện biến chứng liên quan đên máy tiêt niệu Hơn nữa, việc đê lại cô tử cung cho phép bảo tồn dây chằng tử cung - cùng, dây chằng Mackenrođt, giữ ồn định đáy chậu đề phòng sa mỏm cắt âm đạo, bàng quang trực tràng Một vài tác giả mô tả chức hoạt động sinh dục tôt giữ bảo tôn cô tử cung âm đạo Bất lợi lớn ỉà khả phát triển ung thư cô tử cung lại Tuy nhiên, tần suất ung thư cổ tử cung lại thấp dễ dàng dự phịng băng cách áp dụng phiến đồ íế bào ãm đạo, cổ tử cung soi cồ tử cung đế chấn đoán sớm tổn thương nghi ngờ
“ Cắt tử cung qua nội soi ổ bụng (LH): nội soi ổ bụng cho phép quan sát tiểu khung kiểm soát cầm máu tốt Kỹ thuật nội soi bụng địi hỏi phải có rât nhiều kinh nghiệm phải có cần nâng tử cung đặc biệt cho phép nhìn xác dây chằng tử cung - nơi âm đạo bám vào cổ tử cung
3, ĐỐI T Ư Ợ N G VÀ PH Ư Ơ N G PH Á P N G H IÊN CỨƯ
3.1 Đối tượng nghiên cứu: 44 BN PT nội soi u xơ tử cung tạí BV121 từ năm 3/2007 đến
3.2 Phư ơng p h áp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, không đối chứng
3.3 Chỉ định chống định [3]:
3.3 ỉ Chỉ định: tương tự cắt tử cung qua mổ hở. 3.3.2 Chong định:
- Nguyên nhân toàn thân: + Thiếu máu nặng + Tiểu đường + Rối loạn hô hấp + Rối loạn tim mạch
+ Đang chảy máu tạng bụng - Nguyên nhân phụ khoa:
+ Ưng thư buồng trứng, cồ tử cung + Âm đạo hẹp tử cung di động + ƯXƠỬ cung to (lớn thai 18 tuần) + Sẹo mổ củ dính nhiều vùng chậu
(4)+ Lạc nội mạc tử cung lan tỏa vùng chậu, lien quan đồ sau, vách trực tràng âm đạo
+ v ế t mồ củ ỉấy thai
+ Viêm khớp nặng khiến đặt BN tư thể sản khoa
3.4 Kỹ thuật tiến hành
3.4.1 Chuân bị bệnh nhân
- Đánh giá lâm sàng trước mổ, bao gồm: khám thực thể, khai thác tiền sử xác, thăm dị thơng thường cho gãy mê bao gồm ECG vấ chụp tim phổi, tế bào ãm đạo - cô tử cung, thăm ãm đạo
- BN phẫu thuật vơ cảm gây mê nội khí quản
- Tư BN: tư nội soi phụ khoa kinh điển với cần nâng tử cung đặc biệt BN cần đặt ống thơng bàng quang
- Dụng cụ; kính soi camera; kẹp có ram; kéo; dao điện đơn cực; kẹp lưỡng cực; hệ thống tưới rửa, dụng cụ để khâu; máy cắt vụn mô cần nãng tử cung đặc biệt
3.4.2, K ỹ thuật:
- Vị trí chọc Trocart: tùy thuộc vào tình trạng giải phẫu kích thước tử cung Chọc trocart 10mm rốn cho camera, trocart 10mm đường khớp vệ trocart mm hai hố chậu
~ Thăm dị tồn diện giải phẫu bụng tiểu khung Chú ý vị ừí giới hạn bàng quang, niệu quản, đại trực tràng mạch máu lớn Dùng dao điện lương cực câm máu dây chằng tròn cắt đứt vị trí cách tị cung cm để đề phòng chảy máu từ tĩnh mạch phần phụ
- Mở rộng trước dãy chằng rộng xuống phía phía bàng quang Kẹp dãy rộng nâng lên cao, cắt dao điện đơn cực c ầm máu cắt cột bàng quang, giải phòng bàng quang khỏi tử cung cách đẩy bàng quang xng phía
- Dùng dao điện lưỡng cực cầm máu cuống mạch thắt lưng - buồng trứng cắt hai phần phụ kéo
- Cắt mạch máu tủ' cung dao điện lưỡng cực
" Cầm máu dây chằng tử cung - dao điện lưỡng cực cắt kéo ^ - Dùng cần nâng tử cung để quan sát rõ vị trí âm đạo bám vào cồ tô cung cắt băng dao điện đơn cực, Sau lây tử cung qua âm đạo, khâu lại mỏm cắt ãm đạo băng đường qua âm đạo
- Trong trường hợp cắt tử cung bán phần: gãy thủng đáy tử cung dùng dụng cụ căt vị trí eo tử cung thân tử cung rôi lãy qua nội soi dụng cụ cắt vụn mô
3.5 Các tiêu nghiên cứu đ n h giá “ Đặc điểm bệnh nhân: tuồi, thể trạng
(5)-B ệnh kèm theo -T hời gian phẫu thuật
-B iến chứng sau mồ; cách xử trí -T hời gian nằm viện
- Kết phẫu thuật: dựa theo tiêu chuẩn đánh giá sau
+ Tốt: phẫu thuật thuận lợi, khơng có tai biến biến chứng sau mồ + Khá: phẫu thuật thuận lợi, có tai biến biến chứng sau mồ
không nghiêm trọng, khắc phục dễ dàng nhanh chóng
+ Trung bình: phẫu thuật khơng thuận lợi, thời gian dài khắc phục biến chứng mổ; máu nhiều có biến chứng sau mồ BN phải nằm viện dài ngày
+ Kém: phẫu thuật nội soi không thuận lợi, phải chuyển mổ hở
3.6 X lý số liệu: thuật Toán thống kê theo phần mềm EPI-INPO Version 6.0 Tơ chức Y tê thê g ió i
m A •
Ti SL bệnh nhân Tỉ lệ % X ± S D
< 0
49.25 ± 4.39
4 - 37 84.09
> 15.91
Min - Max o voir>
Nghiên cứu chúng tơi gặp BN độ tuổi trung bình 49.25, nhỏ 40 lớn 56 tuổi Gặp nhiều tò 40 - 60 tuổi, chiếm 84,09% Phù hợp với tài liệu công bô Vũ Nhật Thăng [1], Nguyễn Ngọc Thông [6]
C hỉ số XdbSD M in - M ax
Trọng lượng (kg) 48.07 ± 9.37 35 - 60
Chiều cao (cm) 152.37 ± 12.27 137 - 165
BMI 21.33 ± 0.65 (kg/m2)
4.3 Triệu chứng lâm sàng chính:
T/c lâm sàng SL bênh nhân Tỉ lệ %
Đau bụng vùng tiểu khung 16 36.36
Phát u qua thăm khám 31 70.45
Ra huyết âm đạo 25 56.82
RL kinh nguyệt 27 61.36
Thiêu máu 11 25.00
Khơng có triệu chứng 14 31.82
Hình ảnh phát Echo 44 100
Triệu chứng \âm sàng u xơ tử cung thường biểu rối loạn kinh nguyệt huyết âm đạo, gặp xấp xỉ 60%; đau bụng vùng tiểu khung, gặp 36,36%, phát u qua thăm khám 70,45%
(6)Theo Vũ Nhật Thăng [1] huyết tử cung gặp khoảng Ố0%; đau bụng vùng hại vị gặp khoảng 40% Nghiên cứu chúng tơi có kết tương đồng với tác giả
Siêu âm biện pháp chấn đốn xác nhất, NC chúng tơi phát qua siêu âm 100% Các tác giả môn Sản phụ khoa Trường ĐHYD TPHCM cho kết tương tụ- Phù họp với nghiên cứu Nguyễn Ngọc Thông [6], Vũ Nhật Thăng [1],
4.4 Bệnh liên quan:
Bệnh lý SL bênh nhân Tỉ ĩệ %
Ư nang buông trứng 13.64
Tăng huyêt áp 6.82
Hở van 2.27
Tiêu đường I 2.27
Viêm phê quản 9.09
u xơ tủ- cung có kèm theo bệnh lý u nang buồng trứng gặp phổ biến, NC chúng tơi gặp 13.64%; ngồi gặp viêm phế quản, tăng huyết áp với tần suất thấp
X ± S D Min - Max
Hông câu 3.68 ± -4
Mach 88.88 ± 14.58 -1
Huyết áp Tâm thu: 137.05 ± 13.24 - 155
Tâm trưcmg: 87.92 ± 7.95 -
4.6 Kích thước khối u xơ tử cung qua siêu âm:
Kích thước (cm) SL bệnh nhân T ỉ lệ %
< * 21 47.73
> * 50 23 52.27
Min - Max (15*27)- (68*91)
Kích thước khối u xơ tử cung NC 100% mức độ nhỏ trung bình, chúng tơi có tiêu chuẩn chọn bệnh kích thước tơ cung khơng q lán đề định phẫu thuật nội soi Khơng có trường họp khối u dính vào tạng xung quanh nên việc PT nội soi nhìn chung diễn biến thuận lợi
4.7 Thòi gian phẫu thuật:
Thời gian (phút) SL bệnh nhân Tỉ lệ % X ± SD
< 22 50.0
100.29 ± 32.16
90 - 120 15.91
> 120 15 34.09
Min - Max 5 -1
NC cho thấy thời gian PT u xơ tử cung qua nội soi trung bình 100.29 phút, ngắn 55 phút lâu 163 phút
(7)NC Trần Bá Tín, thời gian PT trung bình 105 phúí [4], Phan Xuân Khôi [5] 120 “ 150 phút
4.8 Biến chứng phẫu thuật:
Biên chứng SL bênh nhân Tỉ lệ %
Chảy máu 0
Tôn thương tạng lân cận 0
Nhiêm trùng 9.09
Biến chứng chảy máu mổ gặp nhiễm trùng chân Trocart gặp BN chiếm 9,09%
Các tai biến chảy máu tốn thương tạng lân cận không gặp trường họp NC Trần Bá Tín [4], tỉ lệ biến chứng gặp 7%, Phan Xn Khơi [5] khơng có biến chứng
4.9 Kết mô bệnh học:
Mô bênh hoc SL bệnh nhân Tỉ lê %
u xơ trơn tử cung lành tính 41 93.18
Bệnh tuyên tử cung 6.82
Cộng 44 100
NC gặp 100% kết mô bệnh học lành tính, chủ yếu u xơ tron tử cung lành tính, chiếm 93.18%
4.10 Thòi gian nằm viện:
Thời gian (ngày) SL bệnh nhân T ỉ lệ % X ± SD
< 0
5.47 ±0.73
4 - 44 100
> 0
Min - Max -
Thời gian nằm viện trung bình 5.47 ngày, tương đương với NC Trần Bá Tín [4]
So với phẫu thuật hở u xơ tử cung, thòi gian nằm viện thưởng phải - ngày Việc rút ngắn thời gian nằm viện, góp phần giải tình trạng q tải BV hạn chế tốn cho BN nhiều
4.11 Kết phẫu thuật:
Kêt quả SL bênh nhân Tỉ lê %
Tôt 40 90.91
Khá 9.09
Trung bình 0
Kém 0
NC tỉ lệ BN đạt kết Tốt 90.91%, Khá 9.09%, loại Trung bình Kém
NC tác giả nước, PT nội soi u xơ tử cung Trần Bá Tín [4] tỉ lệ thành công 97.5%; Phan Xuân Khôi 100% [5]; tí lệ Tốt xấp xỉ 90%, tương đồng với NC
(8)Qua nghiên cứu 44 BN tiến hành phẫu thuật nội soi cắt u xơ tử cung BV 12 ỉ nhận thấy:
- Phẫu thuật nội soi u x tử cung kỹ thuật nội soi phức tạp, ứng dụng ngày p h ề biến giói nước Nghiên cứu qua 44 trường hợp phẫu thuật nội soi BV121 chủng nhận thấy 100% không phải chuyển m hở, 80% đạt kết tết, thịi gian phẫu thuật trung bình 100.29 phút, tai biến khắc phục d ễ dàng, thời gian nằm viện ngắn (5.47 ngày), cần thuốc h ỗ trợ giảm đau mạnh, tránh vết thương bụng rộng, tôn trọng thẩm m ỹ cho bệnh nhân tương đối biến chúng, góp phần giải tình trạng tải B V giảm chì p h í tốn cho bệnh
nhân.
“ Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u x tử cung phứ c tạp, đòi hỏi phải được trang bị đồng y dụng cụ phẫu thuật viên phải học tập kỹ thuật ở các sở đào tạo chuyên sâu.
T À I L IỆ U TH A M K HẢO
1 Vũ N hật T hăng (1999), “Ư xơ tử cung” - Bài giảng Sản phụ khoa, Đại học Y Hà nội Trang 286
2 Tổng quan cắt tử cung qua nội soi (2007), “Chuyên đề sản phụ khoa” - Trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Phụ sản Trang 76
3 Nguyễn T rọng L u (2005), “K ỹ thuật cắt tử cung nội soi” - Bài giảng phẫu thuật nội soi bản, BV Từ Dũ
4 T rầ n Bá Tín (2007), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt tử cung Khoa Sàn BVĐK Quảng N g ã i” - Hội nghị Sản phụ khoa Việt Pháp Châu Á, Thái Bình Dương lần VII
5 Phan X uân K hôi (2007), “Phương pháp cố định tử cung phẫu thuật bóc nhân xơ cắt tử cung phần B V Hữu Nghị Việt Nam - Cuba, Đồng H ói” - Hội nghị Sản phụ khoa Việt - Pháp Châu Á, Thái Bình Dương lần VII Nguyễn Ngọc Thơng (2006), “Tinh hình ph át u xơ tử cung B V của
TP Hồ Chí Minh năm 2005” - Chuyên đề Hội nghị Sản phụ khoa Việt Pháp lần VI, trang -2
7 Luca Mencaglia, Arnauđ Wattiez (2006), “Manual o f Gynecological Laparoscopy” - Laparoscopic hysterectomy, P:43-49.