Đánh giá chỉ số khối cơ của của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại bệnh viện E

Nên có thêm các nghiên cứu đánh giá chỉ số khối cơ dựa trên công thức nhân trắc học với cỡ mẫu lớn hơn, trong thời gian dài, có sự đối chiếu kết quả với phương pháp DEXA để đánh [r]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC

NGÔ THỊ MIỀN

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ

CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC

NGÔ THỊ MIỀN

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP

DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2012.Y

Người hướng dẫn: TS MAI THỊ MINH TÂM

Hà Nội - 2018

LỜI CẢM ƠN

Khóa luận hồn thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp khóa luận hồn thành tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS MAI THỊ MINH TÂM – Giảng viên chính, ngun Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình hướng dẫn bảo, góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo toàn thể cán Khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện E giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, nghiên cứu để hồn thành khóa luận

Các Phịng ban – Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội tồn thể thầy giáo khoa tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu

Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Ngô Thị Miền

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƢƠNG - TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp 3

1.1.1 Định nghĩa

1.1.2 Nguyên nhân

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.6 Hình ảnh tổn thương qua chẩn đốn hình ảnh

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

1.1.8 Chẩn đoán xác định

1.1.9 Điều trị

1.2 Tổng quan khối xương 8

1.2.1 Đại cương

1.2.2 Ảnh hưởng tuổi tới khối xương

1.2.3 Thay đổi nồng độ độ nhạy hormone lão hóa ảnh hưởng tới khối xương 10

1.2.6 Cách đo số khối (SMI) 11

1.3 Các nghiên cứu giới Việt Nam 12

1.3.1 Trên giới 12

1.3.2 Tại Việt Nam 13

CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Các biến số nghiên cứu: 16

2.3 Kỹ thuật chọn mẫu quy trình thu thập số liệu 17

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 17

2.5 Thống kê xử lý số liệu 18

2.6 Đạo đức nghiên cứu 18

CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19

3.1.1 Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19

3.1.2 Đặc điểm tuổi 19

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 20

3.1.4 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 20

3.1.6 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 22

3.2 Chỉ số khối số yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 23

3.2.1 Chỉ số khối (SMI) 23

3.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 23

3.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24

3.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25

3.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 25

3.2.6 Liên quan SMI điều trị 27

CHƢƠNG - BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28

4.1.1 Đặc điểm tuổi 28

4.1.2 Thời gian mắc bệnh VKDT 29

4.1.3 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 29

4.1.4 Điều trị VKDT 31

4.1.5 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 32

4.2 Chỉ số khối yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 33

4.2.1 Chỉ số khối (SMI) 33

4.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 34

4.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 35

4.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT 35

4.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 36

4.2.6 Liên quan SMI điều trị VKDT 36

KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Kí hiệu Diễn giải

VKDT Viêm khớp dạng thấp

BN Bệnh nhân

MHD Màng hoạt dịch

TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) IL Interleukin

CRP C-reactive protein (protein phản ứng C)

ESR Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) RF Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp)

Anti CCP Anti Cyclic Citrullinated peptides (kháng thể kháng peptid vòng chứa acid amin citrulline)

DAS28 Disease Activity Score 28 (thang đo mức hoạt động bệnh 28 khớp)

SDAI Simple Disease Activity Index (Chỉ số bệnh hoạt động giản đơn) CDAI Clinical Disease Activity Index (chỉ số hoạt động bệnh lâm

sàng)

VAS Visual Analog Scale (thang điểm đau)

ACR 1987 American College of Rheumatology 1987 (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987)

DMARD’s Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc điều trị bản) DEXA Dual energy X-ray absorptiometry (đo độ hấp phụ tia X lượng

kép)

BMI Body mass index (chỉ số khối thể) SMI Skeletal muscle index (chỉ số khối cơ) SMM Skeletal muscle mass (khối xương)

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh VKDT

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 17

Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19

Hình 3.2: Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 24

Hình 3.3: Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24

Hình 3.4: Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25

Hình 3.5: Tương quan SMI CRP 26

Hình 3.6: Tương quan SMI DAS28 26

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân VKDT 20

Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh bệnh nhân VKDT 20

Bảng 3.3: Đặc điểm số CRP DAS28 21

Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid nồng độ cortisol máu bệnh nhân VKDT 21

Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 22

Bảng 3.6: Phân bố BMI hai nhóm nghiên cứu 22

Bảng 3.7: Phân bố số khối đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.8: Liên quan SMI điều trị 27

Bảng 3.9: Liên quan SMI điều trị corticoid 27

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn dịch, diễn biến mạn tính xen kẽ đợt tiến triển cấp tính [1,3] Viêm khớp dạng thấp bệnh hay gặp nhóm bệnh lý khớp viêm với tổn thương viêm mạn tính khơng đặc hiệu màng hoạt dịch khớp [1,5] Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT Trong đợt viêm cấp tính thường có biểu sưng, đau nhiều khớp, gây hậu dính biến dạng khớp Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus nguyên nhân gây loạt trình sinh bệnh học VKDT [5]

Một triệu chứng VKDT teo cạnh khớp Triệu chứng có liên quan mật thiết đến tình trạng khối xương làm giảm vận động bệnh nhân, biến dạng khớp, gây khó khăn cho cơng tác điều trị Tình trạng khối xương xảy q trình lão hóa (sarcopenia), bệnh tật (cachexia), không vận động (atrophy) [18] Ở bệnh nhân VKDT có nhiều yếu tố nguy gây giảm số khối như: tình trạng viêm làm tăng nồng độ TNF – α IL – 1β, CRP dẫn đến tăng hao phí lượng nghỉ ngơi, giảm hoạt động, bất động thứ cấp đau, cứng khớp kèm theo rối loạn nội tiết làm tăng nguy giảm khối xương giảm sức mạnh [16] Chỉ số khối giảm gây nhiều hậu nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày bệnh nhân, giảm chất lượng sống như: giảm hấp thu thức ăn, té ngã, chức vận động [30] Tình trạng thiếu cơ, yếu gây hậu bao gồm giảm sức mạnh bắp, suy nhược thần kinh rối loạn cân vận động gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống tiên lượng điều trị bệnh nhân [24]

Trong thực hành lâm sàng nay, số khối tính cơng thức dựa số đo chiều cao cân nặng bệnh nhân, dễ thực hiện, chi phí thấp, can thiệp khơng xâm nhập, từ đưa cảnh báo phù hợp với đối tượng để phòng ngừa hậu giảm khối xương yếu

2

nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị Bệnh viện E” với mục tiêu:

1 Đánh giá số khối bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại bệnh viện E năm 2017-2018

2 Xác định số yếu tố liên quan đến số khối bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

3

CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Định nghĩa

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn dịch thường gặp, đặc trưng q trình viêm mạn tính khớp Viêm khớp dạng thấp không điều trị kịp thời dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính biến dạng khớp Viêm khớp dạng thấp diễn biến phức tạp, ngồi biểu khớp cịn có biểu ngồi khớp tồn thân nhiều mức độ khác [1,3,5]

Bệnh thường gặp nữ giới, tỷ lệ nữ/ nam khác tuỳ theo nghiên cứu Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) lứa tuổi hay gặp Trong số trường hợp bệnh có tính chất gia đình [2]

1.1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh VKDT nhiều điều chưa sáng tỏ Viêm khớp dạng thấp coi bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền [3] Virus vi khuẩn thường gặp tác động vào yếu tố thuận lợi địa yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh nhiên chưa có tác nhân nhiễm khuẩn xác minh chắn [2,5]

Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu, nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy có liên quan chặt chẽ VKDT yếu tố kháng nguyên HLA-DR4 (kháng nguyên bạch cầu người - DR4) [19]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

4

bị ảnh hưởng giải phóng cytokine (IL - 4, 10,13), lymphokin kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hoá thành tương bào sản xuất immunoglobulin có chất tự kháng thể lắng đọng MHD khớp gây tổn thương khớp Ngoài ra, cytokine hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokine khác gây kích thích tế bào MHD, tế bào sụn, nguyên bào xơ,… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD (pannus) Các cytokine tế bào T tiết hoạt hóa tế bào nội mơ mao mạch MHD sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp [4,5]

Màng máu MHD xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm trình viêm MHD ngày tăng lên Một loạt enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng stromelysin, elastase, collagenase, với tăng sinh phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương sụn màng pannus gây nên tổn thương bào mòn xương hủy khớp dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp [4,5,35]

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh VKDT [35]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

5

điểm toàn phát, khớp hay gặp khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp ngón gần (70-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp vai (2,4 – 60%) [4] Khớp vai, khớp háng khớp gặp thường xuất bệnh diễn biến nhiều năm Sưng đau khớp kiểu viêm, diễn biến kéo dài tuần nhiều đợt tái phát điểm tin cậy bệnh VKDT

Trong trường hợp bệnh khơng kiểm sốt, bệnh nhân có nhiều đợt tiển triển liên tiếp sau thời gian tiến triển mạn tính, khớp nhanh chóng bị biến dạng với hình dáng gợi ý: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cị, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan bàn chân trịn,… [4,5,19]

Tồn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng Gầy sút, thiếu máu, chán ăn dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính bệnh

Các triệu chứng khớp hạt da (rất đặc hiệu VKDT gặp Việt Nam); viêm gân, yếu cơ, viêm dây chằng phần mềm cạnh khớp gặp [4,5]

Một số trường hợp có tổn thương nội tạng màng tim, màng phổi, não thường xuất đợt tiến triển [4]

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

Điển hình hội chứng viêm sinh học với yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp bilan viêm gồm hội chứng thiếu máu, tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính tăng protein viêm (fibrinogen, fibrin, γ globulin, CRP)

Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF anti CCP thường dương tính

Xét nghiệm dịch khớp thường biểu viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân khơng thối hố, ngồi giảm lượng mucin (test mucin dương tính), có tế bào hình nho

Sinh thiết màng hoạt dịch: chẩn đoán xác định thể khớp

6

Nội soi khớp cho hình ảnh điển hình tăng sinh hình lơng MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo Sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp ích chẩn đốn [4,5]

1.1.6 Hình ảnh tổn thƣơng qua chẩn đốn hình ảnh Xquang quy ƣớc:

Steinbrocker chia tổn thương X-quang thành giai đoạn [7]:

 Giai đoạn I: X-quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương chất khống

 Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương

 Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần

 Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng

Cộng hƣởng từ khớp tổn thƣơng: phát thấy tượng phù xương tượng viêm MHD gây xung huyết phần xương xâm nhập dịch rỉ viêm [4]

Siêu âm khớp tổn thƣơng: phát tình trạng viêm MHD, đặc biệt đợt tiến triển hình ảnh bào mòn xương [4]

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Viêm khớp dạng thấp bệnh gây ảnh hưởng tới cấu trúc chức khớp làm giảm chất lượng sống bệnh nhân Những hậu ngăn ngừa phần dựa vào phương pháp chẩn đoán sớm điều trị phù hợp, địi hỏi có chiến lược đánh giá độ hoạt động bệnh đáp ứng điều trị Do đó, vào năm 90, dựa đánh giá lâm sàng kết xét nghiệm, nhiều thang đo mức độ hoạt động bệnh VKDT đời Các thang đo DAS28, SDAI, CDAI đánh giá tốt mức độ hoạt động bệnh, có độ nhạy tương đương [23]

Cơng thức DAS28-ESR:

DAS28=[0,56×√số khớp đau+0,28×√số khớp sưng+0,7×ln(ESR-1h)]×1,08+0,16 Đánh giá độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28:

7

 DAS28<2,6: bệnh không hoạt động

 2,6DAS28<3,2: bệnh hoạt động nhẹ

 3,2DAS285,1: bệnh hoạt động trung bình

 DAS28>5,1 : bệnh hoạt động mạnh [47] 1.1.8 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định VKDT dựa vào tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987

Hiện tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi giới Việt Nam thể biểu nhiều khớp có thời gian diễn biến viêm khớp tuần

 Cứng khớp buổi sáng kéo dài

 Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu số 14 nhóm khớp sau (kể hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

 Viêm khớp bàn tay: sưng tối thiểu nhóm số khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

 Viêm khớp đối xứng

 Hạt da

 Yếu tố dạng thấp huyết dương tính

 Dấu hiệu X-quang điển hình VKDT: chụp khớp bàn tay, cổ tay khớp tổn thương: hình bào mịn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, chất khoáng đầu xương

Chẩn đốn xác định: có 4 tiêu chuẩn Triệu chứng viêm khớp(tiêu chuẩn 1-4) cần có thời gian diễn biến 6 tuần xác định thầy thuốc Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91%-94% độ đặc hiệu 89% giai đoạn tiến triển bệnh [4,10]

8 1.1.9 Điều trị

Mục đích: kiểm sốt q trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức khớp, giảm thiểu tối đa triệu chứng, nâng cao chất lượng sống

Các phương pháp điều trị gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn

Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau), thuốc DMARD’s từ giai đoạn đầu bệnh Các thuốc điều trị phải trì nhiều năm, chí phải dùng thuốc suốt đời nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu Riêng corticoid thường sử dụng đợt tiến triển Với nhóm thuốc DMARD’s, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, tác dụng khơng mong muốn, đơn giản, chi phí thấp nước ta methotrexate phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp năm năm đầu sau methotrexate đơn độc [2,4,5]

1.2 Tổng quan khối xƣơng 1.2.1 Đại cƣơng

Cơ xương mơ dẻo dai thể có khả vận động Ở người, xương chiếm khoảng 40% trọng lượng thể, chứa 50-75% tổng số protein thể Cơ có thành phần nước (50-75%), protein (20%), chất khác bao gồm muối vô cơ, chất khống, chất béo carbonhydrat (5%) Nói chung, khối xương phụ thuộc vào cân đồng hóa dị hóa protein, hai q trình phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng dinh dưỡng, cân nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh tật,…[21]

9

đổi chất, xương cịn đóng góp vào chuyển hóa lượng bản, lưu trữ axit amin carbonhydrat, sản sinh nhiệt để trì nhiệt độ thể, tiêu thụ phần lớn lượng oxy trình hoạt động thể chất tập thể dục [21] Một vai trò đặc biệt xương nguồn chứa axit amin cần thiết để tổng hợp protein đặc hiệu cho mô khác da, não, tim [48] Thêm nữa, nguồn amino acid giải phóng từ góp phần trì đường máu điều kiện đói dài ngày Bên cạnh đó, giảm khối lượng làm thể giảm khả đáp ứng với stress bệnh mạn tính [21]

1.2.2 Ảnh hƣởng tuổi tới khối xƣơng

Một điểm bật lão hóa tình trạng yếu teo Thuật ngữ sarcopenia Rosenberg sử dụng lần với khối theo tuổi [40] Gần đây, nhóm nghiên cứu châu Âu sarcopenia người cao tuổi mở rộng định nghĩa đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm giảm khối cơ, tức SMI thấp (SMI xác định dựa DEXA, phương pháp đo hấp phụ lượng tia X kép, dựa số nhân trắc học để tính theo cơng thức sẵn có) biểu yếu và/ giảm hiệu suất (tốc độ di chuyển chậm) [14] Tỉ lệ sarcopenia dân số già báo cáo khoảng 4-27% tùy thuốc vào nghiên cứu, giới tính quốc gia [20] Khối lượng sức mạnh bị nam nhiều nữ, chi nhiều chi [20,49] Cần lưu ý tất người dần khối xương sức mạnh tăng theo tuổi, vài cá nhân giữ sức mạnh sau 10 năm theo dõi, điều liên quan tới việc luyện tập sức mạnh ngày [29] Ở mức độ sợi riêng lẻ, sarcopenia kết hợp với giảm số lượng tế bào liên kết, đặc biệt sợi liên kết với sợi nhóm II (loại co rút nhanh), nhóm sợi bị nhanh theo tuổi [45] Lão hóa đặc trưng thay đổi thành phần khác tế bào cơ, ví dụ dần bào quan bào theo tuổi ty thể, tuổi cao làm giảm chức ty thể từ ảnh hưởng tới mức độ hoạt động thể chất, điều cải thiện phần nhờ tập thể dục thường xuyên [13]

10

Mất neuron q trình tiến triển khơng hồi phục tăng lên theo lão hóa thể Sự thối hóa thần kinh theo tuổi có ảnh hưởng khơng nhỏ tới khối Lão hóa ảnh hưởng lên hệ thần kinh nhiều mức độ bao gồm vùng vận động vỏ não, tủy sống, neuron ngoại biên, mối nối thần kinh Trong tủy sống, có suy giảm số lượng neuron vận động alpha nhiều neurons hoạt động nhanh Nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng sợi thần kinh ngoại biên liên quan đến tuổi cao thay đổi bao myelin Cuối cùng, thay đổi thấy mối nối thần kinh cơ, với giảm số lượng tăng kích thước vùng tận giảm số lượng túi synap Những điều trên, với thay đổi hình thái bệnh lý thần kinh mạn tính, yếu tố quan trọng làm giảm số lượng sợi khối [14]

1.2.3 Thay đổi nồng độ độ nhạy hormone lão hóa ảnh hƣởng tới khối cơ xƣơng

Sự trì giá trị SMI (chỉ số khối xương) mức tối ưu yêu cầu tỷ lệ cân đồng hóa dị hóa Theo thời gian, cân dẫn đến tình trạng nghiêm trọng Tình trạng lão hóa liên quan với thay đổi sản xuất hormone nhạy cảm đặc biệt liên quan đến hormone tăng trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen, insulin Những hormone gây tác động đến đồng hóa dị hóa để chuyển hóa protein cách tối ưu Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy người cao tuổi song hành với thay đổi thành phần thể, tức tăng tỷ lệ mỡ nội tạng giảm khối lượng nạc mật độ khoáng xương Tăng mỡ nội tạng giảm khối lượng nạc mật độ khoáng xương nhìn thấy người có biểu hội chứng Cushing [32] 1.2.4 Thay đổi yếu tố viêm lão hóa ảnh hƣởng tới khối xƣơng

11

cơ, chúng tham gia kích hoạt ngăn chăn đường truyền tín hiệu, ảnh hưởng đến tổng hợp phân giải protein Như vậy, ảnh hưởng trình lão hóa làm cân hai q trình này: tỉ lệ tổng hợp protein giảm tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối gây khối yếu [46]

1.2.5 Viêm khớp dạng thấp khối xƣơng

Khoảng 66% bệnh nhân VKDT có dấu hiệu khối tế bào (suy mịn khớp dạng thấp), chủ yếu khối xương (sarcopenia dạng thấp) [43] Người ta tin cytokine viêm TNF-α IL-1β có vai trị quan trọng sinh lý bệnh bệnh VKDT Do TNF-α tăng lên bệnh nhân VKDT nên bệnh VKDT gây đẩy nhanh tiến triển thiếu [14] Ở bệnh nhân VKDT, giảm hoạt động thể chất, tăng nồng độ TNF-α IL-1β, tăng tiêu hao lượng thời gian nghỉ ngơi, nồng độ protein phản ứng C (CRP) cao, bất động thứ cấp đợt viêm tiến triển, kèm đau nhiều, cứng khớp, biến dạng khớp làm tăng nguy thiếu [24]

Lối sống vận động nguy chủ yếu làm bệnh nhân VKDT tăng nguy yếu cơ, khoảng nửa số bệnh nhân VKDT không tập thể dục, dù lần tuần Ngồi ra, yếu tố khác làm thúc đẩy gây tàn phế bệnh nhân VKDT bao gồm ăn uống không đầy đủ protein, điều trị glucocorticoid, kèm theo tăng cytokine gây viêm máu dẫn đến giảm tổng hợp protein tăng thối hóa protein thể [27]

Các tác hại thiếu bao gồm giảm sức mạnh bắp, suy nhược thần kinh cơ, rối loạn cân vận động [24] Giảm khối xương yếu phát sinh từ tương quan tác động rối loạn, giảm hoạt động thể chất, giảm kích thích tố, tăng chất trung gian viêm thay đổi protein xảy q trình lão hóa [39]

1.2.6 Cách đo số khối (SMI)

12

cung cấp hiểu biết quan trọng Hiện phương pháp ước lượng xương gồm: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, đo hấp thụ tia X lượng kép (DXA) cho kết phân tích thành phần thể xác, chi tiết [31] Tuy nhiên, nhược điểm phương pháp tốn kém, bị phơi nhiễm với xạ Nghiên cứu Lee cộng (2000) đưa cơng thức tính số khối toàn thể dựa vào cân nặng chiều cao đối tượng [33] Phương pháp đơn giản, chi phí thấp, khơng xâm lấn, thực quần thể lớn, chứng minh hữu ích đánh giá lâm sàng nghiên cứu thực địa khối lượng xương người trưởng thành khơng béo phì [33] Phương trình dự đốn khối xương đặc trưng cho giới tính, tuổi tác chủng tộc cụ thể:

SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg) Trong đó: BW: cân nặng (kg), Ht: chiều cao (m), sex=0 (nữ), race = -1,2 người Đông Nam Á

Từ đó, tính số khối SMI tồn thể theo cơng thức: SMI = SMM/Ht2 Ở nữ, chẩn đoán giảm khối SMI  6,75 [37] 1.3 Các nghiên cứu giới Việt Nam

1.3.1 Trên giới

Nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan cộng tỷ lệ sarcopenia bệnh nhân nữ VKDT công bố năm 2015 tiến hành hai nhóm: nhóm mắc VKDT nhóm chứng [16] Kết cho thấy số (SMI) bệnh nhân VKDT (5,83 ± 0,807) thấp so với nhóm chứng (7,30 ± 1,640) Sarcopenia (ở nữ có SMI ≤ 5,75 kg/m2

13

sử dụng thuốc sarcopenia nhóm VKDT

Nghiên cứu Jon T Giles cộng bất thường thành phần thể bệnh nhân viêm khớp dạng thấp công bố năm 2008 cho kết quả: nhóm bệnh nhân VKDT có tỉ lệ sarcopenia cao so với nhóm chứng, đối tượng có BMI bình thường có tỉ lệ bất thường thành phần thể cao so với nhóm BMI khác Các đặc điểm khác: tỉ lệ biến dạng khớp, CRP, RF, điều trị góp phần làm tăng bất thường thành phần thể [26]

Năm 2013 M Castañeda Ureña cộng tiến hành nghiên cứu thiếu mgười bệnh VKDT lupus ban đỏ hệ thống đối tượng bệnh nhân bị mắc bệnh khớp, loại trừ người có bệnh mạn tính tim, thận, gan bệnh nhân điều trị ức chế khử HMG-CoA [44] Nghiên cứu rằng: tuổi trung bình nhóm bệnh 40±13,4 tuổi nhóm chứng 39±18 tuổi, có 94% nữ Tần số BN thiếu nhóm bệnh nhân có bệnh tự miễn (26%) cao so với nhóm kiểm sốt (20%), p = 0,000 Khơng có khác biệt trường hợp thiếu kèm béo phì hai nhóm Tác giả cho bệnh nhân mắc bệnh lý tự miễn có tỷ lệ thiếu cao so với nhóm khơng mắc bệnh

Theo nghiên cứu Meltem Alkan Melikoglu and Kazim Senel công bố năm 2014 [36] Độ tuổi trung bình nhóm bệnh 48,29±8,34 tuổi nhóm chứng 46,21±6,9 tuổi Tỷ lệ SMI thấp cao đáng kể bệnh nhân VKDT so sánh với nhóm chứng (20% 7%; p <0,05) Khơng có mối liên hệ SMI yếu tố nguy cơ: tuổi, thời gian mắc bệnh, cứng khớp buổi sáng, đau, DAS28 xét nghiệm khác

1.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Đồn Cơng Minh cộng (2012) tình trạng thiếu người 50 tuổi rằng: tần suất thiếu tăng theo độ tuổi, nam chiếm tỉ lệ cao nữ: 11% nam 10 % nữ [6]

14

phần thể BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cho thấy tỉ lệ sarcopenia nhóm bệnh nhân VKDT cao so với nhóm chứng (p=0,007) [15]

15

CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu

 Nhóm bệnh: gồm 41 BN nữ chẩn đốn xác định VKDT điều trị nội trú ngoại trú bệnh viện E

 Nhóm chứng: gồm 41 đối tượng nữ bình thường 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân nữ chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 có thời gian mắc bệnh năm

 Bệnh nhân nội trú có mã hồ sơ bệnh án, bệnh nhân ngoại trú có địa liên lạc

 Bệnh nhân khơng có nhiễm trùng quan khác ảnh hưởng đến kết xét nghiệm

 Nhóm chứng gồm đối tượng khám sức khỏe, không mắc bệnh

 Các đối tượng tham gia nghiên cứu có BMI < 30 đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng nghiên cứu không đáp ứng tiêu chuẩn 2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành từ 1/7/2017 đến 20/4/2018 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Giai đoạn 2: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng

16 2.2.2 Các biến số nghiên cứu:

 Thông tin chung: tuổi, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh

 Tiền sử dùng thuốc corticoid

 Lâm sàng:

Thang điểm VAS (Visual Analog Scale): thang điểm đánh giá cường độ đau khớp theo cảm giác chủ quan bệnh nhân thời điểm nghiên cứu lượng hóa, mức độ:

 Đau nhẹ (1-4 điểm)

 Đau vừa (5-7 điểm)

 Đau nhiều (>7 điểm)

Đo trọng lượng thể (bệnh nhân mặc nhẹ nhàng khơng giày), chiều cao, tính số khối thể BMI theo công thức: BMI = W/h2 (kg/m2) (W: cân nặng đo kg, h: chiều cao đo m)

Khám đánh giá tình trạng viêm khớp: số khớp đau, số khớp sưng đếm 28 khớp theo DAS28

Đánh giá tình trạng biến dạng khớp, tổn thương kèm theo khác (gãy xương, thiếu máu, hội chứng giả Cushing, rối loạn mỡ máu,…)

 Xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP, yếu tố dạng thấp RF, anti CCP

 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh thông qua số DAS28:

 DAS 28 : 2,6 – 3,2 → bệnh hoạt động nhẹ

 DAS 28 : 3,2 – 5,1 → bệnh hoạt động vừa

 DAS 28 : > 5,1 → bệnh hoạt động mạnh

 Tính khối xương (Skeletal Muscle Mass - SMM) theo cơng thức (áp dụng cho bệnh nhân có BMI<30) [33]:

SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg) Trong đó: BW: cân nặng, Ht: chiều cao, sex=0 (nữ), race = -1,2 người Đông Nam Á

17

Tính số khối SMI theo cơng thức: SMI = SMM/Ht2 Ở nữ, chẩn đoán giảm khối SMI  6,75 [37]

2.3 Kỹ thuật chọn mẫu quy trình thu thập số liệu

Thu thập thông tin, số liệu bệnh nhân cách hỏi khám trực tiếp bệnh nhân ngoại trú bệnh nhân nội trú khoa xương khớp, thỏa mãn yêu cầu lựa chọn loại trừ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Dựa thông tin, số liệu thu thập để phân tích số khối bệnh nhân VKDT tìm mối liên quan số khối tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân nữ VKDT (chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987) (n=41)

Nhóm chứng (n=41)

- Hỏi bệnh: thời gian bị bệnh, sử dụng thuốc

- Khám lâm sàng: xác định số khớp đau, số khớp sưng, bệnh kèm theo,… - Cận lâm sàng: xét nghiệm công thức

máu, bilan viêm

Đo số: - Cân nặng - Chiều cao  Tính BMI

Đo số: - Cân nặng - Chiều cao  Tính BMI

Tính SMI So Tính SMI

sánh

Kết luận

18 2.5 Thống kê xử lý số liệu

 Các số liệu sau thu thập mã hóa theo mẫu, sau nhập xử lý phần mềm SPSS 20.0

 Tính tỷ lệ phần trăm (%) biến định tính

 Tính giá trị trung bình ( ) độ lệch chuẩn (SD) biến định lượng liên tục

 Dùng test 2 để so sánh khác biệt tỷ lệ, p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê

 Dùng test t- student để so sánh khác biệt giá trị trung bình, test ANOVA để so sánh khác biệt nhiều trung bình, p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê

 Dùng thuật tốn xác định mối tương quan tuyến tính hai đại lượng, có mối tương quan p<0,05 Tính R hệ số tương quan để xác định mức độ tương quan chặt chẽ hai đại lượng

2.6 Đạo đức nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu giải thích mục đích nội dung nghiên cứu trước tiến hành vấn tiến hành có chấp nhận hợp tác tham gia đối tượng nghiên cứu

 Mọi thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu giữ kín Các số liệu, thơng tin thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho mục đích khác

 Nguyên tắc đạo đức Helsinki ICH áp dụng X

19

CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị Bệnh viện E nhóm chứng gồm 41 đối tượng nữ bình thường khám sức khỏe Bệnh viện E từ 1/7/2017 đến 20/4/2018 thu kết sau: 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1 Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Phân loại điều trị nội trú ngoại trú 41 bệnh nhân thể hình 3.1

Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú

Bệnh nhân điều trị nội trú chiếm đa số: 68,3% (28/41) 3.1.2 Đặc điểm tuổi

Phân bố nhóm tuổi 41 bệnh nhân VKDT thể bảng 3.1 63,8%

31,7%

Nội trú Ngoại trú

20

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân VKDT

Nhóm tuổi 31-40 41-50 51-60 >60

n 4 15 18

% 9,8 9,8 36,6 43,9

̅ 59,07±11,68

Tuổi trung bình bệnh nhân VKDT 59,07 ± 11,68 tuổi Bệnh nhân tuổi 34 tuổi, cao tuổi 84 tuổi, phần lớn BN lứa tuổi 50 tuổi: nhóm tuổi 51-60 tuổi chiếm 36,6% (15/41), nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm 43,9% (18/41)

3.1.3 Thời gian mắc bệnh

Phân bố thời gian mắc bệnh 41 bệnh nhân VKDT thể bảng 3.2

Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh bệnh nhân VKDT Thời gian mắc bệnh

< năm năm Tổng

Số lƣợng (n) 25 16 41

Tỷ lệ (%) 60,98 39,02 100

̅ 6,93±7,05

Thời gian mắc bệnh trung bình bệnh nhân VKDT 6,93 ± 7,05 năm, thời gian mắc bệnh năm chiếm đa số 60,98%

3.1.4 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Đặc điểm số đánh giá mức độ hoạt động bệnh: CRP, DAS28 thể bảng 3.3

21

Bảng 3.3: Đặc điểm số CRP DAS28

Xét nghiệm CRP (mg/L) DAS28

> 2,6-3,2 3,2-5,1 > 5,1

Số lƣợng(n) 38 34

Tỷ lệ % 7,32 92,68 2,4 14,6 82,9

̅ 44,89±50,66 5,86±0,97

Bệnh nhân có CRP trung bình mức cao: 44,89±50,66, có 92,68% BN có CRP cao Phần lớn bệnh nhân có DAS28 > 5,1 (bệnh hoạt động mạnh) chiếm 82,9%, DAS28 trung bình 5,86±0,97

3.1.5 Điều trị

Đặc điểm điều trị corticoid nồng độ cortisol máu bệnh nhân VKDT thể bảng 3.4

Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid nồng độ cortisol máu bệnh nhân VKDT

Số lƣợng (n)

Tỉ lệ

(%) ̅

Điều trị corticoid (n=41)

Có 36 87,8

Không 12,2

Nồng độ cortisol máu (nmol/L)

(n=35)

Thấp (<138 nmol/L)

17 48,57 48,88±38,22 Bình thƣờng

(138-690 nmol/L)

18 51,43 334,14±130,79 Bệnh nhân điều trị corticoid chiếm đa số 87,8% Bệnh nhân có nồng độ cortisol máu thấp chiếm tỉ lệ 48,57%

22

3.1.6 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu

Đặc điểm nhân trắc học nhóm bệnh nhóm chứng thể bảng 3.5

Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu Nhóm bệnh (n=41)

̅

Nhóm chứng (n=41)

̅ p

Tuổi (năm) 59,07±11,68 49,68±3,88 0,752

Cân nặng (kg) 50,81±7,97 55,98±6,30 0,665

Chiều cao (m) 1,53±0,054 1,55±0,047 0,217

BMI (kg/m2) 21,60±3,12 23,16±2,26 0,144 Tuổi, cân nặng, chiều cao BMI trung bình hai nhóm đối tượng khơng có khác biệt (p>0,05)

Phân bố BMI hai nhóm nghiên cứu thể bảng 3.6 Bảng 3.6: Phân bố BMI hai nhóm nghiên cứu

BMI (kg/m2)

Nhóm bệnh (n=41) Nhóm chứng (n=41)

n % n %

Gầy (<18,5) 12,19 2,43

Bình thƣờng (18,5-22,99) 24 58,54 18 43,9

Thừa cân (23) 12 29,27 22 53,66

p 0,503

Cả hai nhóm đối tượng phần lớn có BMI bình thường thừa cân, có tỉ lệ 58,54% 29,27% nhóm bệnh, 43,9% 53,66% nhóm chứng

23

3.2 Chỉ số khối số yếu tố liên quan đối tƣợng nghiên cứu 3.2.1 Chỉ số khối (SMI)

Phân bố số khối đối tượng nghiên cứu thể bảng 3.7

Bảng 3.7: Phân bố số khối đối tƣợng nghiên cứu Nhóm bệnh

(n=41)

Nhóm chứng

(n=41) p

n % n %

Chỉ số khối thấp

(6,75) 38 92,68 0

0,043 Chỉ số khối bình

thƣờng (>6,75) 7,32 41 100

̅ 5,97±0,79 9,52±0,60

Chỉ số khối trung bình nhóm bệnh 5,97±0,79 thấp so với nhóm chứng: 9,52±0,60 có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Trong nhóm bệnh, SMI thấp chiếm đa số 92,68% (38/41) Nhóm chứng khơng có đối tượng có SMI thấp

3.2.2 Tƣơng quan SMI tuổi bệnh nhân

Mối tương quan SMI tuổi bệnh nhân VKDT thể hình 3.2

24

Hình 3.2: Tương quan SMI tuổi bệnh nhân

Chỉ số khối tuổi bệnh nhân có tương quan nghịch với (R²=0,1343), tuổi bệnh nhân cao SMI thấp Bệnh nhân có SMI thấp tập trung chủ yếu nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên

3.2.3 Tƣơng quan SMI BMI bệnh nhân

Mối tương quan SMI BMI bệnh nhân VKDT thể hình 3.3

Hình 3.3: Tương quan SMI BMI bệnh nhân

y = -0,0187x + 7,0197 R² = 0,1343

4 4,5 5,5 6,5 7,5

30 40 50 60 70 80 90

SM

I

TUỔI

y = 0,1664x + 2,3601 R² = 0,4407 4,5 5,5 6,5 7,5

15 17 19 21 23 25 27

SM

I

BMI

25

Chỉ số khối BMI bệnh nhân có mối tương quan thuận (R²=0,4407), BMI tăng SMI tăng, nhiên SMI bệnh nhân ngưỡng thấp (6,75) Bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu nhóm BMI bình thường

3.2.4 Tƣơng quan SMI thời gian mắc bệnh

Mối tương quan SMI thời gian mắc bệnh 41 bệnh nhân thể hình 3.4

Hình 3.4: Tương quan SMI thời gian mắc bệnh

Khơng có mối tương quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT (R²=0,0078)

3.2.5 Tƣơng quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Mối tương quan SMI CRP bệnh nhân thể hình 3.5

y = -0,0075x + 5,9657 R² = 0,0078

4 4,5 5,5 6,5 7,5

0 10 15 20 25 30

SM

I

THỜI GIAN MẮC BỆNH

26

Hình 3.5: Tương quan SMI CRP

SMI CRP bệnh nhân có tương quan nghịch (R²=0,1536), CRP cao SMI thấp

Mối tương quan SMI DAS28 bệnh nhân thể hình 3.6

Hình 3.6: Tương quan SMI DAS28

Khơng có mối tương quan SMI DAS28 bệnh nhân (R²=0,0507)

y = -0,0046x + 6,121 R² = 0,1536 4,5 5,5 6,5 7,5

0 50 100 150

SM

I

CRP

y = -0,1382x + 6,7231 R² = 0,0507 4,5 5,5 6,5 7,5

2,6 3,1 3,6 4,1 4,6 5,1 5,6 6,1 6,6 7,1 7,6 8,1

SM

I

DAS28

27 3.2.6 Liên quan SMI điều trị

Mối liên quan SMI điều trị thể bảng 3.8 Bảng 3.8: Liên quan SMI điều trị

Không điều trị Điều trị không liên tục Điều trị liên tục

Số lƣợng (n) 18 19

Tỉ lệ (%) 9,76 43,90 46,34

SMI trung bình 5,78±0,41 5,92±0,53 6,06±1,04

p 0,42

Chỉ số khối trung bình bệnh nhân VKDT tăng dần từ nhóm khơng điều trị (5,78±0,41), điều trị không liên tục (5,92±0,53), điều trị liên tục (6,06±1,04) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Mối liên quan SMI điều trị corticoid bệnh nhân thể bảng 3.9

Bảng 3.9: Liên quan SMI điều trị corticoid

SMI thấp (n=38) SMI bình thƣờng (n=3)

n % n %

Điều trị corticoid

Khơng 13,16 0

Có 33 86,84 100

p 0,047

BN điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao nhóm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình 5,83±0,56

28

CHƢƠNG - BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi

Viêm khớp dạng thấp thường gặp nữ giới, độ tuổi trung niên Trong nghiên cứu chúng tơi có 41 bệnh nhân VKDT với tuổi trung bình 59,07±11,68 tuổi (giới hạn từ 34-84 tuổi), phần lớn BN lứa tuổi 50 tuổi: nhóm tuổi 51-60 tuổi chiếm 36,6% (15/41), nhóm tuổi 60 tuổi chiếm 43,9% (18/41) (bảng 3.1) Theo tổng kết Avouac 2006 8206 bệnh nhân VKDT thấy tuổi trung bình 55,5 tuổi [11] Nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2011) 105 BN nữ VKDT giai đoạn sớm có tuổi trung bình 56,3±8,7 tuổi [15] Trong nghiên cứu Jon T Giles (2008) 30 bệnh nhân VKDT có tuổi trung bình 59,9±8,4 tuổi [26] Như vậy, tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi tương tự với nghiên cứu Jon T Giles thiếu bệnh nhân nữ VKDT chênh lệch với nghiên cứu khác

So sánh tuổi trung bình hai nhóm nghiên cứu, theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan khơng có khác biệt đáng kể nhóm tuổi (p>0,05): tuổi trung bình nhóm VKDT 47,7 ± 5,49 tuổi, nhóm chứng 47,7 ± 0,49 tuổi [16] Nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 189 bệnh nhân VKDT có tuổi trung bình nhóm bệnh 59,9±8,4 tuổi nhóm chứng 60,7±8,8 tuổi, khơng có khác biệt [26] Nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2011) có tuổi trung bình nhóm bệnh nhóm chứng 56,3±8,7 55,7±8,5 (p>0,05) [15] Tượng tự với nghiên cứu trên, nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình nhóm bệnh nhóm chứng 59,07 ± 11,68 tuổi 49,68 ± 3,88 tuổi (p>0,05) (bảng 3.5), hai nhóm có độ tuổi khơng chênh lệch nhiều, thuận lợi cho việc so sánh số nhân trắc, không bị ảnh hưởng tuổi tác

29 4.1.2 Thời gian mắc bệnh VKDT

Thời gian mắc bệnh tính từ khởi phát triệu chứng thời điểm nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình 6,93±7,05 năm (từ 1-28 năm), đa số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh năm: 60,98% (hình 3.2) Thời gian mắc bệnh có biến thiên lớn, có bệnh nhân giai đoạn sớm, có bệnh nhân giai đoạn muộn bệnh Điều phù hợp với tính chất bệnh: diễn biến mạn tính, tiến triển đợt nặng dần theo thời gian Nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2011) có thời gian mắc bệnh trung bình 105 bệnh nhân VKDT 21,6±9,7 tháng [15] Trong nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 189 bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh trung bình (5-17) năm [26] Như vậy, thời gian mắc bệnh trung bình nghiên cứu cao nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2011) thành phần thể BN nữ VKDT giai đoạn sớm, lại thấp so với nghiên cứu Jon T Giles năm 2008, có khác cách chọn bệnh nhân đặc điểm an sinh nước phát triển nước phát triển

4.1.3 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh a. Yếu tố viêm CRP

30

bệnh khác liên quan đến kỹ thuật xét nghiệm khác trung tâm xét nghiệm

b. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28-ESR

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT có lịch sử lâu đời, 50 năm [12] Có nhiều thang điểm xây dựng, sau phân tích áp dụng tiêu chuẩn loại trừ biến số góp ý chuyên gia hàng đầu khớp, có bảng điểm ACR khuyến nghị áp dụng thực hành lâm sàng nghiên cứu gồm: DAS28 (CRRP/ESR), SDAI, CDAI, PAS (patient activity scale), PAS-II RAPID3 (routine assessment of patient index data with measures) [9] Trong thực hành lâm sàng, có thang đo hay sử dụng DAS28, SDAI, CDAI [8] Các thang đo đánh giá tốt mức độ hoạt động bệnh, có độ nhạy tương đương nhau, thang đo DAS28 dùng phổ biến [23] Đánh giá mức độ hoạt động bệnh đợt giúp đo lường mức độ tàn phá bệnh, nguy phá hủy khớp so sánh lần khám, từ chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với đối tượng bệnh nhân, giảm thiểu mức độ tàn tật bệnh gảy [9,12,42] Bên cạnh đó, bệnh nhân hiểu tình trạng bệnh thơng qua số đánh giá thông báo người thầy thuốc, từ có ý thức việc tự theo dõi điều trị theo lời khuyên người thầy thuốc, làm cải thiện tình trạng bệnh [8]

31

động bệnh vừa (DAS28 từ 3,2-5,1) [26] Như điểm DAS28 nghiên cứu khác khác nhau, phù hợp với mục đích cách lựa chọn bệnh nhân, điểm DAS28 tương ứng với mức độ hoạt động bệnh lâm sàng biểu số khớp sưng đau mức độ đau bệnh nhân nghiên cứu khác 4.1.4 Điều trị VKDT

VKDT bệnh thấp viêm mạn tính tiến triển đợt, nặng dần theo thời gian, vậy, mục đích việc quản lý điều trị bệnh phịng ngừa kiểm sốt tổn thương khớp, ngăn chặn tình trạng phá hủy khớp giảm đau cho bệnh nhân [25] Để đạt mục đích việc bắt đầu sớm điều trị thuốc chống thấp khớp DMARDs quan trọng DMARDs kiểm sốt làm lui bệnh, việc trì DMARDs liên tục, liều cần thiết [25] Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhân dùng điều trị liên tục (46,34%), BN khơng điều trị thấp có tỉ lệ thấp (9,76%) (hình 3.7) Theo nghiên cứu Đào Hùng Hạnh cộng (2001) thành phần thể BN nữ VKDT giai đoạn sớm, tỉ lệ BN có sử dụng DMARDs 89,5% [15], kết tương tự với nghiên cứu (90,24% BN có sử dụng DMARDs)

Glucocorticoid thuốc chống viêm steroid, sử dụng đợt bệnh tiến triển, làm thuyên giảm triệu chứng cấp tính bệnh Tuy nhiên, thực tế trường hợp bệnh tiến triển, sưng đau nhiều khớp, bệnh nhân thường tự mua thuốc tự tăng liều glucocorticoid để giảm đau chí tự mua thuốc cây, thuốc bột uống, gây hậu nghiêm trọng Trong nghiên cứu chúng tơi thống kê có 87,8% (36/41) số bệnh nhân dùng thuốc corticoid đợt kiểm soát bệnh có 17/35 BN có nồng độ cortisol máu thấp (bảng 3.4) So sánh với nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 189 bệnh nhân VKDT [26], có 43,9% BN sử dụng corticoid đợt kiểm soát bệnh, thấy tình trạng kiểm sốt sử dụng corticoid nước phát triển tốt, liên quan tới quản lý thuốc chặt chẽ

32

4.1.5 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu

Về cân nặng, nghiên cứu chúng tơi, cân nặng trung bình nhóm bệnh nhóm chứng 50,81 ± 7,97 kg; 55,98 ± 6,3 kg (p>0,05) (bảng 3.5), khác biệt nhiều, tương tự với nghiên cứu Đào Hùng Hạnh cộng năm 2001 thành phần thể BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cân nặng trung bình nhóm bệnh 54,7 kg, nhóm chứng 53,4 kg, khơng khác nhiều [15] Theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan đưa cân nặng trung bình nhóm bệnh nhóm chứng 71,07 ± 12,44 kg 81,93 ± 11,93 kg (p=0,001) [16], thấy chênh lệch cân nặng có ý nghĩa hai nhóm Nghiên cứu chúng tơi có cân nặng trung bình thấp khơng chênh lệch nhiều hai nhóm nghiên cứu nước ngồi có khác biệt đặc điểm ngoại hình người châu Á châu Âu

Về chiều cao, khơng có khác biệt nhóm bệnh nhóm chứng (p>0,05), chiều cao trung bình nhóm bệnh 1,53±0,054 m, nhóm chứng 1,55±0,047 m (bảng 3.5)

Chỉ số khối thể (BMI) trung bình nhóm bệnh 21,6±3,12 nhóm chứng 23,16±2,26, khơng có khác biệt hai nhóm (p>0,05), phần lớn bệnh nhân VKDT có BMI trung bình (bảng 3.5, 3.6) Tương tự với nghiên cứu Đào Hùng Hạnh năm 2001 có BMI trung bình nhóm bệnh nhóm chứng 23,1 22,5 [15] Thấp so với nghiên cứu nước ngoài: nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 có BMI trung bình nhóm bệnh 28,79±5,2 nhóm chứng 32,62±4,45 [16]; nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 có BMI trung bình 117 BN nữ VKDT nhóm chứng nhóm bệnh 28,3±5,6 26,2±4,8 [26] Thể trạng thể người châu Á thấp bé so với người châu Âu BMI trung bình người châu Á thấp

33

4.2 Chỉ số khối yếu tố liên quan đối tƣợng nghiên cứu 4.2.1 Chỉ số khối (SMI)

Cơ xương mô dẻo dai thể, chiếm khoảng 40% trọng lượng thể, chứa 50-75% tổng số protein thể, có vận động Khối xương phụ thuộc vào cân đồng hóa dị hóa protein, hai trình phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng dinh dưỡng, cân nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh tật,…Cơ xương có vai trị quan trọng thể Xét mặt học, giúp chuyển lượng hóa học thành lượng học để tạo sức mạnh lượng, phát sinh động tác tạo chuyển động cho phép thể tham gia vào hoạt động xã hội làm việc Ngoài ra, xương cịn đóng góp vào chuyển hóa lượng bản, lưu trữ axit amin carbonhydrat, sản sinh nhiệt để trì nhiệt độ thể, tiêu thụ phần lớn lượng oxy trình hoạt động thể chất tập thể dục, giảm khối lượng làm thể giảm khả đáp ứng với stress bệnh mạn tính [21]

Tuổi tác ảnh hưởng không nhỏ tới thay đổi khối xương người Theo nghiên cứu Hughes cộng cho sau 50 tuổi, khối lượng năm 1%-2% [28] Tình trạng lão hóa ảnh hưởng tới sản xuất hormone độ nhạy nó, đặc biệt liên quan đến hormone tăng trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen, insulin Những hormone gây tác động đến chuyển hóa protein với chu trình đồng hóa dị hóa Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy người cao tuổi song hành với thay đổi thành phần thể, tức tăng tỷ lệ mỡ nội tạng giảm khối lượng nạc mật độ khoáng xương Tăng mỡ nội tạng giảm khối lượng nạc mật độ khoáng xương nhìn thấy người có biểu hội chứng Cushing [32]

34

hiệu, ảnh hưởng đến tổng hợp phân giải protein, gây tỉ lệ tổng hợp protein giảm tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối gây khối yếu [14,46]

Trong nghiên cứu chúng tơi, số khối trung bình nhóm bệnh 5,97 ± 0,79 thấp nhiều so với nhóm chứng 9,52 ± 0,6 có ý nghĩa thống kê (p=0,043) (bảng 3.7) Kết tương tự với kết nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan năm 2015 đưa ra: SMI trung bình nhóm bệnh (5,83 ± 0,8) thấp đáng kể so với nhóm chứng (7,3 ± 1,64) (p<0,05) [16] Theo nghiên cứu Meltem Alkan Melikoglu and Kazim Senel công bố năm 2014 [36], tỷ lệ người có SMI thấp cao đáng kể bệnh nhân VKDT so sánh với nhóm chứng (20% 7%; p <0,05) Nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2011) cho tỉ lệ sarcopenia (SMI5,75 với phương pháp DEXA) bệnh nhân VKDT cao so với nhóm chứng (p=0,007) Vì tuổi trung bình hai nhóm nghiên cứu (nhóm bệnh nhóm chứng) tương tự nên ảnh hưởng tuổi tác lên số khối hai nhóm khơng chênh lệch nhiều Do vậy, có chênh lệch SMI tác động bệnh VKDT – bệnh lý viêm mạn tính, gây nên

4.2.2 Tƣơng quan SMI tuổi bệnh nhân

35

tương quan với tuổi bệnh nhân, tuổi cao SMI giảm, phần lớn bệnh nhân có SMI thấp nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên (hình 3.2)

4.2.3 Tƣơng quan SMI BMI bệnh nhân

Trong hầu hết nghiên cứu, số khối thể BMI, số đánh giá trọng lượng thể theo chiều cao, cân nặng dùng làm đại diện để đánh giá thể trạng thể, nhiên, thấy đối tượng có BMI tương đương có thành phần thể khác nhau, vấn đề đặt nhiều nghi vấn [22] Do có nhiều nghiên cứu thành phần thể dựa phương pháp DEXA để làm sáng tỏ điều Theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan 30 bệnh nhân VKDT cho thấy hầu hết bệnh nhân VKDT giảm SMI nhóm BMI bình thường thừa cân [16] Trong nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 đánh giá thành phần thể thấy tần số giảm SMI cao đáng kể nhóm bệnh so với nhóm chứng giảm SMI thường gặp nhóm bệnh nhân VKDT có BMI bình thường [26] Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy có tương quan SMI BMI bệnh nhân, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu nhóm BMI bình thường (hình 3.3), tương tự với kết hai nghiên cứu

4.2.4 Tƣơng quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT

Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu nhóm có thời gian mắc bệnh năm, nhiên không thấy tương quan hai yếu tố (hình 3.4) Điều mẫu thuẫn với giả thuyết thời gian mắc bệnh lớn mức độ viêm, tàn phá khớp lớn, kéo theo hậu giảm số khối nhiều, có lẽ nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh năm Do vậy, nên có nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để khảo sát tương quan SMI thời gian mắc bệnh xác

36

4.2.5 Tƣơng quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Cytokine, đặc biệt IL-6 yếu tố hoại tử u (TNF-α) cho làm tăng [24] Các nghiên cứu gần bệnh viêm mãn tính dẫn đến giảm khối Người ta tin cytokine viêm, TNF-α, IL-1β có vai trị then chốt sinh lý bệnh bệnh VKDT TNF-α tăng lên bệnh nhân VKDT nên người ta cho nguyên nhân gây đẩy nhanh tốc độ bệnh nhân VKDT [16,38]

Theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan khơng có mối liên quan SMI thấp DAS28 nhóm bệnh nhân VKDT, đó, thấy nồng độ CRP cao bệnh nhân VKDT SMI thấp (p=0,23) [16] Nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 thấy khối lượng nạc giảm khối lượng chất béo tăng cao liên quan đến tăng RF, CRP, biến dạng khớp, không liên quan đến DAS28 [26] Nghiên cứu Đào Hùng Hạnh cộng (2001) đánh giá thành phần thể phụ nữ VKDT giai đoạn sớm, thấy tần số SMI thấp cao đáng kể nhóm VKDT thay đổi thành phần có liên quan đến tăng số DAS28 [15] Trong nghiên cứu chúng tơi, SMI thấp có liên quan với CRP, nồng độ CRP cao SMI giảm, SMI không liên quan với số (hình 3.5, 3.6) Kết chúng tơi tương tự với kết nghiên cứu Dogan Giles, khác với kết Đào Hùng Hạnh đối tượng nghiên cứu Đào Hùng Hạnh bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm

4.2.6 Liên quan SMI điều trị VKDT

37

thấp thấy 11/24 (45,8%) đối tượng điều trị DMARDs) Nghiên cứu Marcora cộng (2006) báo cáo điều trị etanercept có liên quan với tăng khối lượng nạc nhóm bệnh nhân VKDT sớm [34] Phát thú vị nên xác nhận nghiên cứu lớn câu hỏi đặt liệu liệu pháp chống TNF có trực tiếp ảnh hưởng tới chuỗi chuyển hóa tác dụng gián tiếp thông qua việc giảm đau, giảm mức độ hoạt động bệnh VKDT, từ làm tăng chức hoạt động thể chất thể

Corticoid gây rối loạn phân bố mỡ thể, theo nghiên cứu Silva (2007) cho thấy BN điều trị corticoid gây giảm khối lượng nạc tăng khối lượng mỡ [41] Tương tự với nghiên cứu chúng tôi, BN điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao nhóm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình 5,83±0,56 cho thấy điều trị corticoid có liên quan tới SMI thấp (p<0,05) (bảng 3.9) Kết lại khác hoàn toàn so với nghiên cứu Jon T Giles (2008) nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2001) cho điều trị corticoid SMI thấp khơng liên quan đến [15,26] Có khác biệt có lẽ nghiên cứu chúng tơi, ảnh hưởng corticoid tới chuyển hóa bệnh nhân lớn, có 87,8% bệnh nhân có dùng corticoid, có 17/35 (48,6%) BN có mức cortisol máu thấp (cortisol máu trung bình 48,88±38,22) (bảng 3.4), thấy liên quan sử dụng corticoid SMI thấp Cần có nghiên cứu với số lượng bệnh nhân đủ lớn để khảo sát mối liên quan corticoid giảm số khối bệnh nhân VKDT, từ đưa khuyến cáo hữu ích cho bác sĩ lâm sàng

Nghiên cứu chúng tơi cịn số hạn chế, nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu nhỏ, số khối theo công thức dựa số nhân trắc học, nên so sánh với phương pháp DEXA

38 KẾT LUẬN

Nghiên cứu đánh giá số khối 41 bệnh nhân VKDT điều trị Bệnh viện E từ 1/7/2017 đến 20/4/2018, rút số kết luận sau:

1. Chỉ số khối

Chỉ số khối (SMI) nhóm bệnh thấp so với nhóm chứng (p<0,05): SMI trung bình nhóm bệnh 5,97 ± 0,79, nhóm chứng: 9,52 ± 0,6 Phần lớn bệnh nhân VKDT có số khối thấp: 92,68% (38/41), nhóm chứng khơng có đối tượng

2. Một số yếu tố liên quan đến số khối

Tuổi trung bình bệnh nhân 59,07±11,68 tuổi có tương quan nghịch với SMI, tuổi cao SMI thấp, đa số bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên có SMI thấp

BMI trung bình bệnh nhân 21,6±3,12 kg/m2

Chỉ số khối BMI bệnh nhân có mối tương quan thuận với nhau, bệnh nhân có SMI thấp tập trung chủ yếu nhóm có BMI bình thường

Bệnh nhân có CRP trung bình mức cao: 44,89±50,66, có 92,68% BN có CRP cao Có tương quan nghịch SMI CRP, nồng độ CRP cao SMI giảm

Chỉ số khối liên quan điều trị corticoid bệnh nhân VKDT Bệnh nhân điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao nhóm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình 5,83±0,56 (p<0,05)

Các yếu tố khác: thời gian mắc bệnh, DAS28, điều trị có liên quan không rõ ràng với SMI

39 KIẾN NGHỊ

Tính số khối dựa công thức nhân trắc học nên áp dụng thường xuyên bệnh nhân VKDT, đơn giản, hữu ích cho bác sĩ lâm sàng đưa chiến lược điều trị phù hợp

Nên có thêm nghiên cứu đánh giá số khối dựa công thức nhân trắc học với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian dài, có đối chiếu kết với phương pháp DEXA để đánh giá xác, tồn diện yếu tố liên quan bệnh VKDT ảnh hưởng đến số khối cơ, từ đưa khuyến cáo điều trị chăm sóc bệnh nhân VKDT, giảm nguy tàn phế cho bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt

[1] Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2011), Viêm khớp dạng thấp Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y hoc, 609 - 613 [2] Trần Ngọc Ân (2001), Viêm khớp dạng thấp Các bệnh xương khớp -

Chẩn đoán điều trị Y học đại, Nhà xuất Y học, 1182-1192 [3] Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013), Viêm khớp dạng thấp Phác

đồ chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, 9-20

[4] Ngô Quý Châu (2012), "Viêm khớp dạng thấp", Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học, 105-120

[5] Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Viêm khớp dạng thấp Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 9-35

[6] Đồn Cơng Minh cộng (2012), Tình trạng thiếu (sarcopenia) ở Việt Nam, Báo cáo trình bày Hội nghị Loãng xương, Phan Thiết, 12-13/8/2012

[7] Nguyễn Thị Thanh Tú (2015), Ngiên cứu tính an tồn tác dụng viên nang cứng hoàn kinh điều trị viêm khớp dạng thấp, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội

Tiếng anh

[8] Aletaha D., Smolen J (2005), "The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis", Clin Exp Rheumatol 23(5 Suppl 39), S100-8

(Hoboken) 64(5), 640-7

[10] Arnett F C., Edworthy S M., Bloch D A et al (1988), "The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum 31(3), 315-24

[11] Avouac J., Gossec L., Dougados M (2006), "Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review", Ann Rheum Dis 65(7), 845-51

[12] Boers M., Tugwell P., Felson D T et al (1994), "World Health Organization and International League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials", J Rheumatol Suppl 41, 86-9

[13] Broskey N T., Greggio C., Boss A et al (2014), "Skeletal muscle mitochondria in the elderly: effects of physical fitness and exercise training", J Clin Endocrinol Metab 99(5), 1852-61

[14] Cruz-Jentoft A J., Baeyens J P., Bauer J M et al (2010), "Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People", Age Ageing 39(4), 412-23

[15] Dao H H., Do Q T., Sakamoto J (2011), "Abnormal body composition phenotypes in Vietnamese women with early rheumatoid arthritis", Rheumatology (Oxford) 50(7), 1250-8

[16] Dogan C., Hizmetli S., Hayta E et al (2015), "Sarcopenia in women with rheumatoid arthritis", Eur J Rheumatol 2(2), 57-61

[17] Evans W (1997), "Functional and metabolic consequences of sarcopenia", J Nutr 127(5 Suppl), 998s-1003s

[18] Evans W J (2010), "Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity", Am J Clin Nutr 91(4), 1123s-1127s

[19] Fauci A S (2010), Rheumatoid Arthritis Harrison, s Rheumatology, Mc Graw Hill Medical 82-99

[20] Frontera W R., Hughes V A., Fielding R A et al (2000), "Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study", J Appl Physiol (1985) 88(4), 1321-6

[21] Frontera W R., Ochala J (2015), "Skeletal muscle: a brief review of structure and function", Calcif Tissue Int 96(3), 183-95

[22] Gallagher D., Ruts E., Visser M et al (2000), "Weight stability masks sarcopenia in elderly men and women", Am J Physiol Endocrinol Metab 279(2), E366-75

[23] Gaujoux-Viala C., Mouterde G., Baillet A et al (2012), "Evaluating disease activity in rheumatoid arthritis: which composite index is best? A systematic literature analysis of studies comparing the psychometric properties of the DAS, DAS28, SDAI and CDAI", Joint Bone Spine 79(2), 149-55

[24] Greenlund L J., Nair K S (2003), "Sarcopenia consequences, mechanisms, and potential therapies", Mech Ageing Dev 124(3), 287-99 [25] "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update"

(2002), Arthritis Rheum 46(2), 328-46

[26] Giles J T., Ling S M., ferricci L et al (2008), "Abnormal Body Composition Phenotypes in Older Rheumatoid Arthritis Patients: Association With Disease Characteristics and Pharmacotherapies", Arthritis Rheum 59(6), 807-815

[27] Huffman K M., Jessee R., Andonian B (2017), "Molecular alterations in skeletal muscle in rheumatoid arthritis are related to disease activity, physical inactivity, and disability", Arthritis Res Ther 19, 12

weight change and physical activity", Am J Clin Nutr 76(2), 473-81

[29] Hughes V A., Frontera W R., Wood M et al (2001), "Longitudinal muscle strength changes in older adults: influence of muscle mass, physical activity, and health", J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56(5), B209-17

[30] Kamel H K (2003), "Sarcopenia and aging", Nutr Rev 61(5 Pt 1), 67-157

[31] Kim J., Wang Z., Heymsfield S B et al (2002), "Total-body skeletal muscle mass: estimation by a new dual-energy X-ray absorptiometry method", Am J Clin Nutr 76(2), 378-83

[32] Kim T N., Choi K M (2013), "Sarcopenia: Definition, Epidemiology, and Pathophysiology", J Bone Metab 10(1), 1-10

[33] Lee R C., Wang Z., Heo M et al (2000), "Total-body skeletal muscle mass: development and cross-validation of anthropometric prediction models", Am J Clin Nutr 72(3), 796-803

[34] Marcora S M., Chester K R., Mittal G et al (2006), "Randomized phase trial of anti-tumor necrosis factor therapy for cachexia in patients with early rheumatoid arthritis", Am J Clin Nutr 84(6), 1463-72

[35] McInnes I B., Schett G (2011), "The pathogenesis of rheumatoid arthritis", N Engl J Med 365(23), 2205-19

[36] Melikoglu1 M A., Senel K (2014), "Sarcopenia and Its Impact on Disability in Rheumatoid Arthritis", A Pilot Study 2014 ACR/ARHP Annual Meeting

[37] Muller M J., Geisler C., Pourhassan M et al (2014), "Assessment and definition of lean body mass deficiency in the elderly", Eur J Clin Nutr 68(11), 1220-7

abnormalities, mechanisms and interventions", Rheumatology (Oxford) 43(10), 1219-23

[39] Rocha O M d (2009), "Sarcopenia in rheumatoid cachexia: definition, mechanisms, clinical consequences and potential therapies", Bras J Rheumatol 49: 288-01

[40] Rosenberg I H (1997), "Sarcopenia: origins and clinical relevance", J Nutr 127(5 Suppl), 990s-991s

[41] Silva R G., Pippa M G., Zerbin C A (2007), "[Evaluation of body composition and bone mineral density in women with rheumatoid arthritis]", Rev Assoc Med Bras (1992) 53(2), 135-41

[42] Smolen J S., Breedveld F C., Schiff M H et al (2003), "A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice", Rheumatology (Oxford) 42(2), 57-244

[43] Teixeira Vde O., Filippin L I., Xavier R M (2012), "Mechanisms of muscle wasting in sarcopenia", Rev Bras Reumatol 52(2), 252-9

[44] Ureña M C., Cruz S C., Bonilla G E M (2013), "Autoimmune sarcopenia in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus", Ann Rheum Dis 71:679

[45] Verdijk L B., Koopman R., Schaart G et al (2007), "Satellite cell content is specifically reduced in type II skeletal muscle fibers in the elderly", Am J Physiol Endocrinol Metab 292(1), E151-7

[46] Wang J., Leung K.-S (2017), "Inflammation and age-associated skeletal muscle deterioration (sarcopaenia)", J Orthop Translat 10, 94-101

954-60

[48] Wolfe R R (2006), "The underappreciated role of muscle in health and disease", Am J Clin Nutr 84(3), 475-82

[49] Yamada M., Moriguch Y., Mitani T et al (2014), "Age-dependent changes in skeletal muscle mass and visceral fat area in Japanese adults from 40 to 79 years-of-age", Geriatr Gerontol Int 14 Suppl 1, 8-14

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Số :

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã hồ sơ B.án:

Ngày khám/vào viện: I. Hành

1 Họ tên bệnh nhân: ……… ……… Tuổi: ……… Giới:……… Nghề nghiệp:………

3 Địa chỉ:………

4 Liên hệ: ………SĐT ………

II. Chuyên môn

1.Lý khám/vào viện:……… 2.Hỏi bệnh

a Bản thân : VKDT : Thời gian bị bệnh: ………… năm Điều trị bản:

 Không

 Không liên tục  Liên tục

Điều trị hỗ trợ  Corticoid

 Không  Có

 Liều thấp (<10mg)  Liều cao (>10mg)  Thuốc giảm đau NSAID  Khác:

Bệnh kèm theo:  Khơng  Có

Nội khoa: ……… Ngoại khoa……… 3. Khám bệnh

Toàn trạng:

 Mạch: ………ck/phút

 t▫: ……o

C

 HA: … mmHg

 Nhịp thở: …… lần/phút

Cân nặng: ……… kg Chiều cao:……… cm BMI: ……… Thang điểm đau VAS:

 1-4 (đau nhẹ)  5-7 (đau vừa)  >7 (đau nặng) Hội chứng giả Cushing

 Khơng  Có

Biểu hiện: ……… Khả lại/ hoạt động : ……… Cứng khớp buổi sáng:………

Biến dạng khớp : có  khơng 

Số khớp đau (tender joints) Số khớp sưng (swollen joints) Mức độ hoạt động bệnh DAS28 (Disease activity score)

 Bệnh không hoạt động (DAS28 < 2.9)

 Bệnh hoạt động mức độ nhẹ (2.9 < DAS28 < 3.2)

 Bệnh hoạt động mức độ trung bình (3.2 < DAS28 < 5.1)  Bệnh hoạt động mạnh (DAS28 > 5.1)

Triệu chứng khớp:  Gãy xương

 Thiếu máu

 Rối loạn mỡ máu  Viêm gân, bao gân  Kén cạnh khớp

 Khác ………

4. Cận lâm sàng: *Công thức máu

Chỉ số Kết Chỉ số Kết

RBC WBC

Hb Neut# / %

HCT Lympho# / %

PLT Acid# / %

Máu lắng 1h: BASO# / %

2h: Tế bào bất thường

*Sinh hóa máu

Chỉ số Kết Chỉ số Kết

CRP Protein TP

RF Albumin

Anti CCP Sắt huyết

Glucose Billirubin TP

Ure Billirubin TT

Creatinin SGOT (AST)

Cholesterol TP SGPT (ALT)

Triglyceride GGT

HDL-C Acid uric

LDL-C Cortison

*Đo mật độ xương

M Castañeda Ureña