LUẬN văn THẠC sĩ đánh giá chỉ số khối cơ của của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại bệnh viện e

TỔNG QUAN

Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch thường gặp, đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính các khớp Viêm khớp dạng thấp nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính và biến dạng khớp Viêm khớp dạng thấp diễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại khớp còn có các biểu hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau [1,3,5]

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/ nam rất khác nhau tuỳ theo các nghiên cứu Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất Trong một số trường hợp bệnh có tính chất gia đình [2]

Nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ Viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [3] Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động vào yếu tố thuận lợi như cơ địa hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh tuy nhiên chưa có tác nhân nhiễm khuẩn nào được xác minh chắc chắn [2,5]

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên HLA-DR4 (kháng nguyên bạch cầu người - DR4) [19]

Tổn thương cơ bản trong VKDT nằm ở màng hoạt dịch (MHD) của khớp

[5] Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ được các tế bào trình diện kháng nguyên bắt và xử lý rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine (IL - 4, 10,13), các lymphokin kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các immunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể lắng đọng tại MHD khớp và gây tổn thương khớp Ngoài ra, các cytokine này cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào MHD, tế bào sụn, nguyên bào xơ,… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD (pannus) Các cytokine do tế bào T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch MHD sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp [4,5]

Màng máu MHD xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase, cùng với sự tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn của màng pannus gây nên các tổn thương bào mòn xương và hủy khớp dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp [4,5,35]

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [35]

Triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT là sưng, nóng, đau, điểm toàn phát, các khớp hay gặp là khớp cổ tay (80-100%), các khớp bàn ngón (70-85%), khớp ngón gần (70-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp vai (2,4 – 60%) [4] Khớp vai, khớp háng là các khớp ít gặp và thường xuất hiện khi bệnh đã diễn biến nhiều năm Sưng đau các khớp kiểu viêm, diễn biến kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ điểm tin cậy của bệnh VKDT

Trong trường hợp bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiển triển liên tiếp sau một thời gian tiến triển mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với hình dáng gợi ý: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan bàn chân tròn,… [4,5,19]

Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng Gầy sút, thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh

Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT nhưng ít gặp tại Việt Nam); viêm gân, yếu cơ, viêm dây chằng và phần mềm cạnh khớp cũng có thể gặp [4,5]

Một số trường hợp hiếm có tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường xuất hiện trong các đợt tiến triển [4]

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng Điển hình là hội chứng viêm sinh học với các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm hội chứng thiếu máu, tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính và tăng các protein viêm (fibrinogen, fibrin, γ globulin, CRP)

Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF và anti CCP thường dương tính

Xét nghiệm dịch khớp thường biểu viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng mucin (test mucin dương tính), có tế bào hình nho

Nội soi khớp cho hình ảnh điển hình là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn đoán [4,5]

1.1.6 Hình ảnh tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh

Steinbrocker chia tổn thương X-quang thành 4 giai đoạn [7]:

 Giai đoạn I: X-quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng

 Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương

 Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

 Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng

Cộng hưởng từ tại khớp tổn thương: phát hiện thấy hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm MHD gây xung huyết từng phần của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [4]

Siêu âm khớp tổn thương: phát hiện tình trạng viêm MHD, đặc biệt là trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương [4]

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Viêm khớp dạng thấp là bệnh gây ảnh hưởng tới cấu trúc và chức năng của khớp làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Những hậu quả này có thể ngăn ngừa một phần dựa vào phương pháp chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp, vì vậy đòi hỏi có chiến lược đánh giá độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị

Tổng quan về khối cơ xương

Cơ xương là một trong những mô dẻo dai nhất của cơ thể và có khả năng vận động Ở người, cơ xương chiếm khoảng 40% trọng lượng cơ thể, chứa 50- 75% tổng số protein cơ thể Cơ có thành phần chính là nước (75%), protein (20%), và các chất khác bao gồm muối vô cơ, chất khoáng, chất béo và carbonhydrat (5%) Nói chung, khối cơ xương phụ thuộc vào sự cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa protein, cả hai quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh tật,…[21]

Cơ xương có vai trò đáng kể đối với cơ thể Xét về mặt cơ học, chức năng chính của cơ xương là chuyển năng lượng hóa học thành năng lượng cơ học để tạo ra sức mạnh và năng lượng, phát sinh động tác và tạo ra chuyển động cho phép cơ thể tham gia vào các hoạt động xã hội và làm việc Xét về khía cạnh trao đổi chất, cơ xương còn đóng góp vào chuyển hóa năng lượng cơ bản, lưu trữ các axit amin và carbonhydrat, sản sinh nhiệt để duy trì nhiệt độ cơ thể, và tiêu thụ phần lớn năng lượng và oxy trong quá trình hoạt động thể chất và tập thể dục

[21] Một vai trò đặc biệt nữa của cơ xương là nguồn chứa các axit amin cần thiết để tổng hợp protein đặc hiệu cho các mô khác như da, não, tim [48] Thêm nữa, nguồn amino acid giải phóng từ cơ góp phần duy trì đường máu trong điều kiện đói dài ngày Bên cạnh đó, giảm khối lượng cơ làm cơ thể giảm khả năng đáp ứng với stress và bệnh mạn tính [21]

1.2.2 Ảnh hưởng của tuổi tới khối cơ xương

Một trong những điểm nổi bật nhất của sự lão hóa là tình trạng yếu và teo cơ Thuật ngữ sarcopenia đã được Rosenberg sử dụng lần đầu tiên với mất khối cơ theo tuổi [40] Gần đây, nhóm nghiên cứu ở châu Âu về sarcopenia ở người cao tuổi đã mở rộng định nghĩa và đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm giảm khối cơ, tức SMI thấp (SMI được xác định dựa trên DEXA, phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép, hoặc dựa trên các chỉ số nhân trắc học để tính theo công thức sẵn có) và biểu hiện yếu cơ và/ hoặc giảm hiệu suất cơ (tốc độ di chuyển chậm) [14] Tỉ lệ sarcopenia trong dân số già được báo cáo trong khoảng 4-27% tùy thuốc vào từng nghiên cứu, giới tính và quốc gia [20] Khối lượng và sức mạnh cơ bị mất ở nam nhiều hơn nữ, ở chi dưới nhiều hơn chi trên [20,49]

Cần lưu ý rằng không phải tất cả mọi người đều mất dần khối cơ xương và sức mạnh của nó tăng theo tuổi, một vài cá nhân vẫn giữ được sức mạnh cơ sau 10 năm theo dõi, điều này có thể liên quan tới việc luyện tập sức mạnh cơ hằng ngày [29] Ở mức độ từng sợi cơ riêng lẻ, sarcopenia có thể kết hợp với giảm số lượng các tế bào liên kết, đặc biệt là các sợi liên kết với các sợi cơ nhóm II (loại co rút nhanh), nhóm sợi cơ bị mất nhanh theo tuổi [45] Lão hóa cơ cũng được đặc trưng bởi sự thay đổi của các thành phần khác trong tế bào cơ, ví dụ sự mất dần bào quan trong thế bào theo tuổi như mất ty thể, tuổi cao làm giảm chức năng của ty thể từ đó ảnh hưởng tới mức độ hoạt động thể chất, và điều này có thể được cải thiện một phần nhờ tập thể dục thường xuyên [13]

Mất neuron là quá trình tiến triển không hồi phục tăng lên theo sự lão hóa của cơ thể Sự thoái hóa thần kinh theo tuổi này có ảnh hưởng không nhỏ tới khối cơ Lão hóa ảnh hưởng lên hệ thần kinh ở nhiều mức độ bao gồm vùng vận động chính ở vỏ não, tủy sống, các neuron ngoại biên, và các mối nối thần kinh cơ Trong tủy sống, có sự suy giảm số lượng các neuron vận động alpha và có thể mất nhiều hơn những neurons hoạt động cơ nhanh Nhiều báo cáo đã ghi nhận tình trạng mất những sợi thần kinh ngoại biên liên quan đến tuổi cao và sự thay đổi về bao myelin Cuối cùng, những thay đổi được thấy ở mối nối thần kinh cơ, với sự giảm số lượng nhưng tăng về kích thước vùng tận cùng và giảm số lượng túi synap Những điều trên, cùng với sự thay đổi hình thái cơ trong bệnh lý thần kinh mạn tính, là yếu tố quan trọng làm giảm số lượng sợi cơ và khối cơ [14]

1.2.3 Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hóa ảnh hưởng tới khối cơ xương

Sự duy trì giá trị SMI (chỉ số khối cơ xương) ở mức tối ưu yêu cầu tỷ lệ cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa Theo thời gian, sự mất cân bằng có thể dẫn đến tình trạng mất cơ nghiêm trọng Tình trạng lão hóa liên quan với những thay đổi của sản xuất hormone và sự nhạy cảm đặc biệt là liên quan đến hormone tăng trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen, insulin Những hormone này có thể gây tác động đến sự đồng hóa và dị hóa để chuyển hóa protein cơ một cách tối ưu Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy ở người cao tuổi và song hành với những thay đổi trong thành phần cơ thể, tức là tăng tỷ lệ mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của xương Tăng mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của xương được nhìn thấy ở những người có biểu hiện hội chứng Cushing [32]

1.2.4 Thay đổi các yếu tố viêm do lão hóa ảnh hưởng tới khối cơ xương Ở người cao tuổi thấy được tăng mức độ lưu hành của yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), interleukin (IL-6, IL-1), và protein C-reactive (CRP) Mà các cytokine gây viêm này đã được chứng minh là nguyên nhân làm giảm khối lượng cơ, chúng tham gia kích hoạt hoặc ngăn chăn các con đường truyền tín hiệu, ảnh hưởng đến sự tổng hợp và phân giải protein Như vậy, ảnh hưởng của quá trình lão hóa làm mất cân bằng hai quá trình này: tỉ lệ tổng hợp protein giảm nhưng tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối cùng gây mất khối cơ và yếu cơ [46]

1.2.5 Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xương

Khoảng 66% bệnh nhân VKDT có dấu hiệu mất khối tế bào (suy mòn khớp dạng thấp), chủ yếu là khối cơ xương (sarcopenia dạng thấp) [43] Người ta tin rằng các cytokine viêm TNF-α và IL-1β có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh bệnh VKDT Do TNF-α tăng lên ở bệnh nhân VKDT nên bệnh VKDT có thể gây ra và đẩy nhanh sự tiến triển của thiếu cơ [14] Ở bệnh nhân VKDT, giảm hoạt động thể chất, tăng nồng độ TNF-α và IL-1β, tăng tiêu hao năng lượng trong thời gian nghỉ ngơi, nồng độ protein phản ứng C (CRP) cao, bất động thứ cấp trong các đợt viêm tiến triển, kèm đau nhiều, cứng khớp, biến dạng khớp làm tăng nguy cơ của thiếu cơ [24]

Lối sống ít vận động là nguy cơ chủ yếu làm bệnh nhân VKDT tăng nguy cơ mất cơ và yếu cơ, khoảng một nửa số bệnh nhân VKDT không tập thể dục, dù là ít nhất 1 lần trong tuần Ngoài ra, các yếu tố khác cũng làm thúc đẩy mất cơ và gây tàn phế ở bệnh nhân VKDT bao gồm ăn uống không đầy đủ protein, điều trị glucocorticoid, kèm theo tăng các cytokine gây viêm trong máu dẫn đến giảm tổng hợp protein và tăng thoái hóa protein của cơ thể [27]

Các tác hại của thiếu cơ bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần kinh cơ, và rối loạn cân bằng do ít vận động [24] Giảm khối cơ xương và yếu cơ phát sinh từ tương quan tác động của các rối loạn, giảm hoạt động thể chất, giảm kích thích tố, tăng chất trung gian viêm và thay đổi của protein xảy ra trong quá trình lão hóa [39]

1.2.6 Cách đo chỉ số khối cơ (SMI)

Cơ xương chiếm phần lớn của khối lượng cơ thể người, tham gia vào nhiều quá trình sinh học, do vậy, định lượng được từng thành phần của cơ xương cung cấp những hiểu biết mới và quan trọng Hiện nay các phương pháp ước lượng cơ xương gồm: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) cho kết quả phân tích thành phần cơ thể chính xác, chi tiết [31] Tuy nhiên, nhược điểm của các phương pháp này là tốn kém, bị phơi nhiễm với bức xạ Nghiên cứu của Lee và các cộng sự (2000) đã đưa ra công thức tính chỉ số khối cơ của toàn bộ cơ thể dựa vào cân nặng và chiều cao của đối tượng [33] Phương pháp này đơn giản, chi phí thấp, không xâm lấn, thực hiện được trên quần thể lớn, được chứng minh là hữu ích trong đánh giá lâm sàng và nghiên cứu thực địa về khối lượng cơ xương ở người trưởng thành không béo phì [33] Phương trình dự đoán khối cơ xương đặc trưng cho cả giới tính, tuổi tác và chủng tộc cụ thể:

SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg)

Trong đó: BW: cân nặng (kg), Ht: chiều cao (m), sex=0 (nữ), race = -1,2 đối với người Đông Nam Á

Từ đó, tính được chỉ số khối cơ SMI toàn cơ thể theo công thức:

SMI = SMM/Ht 2 Ở nữ, chẩn đoán giảm khối cơ khi SMI  6,75 [37].

Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan và cộng sự về tỷ lệ sarcopenia ở bệnh nhân nữ VKDT công bố năm 2015 tiến hành trên hai nhóm: nhóm mắc VKDT và nhóm chứng [16] Kết quả cho thấy chỉ số cơ (SMI) ở những bệnh nhân

VKDT (5,83 ± 0,807) thấp hơn so với nhóm chứng (7,30 ± 1,640) Sarcopenia (ở nữ có SMI ≤ 5,75 kg/m 2 được đánh giá bằng phương pháp DEXA) là phổ biến hơn trong nhóm VKDT và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,004)

Sarcopenia là phổ biến hơn ở những bệnh nhân VKDT có BMI bình thường hoặc thừa cân so với những người bị béo phì Không có mối liên hệ giữa sarcopenia và DAS28 trong nhóm VKDT (p = 0,530), trong khi nồng độ CRP cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có SMI thấp (p = 0,230) Không có mối liên hệ giữa việc sử dụng thuốc và sarcopenia trong nhóm VKDT

Nghiên cứu của Jon T Giles và các cộng sự về sự bất thường của thành phần cơ thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp công bố năm 2008 cho kết quả: nhóm bệnh nhân VKDT có tỉ lệ sarcopenia cao hơn so với nhóm chứng, những đối tượng có BMI bình thường có tỉ lệ bất thường về thành phần cơ thể cao hơn so với các nhóm BMI khác Các đặc điểm khác: tỉ lệ biến dạng khớp, CRP, RF, điều trị cơ bản góp phần làm tăng sự bất thường của thành phần cơ thể [26]

Năm 2013 M Castaủeda Ureủa và cộng sự đó tiến hành nghiờn cứu về thiếu cơ ở mgười bệnh VKDT và lupus ban đỏ hệ thống trên đối tượng là những bệnh nhân bị mắc bệnh khớp, loại trừ những người có bệnh mạn tính về tim, thận, gan và cả những bệnh nhân đang điều trị ức chế khử HMG-CoA [44] Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng: tuổi trung bình của nhóm bệnh là 40±13,4 tuổi và nhóm chứng là 39±18 tuổi, có 94% là nữ Tần số của BN thiếu cơ trong nhóm bệnh nhân có bệnh tự miễn (26%) cao hơn so với nhóm kiểm soát (20%), p = 0,000

Không có sự khác biệt trong các trường hợp thiếu cơ kèm béo phì ở cả hai nhóm

Tác giả cho rằng bệnh nhân mắc bệnh lý tự miễn có tỷ lệ thiếu cơ cao hơn so với nhóm không mắc bệnh

Theo nghiên cứu của Meltem Alkan Melikoglu and Kazim Senel công bố năm 2014 [36] Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh là 48,29±8,34 tuổi và nhóm chứng là 46,21±6,9 tuổi Tỷ lệ SMI thấp là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân VKDT khi so sánh với nhóm chứng (20% và 7%; p 7 điểm) Đo trọng lượng cơ thể (bệnh nhân mặc nhẹ nhàng nhất và không đi giày), chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể BMI theo công thức: BMI = W/h2 (kg/m2) (W: cân nặng đo bằng kg, h: chiều cao đo bằng m)

Khám và đánh giá tình trạng viêm khớp: số khớp đau, số khớp sưng được đếm trên 28 khớp theo DAS28 Đánh giá tình trạng biến dạng khớp, các tổn thương kèm theo khác (gãy xương, thiếu máu, hội chứng giả Cushing, rối loạn mỡ máu,…)

 Xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP, yếu tố dạng thấp RF, anti CCP

 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số DAS28:

 DAS 28 : 2,6 – 3,2 → bệnh hoạt động nhẹ

 DAS 28 : 3,2 – 5,1 → bệnh hoạt động vừa

 DAS 28 : > 5,1 → bệnh hoạt động mạnh

 Tính khối cơ xương (Skeletal Muscle Mass - SMM) theo công thức (áp dụng cho bệnh nhân có BMI