• UXTC là khối u lành tính phát sinh từ tổ chức cơ trơn của tử cung.. + UX dưới niêm mạc: nổi lên trong buồng tử cung, đôi khi có cuống polyp xơ.. − Cường kinh băng huyết là do: + Tron
Trang 1Câu 77: U xơ tử cung: triệu chứng, chẩn đoán và điều trị.
I. Đại cương.
• UXTC là khối u lành tính phát sinh từ tổ chức cơ trơn của tử cung
• Tỷ lệ 20 – 30% ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục, thường gặp 30 -50 tuổi
• Nguyên nhân: do cường estrogen, mất cân bằng estrogen và progesterone
• Đẻ ít và vô sinh là yếu tố thuận lợi
• Vị trí của UXTC:
− Theo phần của tử cung:
+ Thân tử cung: 96%
+ Eo tử cung: 1%
+ Cổ tử cung: 3%
− So với thành tử cung:
+ UX dưới thanh mạc: có thể có cuống
+ UX kẽ nằm trong bề dày lớp cơ
+ UX dưới niêm mạc: nổi lên trong buồng tử cung, đôi khi có cuống polyp xơ
• Có thể có 1 hoặc nhiều u xơ vs kích thước khác nhau
• Thường tiến triển âm thầm ko có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, phát hiện qua thăm khám định kỳ
II. Triệu chứng.
II.1. Lâm sàng.
• UXTC nhỏ thường ko có triệu chứng, thường đc phát hiện do đi khám phụ khoa vì: vô sinh, chậm có thai,…
• Triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào: vị trí khối u, u to hay nhỏ và những biến đổi thoái hóa
a. Cơ năng
• Ra huyết từ tử cung:
− Là triệu chứng chính, gặp trong 60% TH
− Thể hiện dưới dạng: cường kinh, rong kinh, rong huyết
− Ra nhiều máu cục lẫn máu loãng
− Kéo dài 7 – 10 ngày hoặc hơn
− Có thể kèm thống kinh (u kẽ hay do rối loạn co bóp tử cung)
− Cường kinh băng huyết là do:
+ Trong UXTC: bề mặt buồng tử cung đã phát triển hơn nhiều so với tử cung bình thường, bề mặt BTC càng lớn, huyết ra càng nhiều
+ Co bóp tử cung trong khi có kinh bị rối loạn
+ Quá sản niêm mạc tử cung niêm mạc rụng kéo dài, chảy máu nhiều + Khối u chèn vào đám rối tĩnh mạch ở cơ tử cung chảy máu do tăng áp lực ở phía đầu tĩnh mạch
• Khí hư: Trong, loãng như nước, nhiều do nhiễm khuẩn phối hợp
• Đau bụng:
− Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu
− Thường xuất hiện khi đứng hoặc lúc mệt nhọc, giảm khi nằm
Trang 2− Có khi đau tăng lên trước khi có kinh, hoặc trong kỳ kinh.
− Đau kiểu nặng tức bụng, đau kéo dài có thể do u chèn ép các tạng bên cạnh
− Đau dữ dội, đau chói gợi ý biến chứng UXTC
• Các triệu chứng khác do mức độ phát triển u:
− U chèn ép vào bàng quang: rối loạn tiểu tiện: tiểu khó, tiểu dắt,
− U chèn ép vào trực tràng: rối loạn đại tiện: táo bón,…
− Tự nắn thấy khối u to lên ở hố chậu
b. Toàn thân
• Thiếu máu: do rối loạn kinh nguyệt kéo dài: da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt,…
c. Thực thể
• Nhìn: rất khó, phải u rất to, gồ lên ở hạ vị
• Nắn bụng khi bàng quang rỗng:
Vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u ở giữa: gõ đục, chắc, di động, ko xác định đc cực dưới khối u
• Đặt mỏ vịt:
− Có thể thấy UXTC dưới niêm mạc có cuống tạo polyp ở lỗ CTC nằm trong ÂĐ (phải mô tả: kt, màu sắc polyp, có tổ chức hoại tử ko, chân polyp ntn)
− Xác định máu chảy từ lỗ cổ tử cung (loại trừ CM do tổn thg CTC, đường sinh dục)
− Thấy khí hư
• Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng:
− Tử cung to hơn bình thường, chắc, ghồ ghề, lệch một bên, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung chắc, ko đau, di động cùng tử cung
− Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u cho cảm giác như khối u phần phụ
− Ngón tay di động cổ tử cung cử động đc truyền đến tử cung và khối UXTC
− Cổ tử cung, 2 phần phụ bình thường, túi cùng ko đau
• Thăm trực tràng:
− Cần thiết và hữu ích
− Chẩn đoán phân biệt: UXTC phát triển về phía sau với khối u trực tràng
• Đo buồng tử cung: tử cung dài hơn bình thường, ít giá trị
II.2. Cận lâm sàng.
• Siêu âm:
− Có giá trị chẩn đoán, rẻ, an toàn
− Kích thước tử cung tăng: tăng đường kính trước sau, tăng đường kính ngang ở đáy, đường kính dọc cũng tăng
− Thấy số lượng, kích thước, vị trí, mật độ u xơ:
+ Âm vang của UXTC thường ko có ranh giới rõ với hình ảnh tử cung + Âm vang ko đều, có thể nghĩ đến phù, hoại tử
− Theo dõi sự phát triển của u xơ
− Chẩn đoán phân biệt với: có thai, dọa sảy, thai lưu,…
− Chẩn đoán có thể khó khăn trong TH:
+ UNBT dính với tử cung
Trang 3+ Tử cung bị dị dạng (chẩn đoán: u xơ ở đáy).
+ Tử cung đổ sau
• Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: phát hiện các tổn thương: quá sản, loạn dưỡng, niêm mạc tử cung, niêm mạc tử cung teo, polyp nm tử cung, loại trừ K nm TC
• Chụp buồng tử cung:
− Chụp phim thẳng, nghiêng
− Là pp cần thiết cho biết các thông tin trực tiếp về khối u
− Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, thấy:
+ H/a khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ, có thể choán buồng tử cung hoặc ở 1 bờ,
ở góc BTC
+ Không thấy thay đổi nếu UXTC dưới PM
+ Chụp nghiêng: cho phép xác định UX có cuống dưới niêm mạc, khối u ở 1 mặt của TC
+ BN đang có thai
+ Nhiễm khuẩn
− Thời điểm chụp phải cách xa lúc chảy máu
− Hạn chế: ko thấy đc sự thay đổi ở BTC khi khối u nhỏ, u dưới niêm mạc
• Soi buồng tử cung: nếu nghi nhân xơ dưới niêm mạc, u nhỏ
• XN tế bào học CTC: phát hiện sớm UT CTC
• CTM: có thể HC, HGB, HCT giảm
• hCG (-)
III. Chẩn đoán.
III.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào LS, CLS.
III.2. Chẩn đoán phân biệt:
• Có thai:
− Giống: bụng to, tử cung to
− Khác:
+ Dh có thai: chậm kinh, tắt kinh, nghén
+ Ko đau bụng
+ Có thể sờ thấy các phần thai nhi
+ hCG (+)
+ SA: chẩn đoán phân biệt: h/a âm vang thai, túi ối, hoạt động tim thai
• Dọa sảy thai:
− Giống:
+ Bụng to, tử cung to
+ Ra máu âm đạo
− Khác:
+ Có dh có thai
+ Ko ra máu kiểu cường kinh, rong kinh
+ Tử cung mềm
+ hCG (+)
+ SA: h/a túi ối, âm vang thai, tim thai
• Thai chết lưu:
− Giống:
Trang 4+ Bụng to, tử cung to.
+ Ra máu âm đạo
+ Có dh có thai sau đó mất đi
+ Tử cung mềm
+ hCG (+)
+ SA: túi ối méo mó
• Khối u buồng trứng:
− Giống:
+ Bụng (+) to
+ Có 1 khối cạnh tử cung
+ Ko ra máu âm đạo, ko đau bụng
+ Tử cung kích thước bình thường
+ Khối u biệt lập với tử cung, di động khối u ko làm di chuyển cổ TC
− Khối u buồng trứng va UX dưới niêm mạc thường khó CĐ soi ổ bụng, siêu âm
• Ung thư niêm mạc tử cung: chụp buồng tử cung, nạo sinh thiết
− Giống:
+ Ra máu bất thường
+ Tử cung to lên
+ Thường xuất hiện ở tuổi mãn kinh
+ Tử cung to, mềm
+ Chụp buồng tử cung: tử cung hình khuyết, buồng tử cung nham nhở, biến dạng
+ Nạo sinh thiết: CĐXĐ
+ Niêm mạc tử cung bong từ từ kéo dài rong kinh, lớp niêm mạc dày
• Ung thư cổ tử cung: làm phiến đồ CTC, soi CTC
• Chửa trứng: hCG tăng cao, SA: h/a tuyết rơi
• Viêm phần phụ (CĐPB: UX dưới niêm mạc có cuống):
− Giống: đau bụng, khối cạnh tử cung
− Khác: TS sốt, đau hạ vị, ra nhiều khí hư, khám khối hạ vị di động ít
• U ở tiểu khung: ko di động cùng TC, SA cho CĐPB
• Ung thư thân TC
IV. Điều trị.
• Phụ thuộc tuổi BN, nguyện vọng có con, tình trạng mất máu, vị trí khối u, biến chứng,…
• Với khối u nhỏ, ko có triệu chứng: ko cần điều trị, chỉ theo dõi
a. Điều trị nội khoa.
• Mục đích: cầm máu (progesteron làm teo niêm mạc TC), ko làm khối u nhỏ đi
• CĐ:
− U xơ nhỏ, không có biến chứng nào ngoài chảy máu
− U nhỏ, gây RLKN ở phun nữ trẻ tuổi, còn nguyện vọng có con
Trang 5− Phụ nữ tiền mãn kinh.
− Chuẩn bị cho PT
− Toàn thân ko cho phép mổ
• CCĐ : u to, u ko gây RLKN
• Thuốc:
− Dùng thuốc nội tiết kìm hãm sự phát triển của khối u, ức chế sự phát triển của niêm mạc tử cung
− Progestatif 2 viên/ ngày, từ ngày thứ 16 – 25 của chu kỳ kinh
− Thuốc tương tự LH – RH: zoladex tiêm 3 tháng/ lần???
− Nga phụ khang
− Nếu thiếu máu nặng do ra máu nhiều: thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin) + truyền máu + thuốc cầm máu (hemocaprol)
• Theo dõi: khám LS 3 tháng/ lần
b. Phẫu thuật.
• Là phương pháp triệt để nhất
• CĐ:
− Điều trị nội khoa không có kết quả
− UXTC to (> 5cm)
− U nhỏ nhưng CM nhiều, đt nội khoa thất bại
− UXTC có biến chứng: hoại tử, xoắn, kẹt Douglas, chảy máu nhiều
− UXTC dưới niêm mạc
− Nghi ngờ có ung thư hóa
• Phương pháp:
− Điều trị bảo tồn:
+ CĐ:
o BN trẻ, muốn có con
o U có kích thước nhỏ, dạng u kẽ, UX dưới thanh mạc có thể bóc tách đc
+ PT bóc tách nhân xơ, bảo tồn chức năng tử cung
+ Thường mổ qua đường bụng, tìm diện bóc tách và lấy khối u
+ Cầm máu, phủ phúc mạc tránh dính
+ Có nguy cơ: chảy máu sau mổ, tái phát u xơ
− Điều trị triệt để:
+ Phụ thuộc vào tình trạng cổ tử cung, vị trí u xơ, tình trạng BN:
+ Cắt tử cung bán phần:
o CĐ:
UXTC ko có tổn thương CTC
Khối u xơ khu trú ở thân tử cung
Hoặc khối u gần BQ, trực tràng
o Nên để lại 2 buồng trứng nếu BN còn trẻ
o Cắt trên chỗ bám âm đạo, để lại phần cổ TC, sau cắt khâu mỏm
TC, khâu phủ phúc mạc lên mỏm
o Sau mổ: theo dõi thường xuyên bằng TB học
+ Cắt tử cung toàn phần:
Trang 6o CĐ:
Có polyp ở buồng TC hoặc cổ TC xuống âm đạo
UXTC ở những người đã mãn kinh
UXTC kết hợp với các tt ở CTC
UXTC thoái hóa có thể tiến triển thành ác tính
o Cắt tử cung hoàn toàn, kể cả CTC Sau cắt khâu mỏm cụt âm đạo, phủ phúc mạc lên mỏm
o Cắt buồng trứng: đ/v người già > 50 tuổi, buồng trứng có u nang,
có tổn thương kết hợp
c. UXTC ở phụ nữ có thai: cố gắng điều trị bảo tồn thai có khả năng sống đc mổ lấy thai, bóc UXTC hoặc cắt tử cung bán phần
d. Nút mạch:
• Nút ĐM tử cung: tắc mạch máu nuôi khối u
• CĐ: khối u nhỏ, đơn độc
e. TH ko có chỉ định mổ vì các nguyên nhân khác: điều trị rong kinh bằng andriol 40mg x
2 viên/ ngày x 5 – 7 ngày