Câu 77: U xơ tử cung: triệu chứng, chẩn đoán điều trị I • • • • • • • II • • • • • Đại cương UXTC khối u lành tính phát sinh từ tổ chức trơn tử cung Tỷ lệ 20 – 30% phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh dục, thường gặp 30 -50 tuổi Nguyên nhân: cường estrogen, cân estrogen progesterone Đẻ vô sinh yếu tố thuận lợi Vị trí UXTC: − Theo phần tử cung: + Thân tử cung: 96% + Eo tử cung: 1% + Cổ tử cung: 3% − So với thành tử cung: + UX mạc: có cuống + UX kẽ nằm bề dày lớp + UX niêm mạc: lên buồng tử cung, có cuống polyp xơ Có thể có nhiều u xơ vs kích thước khác Thường tiến triển âm thầm ko có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, phát qua thăm khám định kỳ Triệu chứng II.1 Lâm sàng UXTC nhỏ thường ko có triệu chứng, thường đc phát khám phụ khoa vì: vô sinh, chậm có thai,… Triệu chứng UXTC phụ thuộc vào: vị trí khối u, u to hay nhỏ biến đổi thoái hóa a Cơ Ra huyết từ tử cung: − Là triệu chứng chính, gặp 60% TH − Thể dạng: cường kinh, rong kinh, rong huyết − Ra nhiều máu cục lẫn máu loãng − Kéo dài – 10 ngày − Có thể kèm thống kinh (u kẽ hay rối loạn co bóp tử cung) − Cường kinh băng huyết do: + Trong UXTC: bề mặt buồng tử cung phát triển nhiều so với tử cung bình thường, bề mặt BTC lớn, huyết nhiều + Co bóp tử cung có kinh bị rối loạn + Quá sản niêm mạc tử cung niêm mạc rụng kéo dài, chảy máu nhiều + Khối u chèn vào đám rối tĩnh mạch tử cung chảy máu tăng áp lực phía đầu tĩnh mạch Khí hư: Trong, loãng nước, nhiều nhiễm khuẩn phối hợp Đau bụng: − Đau vùng hạ vị hố chậu − Thường xuất đứng lúc mệt nhọc, giảm nằm • • • • • − − − Có đau tăng lên trước có kinh, kỳ kinh Đau kiểu nặng tức bụng, đau kéo dài u chèn ép tạng bên cạnh Đau dội, đau chói gợi ý biến chứng UXTC Các triệu chứng khác mức độ phát triển u: − U chèn ép vào bàng quang: rối loạn tiểu tiện: tiểu khó, tiểu dắt, − U chèn ép vào trực tràng: rối loạn đại tiện: táo bón,… − Tự nắn thấy khối u to lên hố chậu b Toàn thân Thiếu máu: rối loạn kinh nguyệt kéo dài: da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt,… c Thực thể Nhìn: khó, phải u to, gồ lên hạ vị Nắn bụng bàng quang rỗng: Vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u giữa: gõ đục, chắc, di động, ko xác định đc cực khối u Đặt mỏ vịt: − Có thể thấy UXTC niêm mạc có cuống tạo polyp lỗ CTC nằm ÂĐ − • • • • (phải mô tả: kt, màu sắc polyp, có tổ chức hoại tử ko, chân polyp ntn) Xác định máu chảy từ lỗ cổ tử cung (loại trừ CM tổn thg CTC, đường sinh dục) − Thấy khí hư Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: − Tử cung to bình thường, chắc, ghồ ghề, lệch bên, có thấy khối mặt tử cung chắc, ko đau, di động tử cung − Hoặc thấy cạnh tử cung có khối u cho cảm giác khối u phần phụ − Ngón tay di động cổ tử cung cử động đc truyền đến tử cung khối UXTC − Cổ tử cung, phần phụ bình thường, túi ko đau Thăm trực tràng: − Cần thiết hữu ích − Chẩn đoán phân biệt: UXTC phát triển phía sau với khối u trực tràng Đo buồng tử cung: tử cung dài bình thường, giá trị II.2 Cận lâm sàng Siêu âm: − Có giá trị chẩn đoán, rẻ, an toàn − Kích thước tử cung tăng: tăng đường kính trước sau, tăng đường kính ngang đáy, đường kính dọc tăng − Thấy số lượng, kích thước, vị trí, mật độ u xơ: + Âm vang UXTC thường ko có ranh giới rõ với hình ảnh tử cung + Âm vang ko đều, nghĩ đến phù, hoại tử − Theo dõi phát triển u xơ − Chẩn đoán phân biệt với: có thai, dọa sảy, thai lưu,… − Chẩn đoán khó khăn TH: + UNBT dính với tử cung • • • • • • III • • • + + Tử cung bị dị dạng (chẩn đoán: u xơ đáy) Tử cung đổ sau Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: phát tổn thương: sản, loạn dưỡng, niêm mạc tử cung, niêm mạc tử cung teo, polyp nm tử cung, loại trừ K nm TC Chụp buồng tử cung: − Chụp phim thẳng, nghiêng − Là pp cần thiết cho biết thông tin trực tiếp khối u − Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang, thấy: + H/a khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ, choán buồng tử cung bờ, góc BTC + Không thấy thay đổi UXTC PM + Chụp nghiêng: cho phép xác định UX có cuống niêm mạc, khối u mặt TC − CCĐ: + BN có thai + Nhiễm khuẩn − Thời điểm chụp phải cách xa lúc chảy máu − Hạn chế: ko thấy đc thay đổi BTC khối u nhỏ, u niêm mạc Soi buồng tử cung: nghi nhân xơ niêm mạc, u nhỏ XN tế bào học CTC: phát sớm UT CTC CTM: HC, HGB, HCT giảm hCG (-) Chẩn đoán III.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào LS, CLS III.2 Chẩn đoán phân biệt: Có thai: − Giống: bụng to, tử cung to − Khác: + Dh có thai: chậm kinh, tắt kinh, nghén + Ko đau bụng + Có thể sờ thấy phần thai nhi + hCG (+) + SA: chẩn đoán phân biệt: h/a âm vang thai, túi ối, hoạt động tim thai Dọa sảy thai: − Giống: + Bụng to, tử cung to + Ra máu âm đạo − Khác: + Có dh có thai + Ko máu kiểu cường kinh, rong kinh + Tử cung mềm + hCG (+) + SA: h/a túi ối, âm vang thai, tim thai Thai chết lưu: − Giống: − • • • • • • • IV • • a • • + + Bụng to, tử cung to Ra máu âm đạo Khác: + + + + Có dh có thai sau Tử cung mềm hCG (+) SA: túi ối méo mó Khối u buồng trứng: − Giống: + Bụng (+) to + Có khối cạnh tử cung − Khác: + Ko máu âm đạo, ko đau bụng + Tử cung kích thước bình thường + Khối u biệt lập với tử cung, di động khối u ko làm di chuyển cổ TC + SA: CĐPB − Khối u buồng trứng va UX niêm mạc thường khó CĐ soi ổ bụng, siêu âm Ung thư niêm mạc tử cung: chụp buồng tử cung, nạo sinh thiết − Giống: + Ra máu bất thường + Tử cung to lên − Khác: + Thường xuất tuổi mãn kinh + Tử cung to, mềm + Chụp buồng tử cung: tử cung hình khuyết, buồng tử cung nham nhở, biến dạng + Nạo sinh thiết: CĐXĐ + Niêm mạc tử cung bong từ từ kéo dài rong kinh, lớp niêm mạc dày Ung thư cổ tử cung: làm phiến đồ CTC, soi CTC Chửa trứng: hCG tăng cao, SA: h/a tuyết rơi Viêm phần phụ (CĐPB: UX niêm mạc có cuống): − Giống: đau bụng, khối cạnh tử cung − Khác: TS sốt, đau hạ vị, nhiều khí hư, khám khối hạ vị di động − SA: CĐPB U tiểu khung: ko di động TC, SA cho CĐPB Ung thư thân TC Điều trị Phụ thuộc tuổi BN, nguyện vọng có con, tình trạng máu, vị trí khối u, biến chứng,… Với khối u nhỏ, ko có triệu chứng: ko cần điều trị, theo dõi Điều trị nội khoa Mục đích: cầm máu (progesteron làm teo niêm mạc TC), ko làm khối u nhỏ CĐ: − U xơ nhỏ, biến chứng chảy máu − U nhỏ, gây RLKN phun nữ trẻ tuổi, nguyện vọng có • • • − − − Phụ nữ tiền mãn kinh Chuẩn bị cho PT Toàn thân ko cho phép mổ CCĐ : u to, u ko gây RLKN Thuốc: − Dùng thuốc nội tiết kìm hãm phát triển khối u, ức chế phát triển niêm mạc tử cung − Progestatif viên/ ngày, từ ngày thứ 16 – 25 chu kỳ kinh − Thuốc tương tự LH – RH: zoladex tiêm tháng/ lần??? − Nga phụ khang − Nếu thiếu máu nặng máu nhiều: thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin) + truyền máu + thuốc cầm máu (hemocaprol) Theo dõi: khám LS tháng/ lần b Phẫu thuật • Là phương pháp triệt để • CĐ: − Điều trị nội khoa kết − UXTC to (> 5cm) − U nhỏ CM nhiều, đt nội khoa thất bại − UXTC có biến chứng: hoại tử, xoắn, kẹt Douglas, chảy máu nhiều − UXTC niêm mạc − Nghi ngờ có ung thư hóa • Phương pháp: − Điều trị bảo tồn: + CĐ: o BN trẻ, muốn có o U có kích thước nhỏ, dạng u kẽ, UX mạc bóc tách đc + PT bóc tách nhân xơ, bảo tồn chức tử cung + Thường mổ qua đường bụng, tìm diện bóc tách lấy khối u + Cầm máu, phủ phúc mạc tránh dính + Có nguy cơ: chảy máu sau mổ, tái phát u xơ − Điều trị triệt để: + Phụ thuộc vào tình trạng cổ tử cung, vị trí u xơ, tình trạng BN: + Cắt tử cung bán phần: o CĐ: UXTC ko có tổn thương CTC Khối u xơ khu trú thân tử cung Hoặc khối u gần BQ, trực tràng o Nên để lại buồng trứng BN trẻ o Cắt chỗ bám âm đạo, để lại phần cổ TC, sau cắt khâu mỏm TC, khâu phủ phúc mạc lên mỏm o Sau mổ: theo dõi thường xuyên TB học + Cắt tử cung toàn phần: o CĐ: Có polyp buồng TC cổ TC xuống âm đạo UXTC người mãn kinh UXTC kết hợp với tt CTC UXTC thoái hóa tiến triển thành ác tính o Cắt tử cung hoàn toàn, kể CTC Sau cắt khâu mỏm cụt âm đạo, phủ phúc mạc lên mỏm o Cắt buồng trứng: đ/v người già > 50 tuổi, buồng trứng có u nang, có tổn thương kết hợp c UXTC phụ nữ có thai: cố gắng điều trị bảo tồn thai có khả sống đc mổ lấy thai, bóc UXTC cắt tử cung bán phần d Nút mạch: • Nút ĐM tử cung: tắc mạch máu nuôi khối u • CĐ: khối u nhỏ, đơn độc e TH ko có định mổ nguyên nhân khác: điều trị rong kinh andriol 40mg x viên/ ngày x – ngày ... để • CĐ: − Điều trị nội khoa kết − UXTC to (> 5cm) − U nhỏ CM nhiều, đt nội khoa thất bại − UXTC có biến chứng: hoại tử, xoắn, kẹt Douglas, chảy máu nhiều − UXTC niêm mạc − Nghi ngờ có ung thư... CĐ: UXTC ko có tổn thương CTC Khối u xơ khu trú thân tử cung Hoặc khối u gần BQ, trực tràng o Nên để lại buồng trứng BN trẻ o Cắt chỗ bám âm đạo, để lại phần cổ TC, sau cắt khâu mỏm TC, khâu... TB học + Cắt tử cung toàn phần: o CĐ: Có polyp buồng TC cổ TC xuống âm đạo UXTC người mãn kinh UXTC kết hợp với tt CTC UXTC thoái hóa tiến triển thành ác tính o Cắt tử cung hoàn toàn, kể CTC Sau