Chửa ngoài tử cung Đề cương sản tổng hợp

95 Chuyên đề 11 : GEU Câu hỏi 1: Chẩn đoán xử trí GEU cha vỡ Định nghĩa - GEU trờng hợp noãn sau thụ tinh ko làm tổ phát triển buồng TC mà phát triển bên buồng TC - Bình thờng trứng thờng đợc thụ tinh 1/3 vòi trứng di chuyển buồng TC làm tổ Nếu trứng không di chuyển dừng lại đờng bị đẩy vòi trứng để làm tổ vòi trứng, buồng trứng hay ổ bụng gây GEU - Vị trí GEU Vòi trứng: hay gặp (> 90%) Tuỳ theo vị trí phôi làm tổ đoạn vòi trứng, chia CNTC kẽ, CNTC eo, CNTC bóng, CNTC loa Buồng trứng: gặp Trong ổ bụng: gặp ống cổ TC: gặp, nhng nguy hiểm chảy máu dội - GEU dù vị trí tai biến thai nghén gây tử vong cho ngời bệnh Vì vậy, GEU cần đợc phát sớm gửi đtrị sớm sở có k/năng PT - Về hình thái GEU gặp thể cha vỡ, thể vỡ gây lụt máu ổ bụng, thể huyết tụ thành nang, thể giả sảy thai, thể chửa ổ bụng Thể cha vỡ hình thái hay gặp CNTC Lâm sàng a Cơ Có dấu hiệu có thai: tắt chậm kinh (thờng gặp), rối loạn kinh nguyệt: hành kinh sớm kỳ nhng kéo dài Có thể có tr/ chứng nghén: buồn nôn, nôn, lợm giọng, vú căng Rong huyết: máu ÂĐ, máu đen màu sôcôla, rả nhiều ngày, số lợng màu sắc ko giống hành kinh Thờng máu sau chậm kinh ngày Đây tr/ chứng phổ biến Đau bụng: đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, ngày tăng đau bên vòi trứng có trứng làm tổ Thỉnh thoảng có đau nhói, đau kèm theo máu đen ÂĐ Ngất: tr/ch gặp, thờng đau làm BN chóang ngất Là tr/ch có giá trị b Thực thể Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín, ko tím, ÂĐ có máu đen chảy từ CTC Thăm ÂĐ kết hợp với sờ nắn bụng + Cổ TC, thân TC mềm, TC to bthg nhng không tơng xứng với tuổi thai + Cạnh TC sờ thấy khối nề, ranh giới ko rõ, ấn đau Thăm túi sau: thời kỳ đầu mềm mại, ko đau Nhng có máu chảy vào túi Douglas có p/ứng sớm, đụng vào túi sau BN đau, túi đầy c Toàn thân: thay đổi, tùy thuộc lợng máu (da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, lo lắng 96 Các tr/ chứng lâm sàng GEU ko đặc hiệu dễ nhầm lẫn, cần phải theo dõi đánh giá thay đổi, tiến triển hàng ngày bệnh để ch/ đoán xác định xử trí kịp thời Kinh nghiệm ngời bác sỹ khám lâm sàng quan trọng Cận lâm sàng: Phản ứng chẩn đoán có thai: Test nhanh (Quick stick) (+) Định lợng theo dõi nồng độ hCG máu xác nhiều Trong tháng đầu trung bình lợng hCG tăng gấp đôi sau 48h Trong GEU, định lợng HCG thờng thấp hơn, theo dõi HCG thấy sau ngày liên tiếp tăng lên ko tăng lên, giảm Kết hợp với SÂ giúp ích cho ch/ đoán Siêu âm: (thai > tuần) Hình ảnh SÂ thờng thấy túi ối, âm vang thai buồng tử cung BN có hCG (+) Máu màng rụng đọng lại buồng TC nhiều giống hình ảnh túi ối hay thai chết lu (hình ảnh túi ối giả) Có thể thấy vùng âm vang bất thờng không đồng cạnh tử cung Đôi thấy hình ảnh túi phôi vòi trứng Có thể thấy dịch túi Douglas (khi chảy máu nhiều) SÂ nhầm với sẩy thai ko thấy túi ối buồng TC hCG (+) Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung (với trờng hợp rong huyết kéo dài): Không có gai rau, có màng rụng (hình ảnh Arias- Stella) Tuy nhiên có trờng hợp có thai TC mà ko tìm thấy gai rau Soi ổ bụng: Ch/ đoán sớm TH khó, lâm sàng XN khác ko rõ ràng Soi ổ bụng thấy bên vòi trứng căng phồng tím đen khối chửa Nhng soi sớm khối chửa cha rõ bỏ sót ch/ đoán Chọc dò túi Douglas: máu đen, loãng, ko đông Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán (+) Dễ dàng TH điển hình + LS: Chậm kinh, đau bụng, máu + SÂ: ko có túi thai, âm vang thai buồng TC, + Nạo sinh thiết niêm mạc TC có màng rụng, ko có gai rau Trờng hợp khó, dễ ch/ đoán nhầm, cần theo dõi lâm sàng XN hàng ngày Có thể soi ổ bụng để vừa ch/ đoán xác định vừa xử trí 4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm phần phụ - Giống : Đau bụng âm ỉ, hạ vị Có khối cạnh tử cung Đôi máu ÂĐ bất thờng 97 - Khác: Cơ năng: tr/ chứng tắt kinh, chậm kinh, nghén Thực thể: tr/ chứng nhiễm trùng rõ (khí h hôi, sốt nhẹ ) CTC, TC bình thờng Túi bên dầy, dính, ranh giới không rõ Thờng thấy khối nề hai bên vòi trứng CTM: BCĐNTT cao HCG (-) Điều trị = KS, chờm mát, tr/ chứng giảm rõ Doạ sảy thai, sảy thai: - Giống: Có TC có thai: chậm kinh, nghén Đau bụng hạ vị Ra máu âm đạo Khác: Đau bụng CTC mở hay mở TC to tơng xứng với tuổi thai Cạnh TC ko có khối đb Nếu sảy máu đỏ tơi, số lợng nhiều Sau sảy thai, nạo BTC thấy rau thai, XNGFB có h/ảnh ngoại sản mạc gai rau Viêm ruột thừa: dễ nhầm với GEU bên phải Không có tr/ chứng có thai: tắt kinh, nghén Tr/ chứng nhiễm trùng rõ Đau khu trú hố chậu phải, có p/ứ thành bụng, cảm ứng PM ấn điểm MacBurney (+) CTC, TC bình thờng, HCG(-) Khối u buồng trứng: Không có dấu hiệu có thai (tắt kinh, nghén) CTC, TC bình thờng, XN hCG (-) Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy: TC không to, cạnh TC có khối di động biệt lập với TC SÂ chẩn đoán xác định u buồng trứng Có thai TC đau bụng nguyên nhân khác nh sỏi niệu quản Giống: Có tr/ chứng có thai, đau bụng Khác: Không máu ÂĐ TC to tơng xứng với tuổi thai SÂ: túi ối, âm vang thai, hoạt động tim thai buồng TC Các tr/ chứng tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó SÂ, chụp UIV thấy sỏi tiết niệu Vỡ nang Degraff Giống: Ra máu ÂĐ bất thờng, đau bụng Khác: Ko chậm kinh, nghén CTC, TC bình thờng, hCG (-) SÂ: không nhìn thấy hình ảnh khối chửa Nếu trờng hợp khó kết hợp soi ổ bụng để chẩn đoán Thai chết lu U xơ TC + có thai 98 Chửa trứng Giống: tr/ch có thai, máu ÂĐ, đau bụng sảy Khác: TC to tuổi thai, hCG tăng, SÂ có h/ảnh tuyết rơi Xử trí 5.1 Phẫu thuật Khi chẩn đoán xác định GEU nên mổ sớm tránh tai biến vỡ gây chảy máu Chỉ định bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thuộc vào yếu tố nh: nhu cầu sinh con, thơng tổn chỗ, thơng tổn vòi trứng bên đối diện, khả phẫu thuật viên, trang thiết bị + BN trẻ (< 35 tuổi) có nhu cần sinh con, vòi trứng ko bị tổn thơng nặng (khối chửa < 5cm) đoạn loa hay bóng vòi trứng, áp dụng phơng thức bảo tồn + ngời nhiều tuổi, đủ cắt bỏ vòi trứng có khối chửa triệt sản bên đối diện có định khả bị GEU vòi trứng lại cao Có ph/ pháp: mổ nội soi mổ mở Mổ bụng, có thể: Cắt bỏ đoạn vòi trứng khối chửa, để lại buồng trứng, khâu vùi mỏm cắt, lau ổ bụng, đóng bụng ko cần dẫn lu Hoặc bảo tồn vòi trứng cách rạch dọc bờ tự vòi trứng để lấy khối chửa sau cầm máu khâu lại vết rạch ko (khâu ngang) Có thể cắt bỏ khối chửa nối vòi trứng tận tận vòi trứng đủ dài ( > 4cm) Khâu lớp mũi rời tiêu Kỹ thuật mổ nội soi ngày có nhiều u điểm hơn, vừa điều trị vừa CĐ Có thể tiến hành cắt vòi trứng có khối chửa bảo tồn vòi trứng (rạch lấy khối chửa, đốt điện cầm máu) Phẫu thuật nội soi bị chống định trờng hợp sau Chống định bảo tồn vòi trứng qua nội soi + Tuyệt đối: chống định chung gây mê hồi sức nội soi tình trạng shock kích thớc khối chửa cm lợng hCG ban đầu > 20000UI/l + Tơng đối: có dấu hiệu chảy máu cấp béo bệu dính nhiều tiểu khung kích thớc khối chửa > 4cm chửa đoạn kẽ vòi trứng Chống định điều trị cắt vòi trứng qua nội soi + Tuyệt đối: chống định chung gây mê hồi sức nội soi tình trạng shock chửa đoạn kẽ vòi trứng + Tơng đối: béo bệu dính nhiều tiểu khung 99 huyết tụ thành nang 5.2 Điều trị nội khoa, bảo tồn vòi trứng: Chỉ áp dụng chọn lọc cho số TH: BN cha có con, có đủ đk Điều kiện: Khi thai phát triển chậm, tuổi thai < tuần, kích thớc thai nhỏ, đờng kính khối chửa < 3.5cm, ko có tim thai, SÂ dịch đồ ko nhiều, hCG < 5000 mUI/ml CCĐ: có tim thai, suy gan thận Phơng pháp + Sử dụng MTX 20-40 mg, tiêm bắp, tiêm trực tiếp vào khối chửa dới hớng dẫn SÂ lần cách 48h + Định lợng HCG sau ngày phải giảm nửa Ngừng theo dõi nồng độ hCG dới 10 mUI/ ml BC: rạn, nứt khối chử => Khi điều trị nội khoa phải theo dõi sát BN Nếu thấy HCG ko giảm tăng lên, lâm sàng BN đau bụng máu nhiều, có dấu hiệu doạ vỡ phải mổ cấp cứu cắt bỏ khối chửa Nếu thấy HCG giảm dần, tr/ chứng LS thuyên giảm, tiếp tục điều trị nội khoa theo dõi BN Chụp vòi trứng có bảo tồn sau tháng 5.3 Không can thiệp Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách ngày thấy khối thai ko to thêm Theo dõi LS ổn định, ko máu ÂĐ, ko đau bụng 102 Câu hỏi 2: Chẩn đoán xử trí GEU vỡ Nếu CNTC gđ cha vỡ mà ko đợc phát xử trí đến gđ vòi trứng bị vỡ, bệnh cảnh diễn đột ngột rầm rộ đa ngời bệnh vào tình trạng nguy kịch Tuỳ theo vị trí làm tổ trứng BC chảy máu xra sớm or muộn, đoạn kẽ eo vỡ sớm đoạn bóng loa Lâm sàng Tr/ chứng Tiền sử chậm kinh, máu đen ÂĐ dai dẳng, đau bụng vùng hạ vị Nay có đau vùng hạ vị đột ngột, dội nh dao đâm làm BN choáng váng ngất Đó lúc vỡ khối chửa Tr/ chứng có giá trị Toàn thân Tuỳ thuộc mức độ chảy máu ổ bụng HC thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt Nếu chảy máu nhiều, BN bị choáng máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nớc, M nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt Bệnh nhân hốt hoảng lịm Thực thể Ra máu ÂĐ ko phù hợp với tình trạng máu Khám bụng (HC chảy máu ổ bụng) Bụng chớng nhẹ, nắn đau nhiều bên hố chậu (nơi khối chửa vỡ) Thành bụng có ph/ứng vùng dới rốn, cảm ứng phúc mạc Gõ đục vùng thấp Thăm âm đạo: Cổ TC đóng, có máu đen theo găng Di động TC đau, có cảm giác TC bồng bềnh trg nớc Khó xđ thể tích TC BN đau có ph/ứng thành bụng nên khó khám Các túi đầy, đặc biệt túi sau căng phồng, đầy đụng vào BN đau chói Cận lâm sàng: Phản ứng sinh vật: hCG (+) Siêu âm: Không thấy hình ảnh túi ối buồng TC Hình ảnh khối âm vang không đồng nằm TC Nhiều dịch ổ bụng, dịch túi Donglas Chọc dò túi Douglas nghi ngờ Hiện áp dụng Nếu thấy máu đen, loãng, không đông tr/ chứng có giá trị ch/đoán GEU vỡ Nếu không thấy máu cha loại trừ đợc GEU CTM: HC, Hb giảm, tuỳ mức độ máu CTM giúp tiên lợng điều trị chẩn đoán Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định 103 HC máu cấp/ BN chậm kinh, rong huyết, đau bụng, hCG (+), đồ đầy đau SÂ ko có thai buồng TC Chọc dò đồ máu ko đông 3.2 Chẩn đoán phân biệt Sảy thai băng huyết Giống: Có dấu hiệu thai nghén.: chậm kinh, nghén, HCG (+), Đau bụng Tình trạng máu nặng Khác: Ra máu âm đạo ạt, nhiều tơng xứng với tình trạng máu LS Không có bụng ngoại khoa Cùng đồ không đau Thấy khối chửa CTC mở: rau, thai thập thò âm đạo Chảy máu ổ bụng nguyên nhân khác(đặc biệt vỡ tạng đặc ko sang chấn) Giống: Có đau bụng Có dấu hiệu choáng máu Có dấu hiệu chảy máu Khác: Không có dấu hiệu thai nghén, ko máu ÂĐ TC bình thờng, hCG (-) SÂ: phát tạng vỡ, không thấy khối chửa Vỡ nang hoàng thể, vỡ nang Degraff Giống: đau bụng, máu âm đạo bất thờng Khác: Không chậm kinh, nghén, hCG (-) CTC,TC bình thờng SÂ không thấy hình ảnh khối chửa U nang buồng trứng xoắn vỡ Giống: Đau bụng dội, đột ngột Có choáng SÂ có khối cạnh TC Khác: Ko chậm kinh, nghén, HCG (-) Ko máu ÂĐ ÂĐ, TC, cổ TC bình thờng Cùng đồ ko đầy, ko đau Tiền sử có khối u buồng trứng từ trớc Vỡ nhân chorio vòi trứng Tiền sử chửa trứng, rong huyết Chảy máu tơi ạt Khám: nhân di ÂĐ phận khác HCG cao, SÂ giúp ch/ đoán phân biệt Viêm phần phụ cấp Viêm phúc mạc Xử trí: Mổ ko trì hoãn 104 Vừa mổ vừa hồi sức tích cực chống choáng truyền máu, truyền dịch, thở oxy, trợ tim Trờng hợp máu nhiều, ko có máu, tình trạng BN nặng, truyền máu hoàn hồi Lấy máu từ ổ bụng, lọc, truyền lại cho BN, pha 100 ml máu với 500 ml NaCl 0.9%, với điều kiện máu cục, đảm bảo vô trùng Khi mổ cho tay vào tìm chỗ vòi trứng vỡ để kẹp cầm máu Ko đặt vấn đề bảo tồn vòi trứng, cắt bỏ đoạn vỡ, khâu câm máu khâu vùi Kiểm tra tổ chức vòi trứng bên Đình sản vòi trứng lại có định (đủ con, lớn tuổi, VT có thơng tổn ) Lấy hết máu cục, máu loãng, lau ổ bụng, đóng kín ko cần dẫn lu Sau mổ: tiếp tục hồi sức tích cực, kháng sinh, theo dõi biến chứng sau mổ, gửi GFB tổ chức sau mổ 105 Câu hỏi 3: Chẩn đoán xử trí thể huyết tụ thành nang Đại cơng ĐN: CNTC Khi vòi trứng bị rạn nứt bọc thai bị xảy bong dần, không chảy máu ạt ổ bụng mà chảy máu đọng lại túi Douglas cạnh tử cung, đợc quan lân cận nh ruột, mạc nối, mạc treo ruột xung quanh đến bao bọc, khu trú lại thành khối máu tụ th ờng gọi huyết tụ thành nang, sau khoảng tuần Lâm sàng Tiền sử Có tr/ chứng CNTC: chậm kinh, rong huyết, máu đen âm đạo, dai dẳng Đau bụng vùng hạ vị, có lần đau trội lên giảm Cơ Ra máu ÂĐ ít, màu đen, dai dẳng Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị RL tiểu tiện: đái khó, đái rắt (do khối máu tụ chèn ép) Có thể RL đại tiện: táo bón, or HC giả lỵ, cảm giác mót (do khối máu tụ kt, chèn vào tr/tràng) Có thể xh HC bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, đau bụng giảm sau trung tiện Toàn thân Da xanh, ánh vàng thiếu máu tan máu Toàn thân ko suy sụp nhng ngời mệt mỏi, sốt nhẹ, gầy sút Thực thể Khám ngoài: thấy vùng xg mu có khối mềm, ranh giới không rõ ràng, ấn đau tức Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng: ÂĐ có máu đen, CTC tím mềm, đóng kín TC to bthờng, di động Thấy khối tiểu khung, thờng đồ sau, ranh giới không rõ ràng với TC, di động, mật độ căng, ấn vào đau chói Có thấy khối nề chiếm hết vùng hố chậu, dính với tử cung thành khối Nếu khối máu tụ thấp thấy Douglas phồng, ấn đau Cận lâm sàng Phản ứng sinh vật HCG (+) (-) thai chết Vì HCG (-) loại trừ GEU Siêu âm: thấy vùng âm vang ko đồng nhất, đậm âm, cạnh tử cung, kích thớc giới hạn khối không rõ ràng Chọc dò qua túi sau hớng vào khối u: thấy máu đen, nớc máu lẫn máu cục nhỏ Soi ổ bụng làm chẩn đoán khó CTM: HC giảm, HB giảm 106 Chẩn đoán: 4.1 Chẩn đoán xác định: lâm sàng cận lâm sàng 4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm phần phụ cấp: Giống: Đau bụng vùng hạ vị, có dh chèn ép Có khối nề cạnh TC Có thể máu bất thờng hCG (-) Khác: Không có dấu hiệu có thai Hội chứng NT (+), hội chứng thiếu máu (-) Đau bên hố chậu, sờ thấy khối cạnh TC bên hố chậu BC ĐNTT tăng KS, chờm mát BN đỡ U nang buồng trứng dính: Giống: Có thể có dh chèn ép hCG (-) Có khối cạnh TC Khác Không có tiền sử chậm kinh, nghén, HCG (-) Khối hố chậu ranh giới rõ hơn, không đau SÂ: TC rỗng, kthớc bthờng, h/ ảnh UNBT Chụp buồng tử cung thấy buồng tử cung bình thờng, TC bị đẩy sang bên Vòi trứng bên có u nang bị kéo dài giãn mỏng Soi ổ bụng để chẩn đoán xác định ứ nớc, ứ mủ VT Giống: Đau tức vùng hạ vị, có dh chèn ép Có khối cạnh TC HCG (-) Khác: TS viêm nhiễm phụ khoa (qua khám phụ khoa or thấy khí h hôi, nhiều) Ko có TS chậm kinh, nghén Khối u ranh giới rõ, di động Nếu ứ mủ có có sốt cao áp xe ruột thừa (đám quánh ruột thừa) Giống: Có khối cạnh TC, bên HC phải, hCG (-) Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén Có tr/ch viêm nhiễm rõ: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn Đau HC phải, có p/ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc CTM: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT Đtrị KS tr/ch giảm rõ rệt UXTC chảy máu Giống: Có khối u vùng hạ vị, có dh chèn ép Đau âm ỉ, kiểu nặng bụng, tức bụng vùng hạ vị hCG (-) Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén 107 Cờng kinh/ RL KN, máu ÂĐ nhiều, máu cục lẫn máu loãng Thiếu máu SÂ -> ch/đ xđ u xơ TC Thai chết lu Chửa trứng bán phần Xử trí: Khi có chẩn đoán xác định, phải mổ sớm tránh vỡ thứ phát nhiễm khuẩn khối máu tụ Mổ cấp cứu có trì hoãn Khi mổ, phải gỡ dính, tìm cách vào ổ máu tụ, lấy hết máu tụ, lau khâu kín, tránh để lại khoang rỗng Nếu tìm thấy VT vỡ cắt bỏ đoạn VT Nếu khối chửa VT -> cắt đoạn VT có chứa khối chửa, khâu cầm máu, khâu vùi Nếu chảy máu chèn mảnh Spongen or gạc cầm máu, dẫn lu ngoài, gạc đợc rút sau mổ vài ngày Lu ý: + Hạn chế khâu cầm máu làm tổn thơng tạng xung quanh + Trong mổ ko nên gỡ dính nhiều, tìm vị trí dính để mổ Sau mổ: KS, chống viêm dính, theo dõi biến chứng sau mổ 108 Câu 4: Chửa ổ bụng, chẩn đoán xử trí Đại cơng Chửa ổ bụng hình thái gặp GEU, thờng xảy khối thai bám đoạn loa vòi xảy vào ổ bụng Thờng gây nên BC nghiêm trọng gai rau bám cắm sâu vào tạng lân cận ổ bụng Khi gai rau bám vào ruột, bàng quang, tử cung, mạc treo, thai đợc nuôi dỡng phát triển, sống đến đủ tháng Lâm sàng chửa ổ bụng khó khăn tuổi thai nhỏ, chẩn đoán dễ tuổi thai >5 tháng Cơ Có tr/ chứng có thai: chậm kinh, nghén, vú căng Đau bụng âm ỉ, có lúc trội cơn, đau khắp bụng vùng hố chậu Ra máu âm đạo Có tr/ch bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, đau bụng giảm trung tiện đợc Hay có rối loạn tiêu hoá Thực thể Khi thai nhỏ: sờ nắn qua thành bụng thấy khối ranh giới không rõ ràng, đau, khó di động Khi thai đủ tháng gần đủ tháng: ko thấy hình TC có thai, sờ nắn thấy thai dới thành bụng, phần lớn thai bất thờng (50-70%) Kích thích thành bụng ko thấy co TC xuất Nghe tim thai (+) sống Thăm ÂĐ: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai Cận lâm sàng Phản ứng sinh vật: hCG (+) - thai nhỏ Siêu âm: Tử cung thể tích bình thờng, không thấy âm vang thai buồng tử cung Có hình ảnh túi ối, âm vang thai, hoạt động tim thai nằm tách biệt với tử cung, xen kẽ với tạng ổ bụng Soi ổ bụng Chỉ định với trờng hợp thai bé muốn chẩn đoán xác định Thấy tử cung phần phụ bình thờng, khối thai nằm tử cung XQ: chụp bụng không chuẩn bị thấy thai nằm xen kẽ quai ruột, thờng nhỏ tuổi thai Không thấy hình ảnh bóng mờ tử cung bao quanh thai Test ocitoxin: thấy khối thai đáp ứng với kích thích oxitocin (ko có co) Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: lâm sàng SÂ, soi ổ bụng Chẩn đoán phân biệt: thai nhỏ U nang buồng trứng dính Không có tr/ chứng thai nghén, HCG (-) Không đau bụng 109 SÂ không thấy hình thai (túi ối, âm vang thai, tim thai) Khối viêm quanh tử cung Không có tr/ chứng thai nghén, HCG (-), không đau bụng Hội chứng NT (+) SÂ không thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai Các thể lâm sàng khác GEU Lâm sàng khó phân biệt Dựa vào SÂ, soi ổ bụng Bán tắc ruột Khối u mạc treo Ko có TS tắt kinh, chậm kinh, nghén SÂ, soi ổ bụng -> chẩn đoán phân biệt Dọa sảy thai thờng TC tơng ứng tuổi thai Cạnh TC ko thấy khối đặc biệt SÂ: âm vang thai, hoạt động tim thai BTC Xử lý Nếu thai chết: mổ lấy thai, để tránh rối loạn đông máu Nếu thai sống, tuổi thai nhỏ 32 tuần) nên cho vào viện, chờ tới tuần 36 38 mổ lấy thai Trong lúc mổ: Cần cắt buộc cuống rốn sát với bánh rau Tuyệt đối không cố bóc bánh rau Nếu rau bám chặt vào quan xung quanh không đợc cố lấy hết rau chảy máu Phần rau lại ổ bụng tự tiêu, không cần can thiệp Nếu chảy máu nhiều, chèn gạc chặt rút dần vào ngày sau mổ, không nguy chảy máu 110 Câu hỏi 5: Nguyên nhân phân loại GEU CNTC trờng hợp trứng làm tổ phát triển buồng TC Nguyên nhân: Tất yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ di chuyển trứng từ nơi thụ tinh vào đến buồng TC nguyên nhân gây CNTC Viêm nhiễm vòi trứng, nạo hút thai nhiều lần dẫn đến viêm phần phụ, sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng , làm hẹp lòng vòi trứng vòi trứng bị cứng, nhu động vòi trứng bị hạn chế, yếu tố thuận lợi cho GEU Các khối u phần phụ, lòng vòi trứng bên đè ép vào vòi trứng làm hẹp lòng vòi trứng vòi trứng bị kéo dài Do vòi trứng bị co thắt có nhu động bất thờng Dị dạng bẩm sinh vòi trứng: vòi trứng bị hẹp hay có ngách Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Phân loại Tuỳ theo vị trí bám làm tổ vòi trứng Chửa vòi trứng (chiếm > 90%) bóng vòi eo vòi kẽ vòi loa vòi Chửa buồng trứng Chửa ống cổ TC Chửa ổ bụng Phân loại theo hình thái lâm sàng CNTC thể cha vỡ CNTC thể ứ máu vòi trứng CNTC thể lụt máu ổ bụng CNTC thể huyết tụ thành nang CNTC thể giả sẩy thai CNTC thể chửa ổ bụng Câu 6: Nguyên nhân chẩn đoán sớm GEU 111 Nguyên nhân GEU GEU tợng trứng đc thụ tinh, làm tổ phát triển BTC Trứng thờng đc thụ tinh vị trí 1/3 vòi trứng, di chuyển, làm tổ trg BTC Các yếu tố ngăn cản or làm chậm di chuyển trứng từ nơi thụ tinh vào BTC nguyên nhân gây GEU 1.1 Do biến dạng vòi trứng Viêm nhiễm VT, làm lòng VT hẹp lại, nhu động VT bị hạn chế Hoặc viêm nhiễm gây dính dây chằng làm VT bị gấp khúc, thay đổi hình thái Các khối u trg lòng or bên chèn ép vào VT Dị dạng VT: VT phát triển, có túi thừa, hẹp quá, dài Lạc nội mạc TC VT 1.2 Do yếu tố co thắt nhu động bất thờng VT Thuốc tránh thai + Loại khẩn cấp nồng độ estrogen cao, gây co thắt đoạn eo VT + Loại Progestatif liều thấp, uống liên tục, gây ức chế co bóp VT Gây phóng noãn: Có thể gây phóng nhiều noãn or phóng noãn thời điểm khác sau tiêm hCG, noãn di chuyển bthg nhng noãn sau bất thg thay đổi nội tiết ko liên quan đến hoàng thể Sau thụ tinh trg ống nghiệm: VT thông với BTC Trứng bất thờng dễ di chuyển bất thờng Trứng di chuyển ngợc chiều qua ổ bụng làm tổ phía VT bên Chẩn đoán sớm GEU 2.1 Tr/ch LS: so sánh c/đ sớm c/đ kinh điển Kinh điển Ra máu bất thờng Chậm kinh T/c máu Kéo dài, nâu, ko giống máu kinh Đau bụng 100% đau đột ngột, dội lan lên vai, ngực, xuống hậu môn làm BN buồn đại tiện Toàn thân Choáng, ngất Thăm ÂĐ Có máu nâu thẫm, ko giống máu kinh, CTC tím TC phần phụ TC nh bơi trg nớc, khối cạnh TC đau Thăm Douglas 2.2 Cận lâm sàng Chẩn đoán sớm Trớc đúng, chậm ngày Nhỏ giọt, một, khí h đen, bẩn, nâu 65% đau bụng, đau nhẹ, mơ hồ, âm ỉ vùng hạ vị, or đau lệch phía hố chậu Bình thờng Tơng tự nhng CTC ko tím TC bình thg or to, khối cạnh TC đau Đám nề ranh giới ko rõ, di động TC Phồng, căng, ấn đau, chọc dò 19% đau máu đen, loãng 112 2.2.1 Định lợng hCG Nồng độ hCG > 75 mUI/ml, theo dõi diễn biến nồng độ hCG tốt gtrị thời điểm hCG > 700 mUI/ml mà siêu âm đầu dò ÂĐ ko thấy túi thai trg BTC phải soi ổ bụng Khi có tr/ch viêm phần phụ mà định lợng hCG > 25 mUI/ml phải nghĩ đến GEU 2.2.2 Siêu âm đầu dò ÂĐ Hình ảnh TC + Kích thớc to bthg + Ko có túi thai trg BTC + Nếu trg TC thấy h/ả nhẫn vòng (túi thai trg TC) tr/ch quan trọng để c/đ loại trừ GEU H/ả vòi trứng: + Trg VT có khối tăng âm, kt 1-3cm, đều, viền quanh vùng giảm âm tạo nên h/ả nh nhẫn vòng + Nếu trg lòng nhẫn có túi noãn hoàng or âm vang thai có gtrị Tất khối phải biệt lập với TC 2.2.3 Soi ổ bụng Đc sử dụng rộng rãi đc coi nh tr/ch quan trọng để KĐ GEU nhng có nhiều tai biến, đắt tiền H/ả khối tím, sẫm màu làm căng phồng VT, kt phụ thuộc vào TH, có nhiều mạch máu KL: có huyết bất thờng, đb trớc ngày kinh dự kiến với t/ch huyết một, nhỏ giọt, đen, bẩn, thấm băng vệ sinh, dh viêm phần phụ làm xét nghiệm hCG SÂ tuổi thai trg 3-4 tuần đầu Theo dõi BN qua dh LS CLS để thấy diễn biến điều quan trọng để c/đ sớm  ... nang CNTC thể giả sẩy thai CNTC thể chửa ổ bụng Câu 6: Nguyên nhân chẩn đoán sớm GEU 111 Nguyên nhân GEU GEU tợng trứng đc thụ tinh, làm tổ phát triển BTC Trứng thờng đc thụ tinh vị trí 1/3... Hiện áp dụng Nếu thấy máu đen, loãng, không đông tr/ chứng có giá trị ch/đoán GEU vỡ Nếu không thấy máu cha loại trừ đợc GEU CTM: HC, Hb giảm, tuỳ mức độ máu CTM giúp tiên lợng điều trị chẩn đoán... can thiệp Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách ngày thấy khối thai ko to thêm Theo dõi LS ổn định, ko máu ÂĐ, ko đau bụng 102 Câu hỏi 2: Chẩn đoán xử trí GEU vỡ Nếu CNTC gđ