BỆNH ÁN ngoại khoa I. Hành chính: 1. Họ tên: Lê Ngọc xxx 2. Giới tính: Nam 3. Tuổi: 53 4. Dân tộc: Kinh 5. Địa chỉ: Ninh Xá – Ninh Sở Thường Tín – Hà Nội 6. Nghề nghiệp: Tự do 7. Liên hệ: Vợ xxx 8. Ngày vào viện: 16h30’ 29112018 9. Ngày mổ: 22h00 29112018 10. Ngày làm bệnh án: 04122018 II. Hỏi bệnh: 1. Lí do vào viện: Nuốt khó 2. Bệnh sử: Cách vào viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện nuốt khó, không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không buồn nôn, không nôn, bệnh nhân phải chuyển qua ăn cháo và sữa. Bệnh nhân đã đi khám và soi dạ dày nhưng máy soi không qua được nhưng không điều trị gì. Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân khó nuốt tăng, uống nước bị sặc, không nuốt được cháo sữa, nôn ra sau khi cố nuốt, không sốt, không rõ gầy sút cân => Bệnh nhân vào bệnh viện E. Cận lâm sàng: Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng: Hẹp 13 trên thực quản Nội soi tai mũi họng: Viêm họng thanh quản Xquang ngực thẳng: Viêm phế quản mạn Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường Chẩn đoán trước mổ: Suy kiệt – hẹp khít thực quản 13 trên Chẩn đoán sau mổ: Suy kiệt – hẹp khít thực quản 13 trên. Quá trình mổ: Phương pháp vô cảm: Tiền mê tĩnh mạch + gây tê tại chỗ. Phương pháp phẫu thuật: Mở thông dạ dày kiểu Witzel Cách thức phẫu thuật: Phẫu tích bộc lộ bờ cong lớn dạ dày, đưa sonde dạ dày vào dạ dày 1 đoạn 6cm, khâu túi vùi sonde dạ dày, làm đường hầm Witzel, cố định đường hầm vào thành bụng bên Trái. 3. Hiện tại: hậu phẫu ngày thứ 5 Bệnh nhân không sốt, không nôn Không đau bụng, có đau ở vị trí mổ Tiểu tiện, trung đại tiện được Vết mổ khô, vùng da xung quanh bình thường 4. Tiền sử: Bản thân: + Mổ mở cắt ruột thừa cách > 10 năm + Mổ kết hợp xương bánh chè cách >10 năm + Mổ mở cắt túi mật do sỏi cách 7 năm + Tai biến mạch máu não cách năm, sau tai biến yếu 2 chân + Mổ kết hợp xương đùi Trái cách 2 tháng Gia đình: chưa phát hiện bất thường III. Khám: Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 80 ckphút Huyết áp: 13080 mmHg Nhịp thở: 20 lầnphút Nhiệt độ: 37OC Thể trạng suy kiệt, gầy Da niêm mạc nhợt nhẹ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, cân đối, không tuần hoàn bằng hệ, sẹo mổ cũ ở đường trắng giữa trên rốn, sẹo mổ đường Macburley Vết mổ khô, không sưng tấy Gan lách không sờ thấy Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc () 3. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ Rung thanh bình thường Gõ trong Rì rào phế nang rõ, không rale 4. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, không sao mạch Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, không có ổ đập bất thường Tim đều, T1 – T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi đều, rõ 5. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 53 tuổi, vào viện vì nuốt nghẹn, chẩn đoán trước mổ: suy kiệt – hẹp khít 13 trên thực quản, mổ cấp cứu mở thông dày kiểu Witzel, chẩn đoán sau mổ: suy kiệt – hẹp khít 13 trên thực quản. Sau mổ 2 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đau ở vị trí vết mổ Vết mổ khô, không chảy máu, không chảy mủ, không sưng tấy Trung đại tiện được Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu () Hội chứng viêm phúc mạc () Hội chứng tắc ruột () V. Chẩn đoán: Hậu phẫu mở thông dạ dày kiểu Witzel do hẹp khít 13 trên dạ dày, hiện tại sau mổ 5 ngày tình trạng ổn định
BỆNH ÁN ngoại khoa I Hành chính: 1 Họ tên: Lê Ngọc xxx 2 Giới tính: Nam 3 Tuổi: 53 4 Dân tộc: Kinh 5 Địa chỉ: Ninh Xá – Ninh Sở - Thường Tín – Hà Nội 6 Nghề nghiệp: Tự do 7 Liên hệ: Vợ - xxx 8 Ngày vào viện: 16h30’ 29/11/2018 9 Ngày mổ: 22h00 29/11/2018 10 Ngày làm bệnh án: 04/12/2018 II Hỏi bệnh: 1 Lí do vào viện: Nuốt khó 2 Bệnh sử: Cách vào viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện nuốt khó, không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không buồn nôn, không nôn, bệnh nhân phải chuyển qua ăn cháo và sữa Bệnh nhân đã đi khám và soi dạ dày nhưng máy soi không qua được nhưng không điều trị gì Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân khó nuốt tăng, uống nước bị sặc, không nuốt được cháo sữa, nôn ra sau khi cố nuốt, không sốt, không rõ gầy sút cân => Bệnh nhân vào bệnh viện E Cận lâm sàng: - Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng: Hẹp 1/3 trên thực quản - Nội soi tai mũi họng: Viêm họng thanh quản - X-quang ngực thẳng: Viêm phế quản mạn - Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường Chẩn đoán trước mổ: Suy kiệt – hẹp khít thực quản 1/3 trên Chẩn đoán sau mổ: Suy kiệt – hẹp khít thực quản 1/3 trên Quá trình mổ: - Phương pháp vô cảm: Tiền mê tĩnh mạch + gây tê tại chỗ - Phương pháp phẫu thuật: Mở thông dạ dày kiểu Witzel - Cách thức phẫu thuật: Phẫu tích bộc lộ bờ cong lớn dạ dày, đưa sonde dạ dày vào dạ dày 1 đoạn 6cm, khâu túi vùi sonde dạ dày, làm đường hầm Witzel, cố định đường hầm vào thành bụng bên Trái 3 Hiện tại: hậu phẫu ngày thứ 5 - Bệnh nhân không sốt, không nôn - Không đau bụng, có đau ở vị trí mổ - Tiểu tiện, trung đại tiện được - Vết mổ khô, vùng da xung quanh bình thường 4 Tiền sử: - Bản thân: + Mổ mở cắt ruột thừa cách > 10 năm + Mổ kết hợp xương bánh chè cách >10 năm + Mổ mở cắt túi mật do sỏi cách 7 năm + Tai biến mạch máu não cách năm, sau tai biến yếu 2 chân + Mổ kết hợp xương đùi Trái cách 2 tháng - Gia đình: chưa phát hiện bất thường III Khám: Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 5 1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 80 ck/phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37OC - Thể trạng suy kiệt, gầy - Da niêm mạc nhợt nhẹ - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2 Tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng, cân đối, không tuần hoàn bằng hệ, sẹo mổ cũ ở đường trắng giữa trên rốn, sẹo mổ đường Macburley - Vết mổ khô, không sưng tấy - Gan lách không sờ thấy - Phản ứng thành bụng (-) - Cảm ứng phúc mạc (-) 3 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ - Rung thanh bình thường - Gõ trong - Rì rào phế nang rõ, không rale 4 Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối, không sao mạch - Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, không có ổ đập bất thường - Tim đều, T1 – T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi đều, rõ 5 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 53 tuổi, vào viện vì nuốt nghẹn, chẩn đoán trước mổ: suy kiệt – hẹp khít 1/3 trên thực quản, mổ cấp cứu mở thông dày kiểu Witzel, chẩn đoán sau mổ: suy kiệt – hẹp khít 1/3 trên thực quản Sau mổ 2 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đau ở vị trí vết mổ Vết mổ khô, không chảy máu, không chảy mủ, không sưng tấy - Trung đại tiện được Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng viêm phúc mạc (-) Hội chứng tắc ruột (-) V Chẩn đoán: Hậu phẫu mở thông dạ dày kiểu Witzel do hẹp khít 1/3 trên dạ dày, hiện tại sau mổ 5 ngày tình trạng ổn định ... tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 53 tuổi, vào viện nuốt nghẹn, chẩn đốn trước mổ: suy kiệt – hẹp khít 1/3 thực quản, mổ cấp cứu mở thông dày kiểu Witzel, chẩn đốn sau mổ: suy kiệt – hẹp khít 1/3 thực. .. kiểu Witzel, chẩn đốn sau mổ: suy kiệt – hẹp khít 1/3 thực quản Sau mổ ngày, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đau vị trí vết mổ Vết mổ khơ,... chứng thiếu máu (-) Hội chứng viêm phúc mạc (-) Hội chứng tắc ruột (-) V Chẩn đốn: Hậu phẫu mở thơng dày kiểu Witzel hẹp khít 1/3 dày, sau mổ ngày tình trạng ổn định