BỆNH ÁN HẬU SẢN I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Hồ Thị xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Ngày, tháng, năm sinh: 20091993 4. Nghề nghiệp: Công nhân 5. Quê quán: xóm xxx Hóa 6. Họ tên người cần báo tin: Chồng Đào Trọng xxx – SĐT:xxx 7. Mã số BN: 186521417410 8. Ngày vào khoa: 11h ngày 08032018 9. Ngày làm BA: 09032018 II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện: Mổ đẻ con so thai 39 tuần do ối vỡ sớm, thai suy 2. Tiền sử: a. Tiền sử sản phụ khoa: Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh 2830 ngày, đều, hành kinh 5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không kèm theo đau tức bụng. Lấy chồng năm 25 tuổi. Lần này có thai lần 1, PARA 0000 Không có tiền sử mắc bệnh phụ khoa. b. Tiền sử nội, ngoại khoa: Viên gan B phát hiên trong thời kì mang thai. c. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. 3. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 39 tuần 1 ngày, con lần 1. Bệnh nhân không nhớ rõ ngày kinh cuối, dự kiến ngày sinh: 14032018 theo siêu âm tuần thứ 12. Quá trình thai nghén bình thường, tăng 13kg, không kèm theo phù, huyết áp bình thường.Bệnh nhân khám và quản lí thai nghén tại bệnh viện huyện, trung bình 1 tháng1 lần, đã tiên 2 phòng uốn ván vào tháng thứ 45. Trong quá trình mang thai bệnh được bổ sung sắt và calci. Chiều ngày 06032018 bệnh nhân đau bụng từng cơn, âm đạo ra dịch nhầy hồng, không lẫ máu cục, bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện Phụ sản Hà Nội lúc 0h0703 trong tình trạng: tỉnh, huyết động ồn, đau bụng cơ vùng hạ vị, âm đạo không ra dịch. Khám cơn co TC tần số 2, tim thai 140lp, CTC xóa 50% chưa mở, ối phồng, ngôi chỏm thế trái, có máu dính theo găng. 20h07032018 sản phụ cơn co TC tần số 23, đau bụng tăng đần, CTC xóa hết mở 3cm, ối vỡ hoàn toàn, nước ối màu xanh, tim thai 180lp →Sản phụ được đưa đi mổ cấp cứu. Quá trình mổ đẻ: mổ lúc 20h150703 được bé gái nặng 2900g cao 50cm vòng đầu 30cm, Apgar 8, da hồng khóc ngay. Hiện tại ngày thứ 2 sau đẻ: Bệnh nhân tỉnh, không sốt. Bệnh nhân đau nhẹ vùng hạ vị, đau thành cơn. Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không hôi. Bệnh nhân đã trung tiên được, tiểu tiện bình thường. Trẻ hồng hào, bú tốt, đại tiện phân su 2 lần, đã được tiêm phòng viêm gan B. III. KHÁM BỆNH A. Khám mẹ 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh. Da và niêm mạc mắt hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 lphút Nhịp thở: 18 lphút HA 11070 mmHg Nhiệt độ 370C 2. Khám bộ phận Khám sản phụ khoa: Vết mổ đường Pfannenstiel dài khoảng 810cm, khô, không chảy dịch, không tấy đỏ. Tử cung co hồi chắc, cao ngang rốn, đáy tử cung cách khớp mu 10cm, ấn đau tức nhẹ. Sản dịch: màu đỏ sẫm, số lượng vừa, không có máu cục máu đông, không có mùi hôi. Hai bên vú: không căng tức, không sưng tấy đỏ. Núm vú bình thường, vú hai bên chưa tiết sữa. Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T. Không có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (), Hazer (). Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rung thanh rõ, đều 2 bên. RRPN rõ hai bên, không có rales bệnh lí. Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường. B. Khám trẻ sơ sinh: Da niêm mạc hồng. Cân nặng 2900g. Nhịp tim 130 nhịpphút, nhịp thở 36 lầnphút. Không sốt. Đại tiện phân xu 4 lần. Tự tiểu tiện, nước tiểu trong. Trẻ ăn hoàn toàn sữa ngoài (do mẹ chưa có sữa), khoảng 2 – 3h ăn 1 bữa, mỗi bữa 20 – 30ml. Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi. Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nằm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), có cử động tứ chi. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, vào khoa vì mổ thai 39 tuần lần 1 do ối vỡ sớm, suy thai. Tiền sử Viêm gan B mới phát hiện. Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: Sản phụ: • HC thiếu máu () • HC nhiễm trùng () • Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (). • Tử cung co hồi tốt, cao ngang rốn, đáy TC cách khớp mu 10cm. • Vết mổ mềm, không sung tấy đỏ, không chảy dịch. • Sản dịch màu đỏ sẫm loãng, không máu cục, không hôi, số lượng vừa. • Hai vú không căng tức, không tấy đỏ, hiện chưa tiết sữa. • Sản phụ tự tiểu tiện, nước tiểu trong, Gas (+). Trẻ sơ sinh: • Da niêm mạc hồng hào. • Bú sữa ngoài (mẹ chưa có sữa). • Đại tiện phân xu, tự tiểu tiện, nước tiểu trong. • Rốn và chân rốn khô. • Phản xạ nguyên phát tốt. • Không có dị tật bất thường. IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Ngày thứ 2 sau mổ đẻ thai phụ 39t lần 1 do vỡ ối sớm suy thai tình trạng mẹ và con ổn định. V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Với mẹ: • Theo dõi các DHST, sản dịch, sự co hồi tử cung, vết mổ, việc tiết sữa. • Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng sau đẻ. • Hướng dẫn sản phụ vệ sinh âm hộ, vệ sinh vú trước và sau khi cho con bú. • Hướng dẫn mẹ cho con bú đúng cách, cách chăm sóc và nuôi con. Với trẻ: • Theo dõi tình trạng vàng da sinh lý(thường từ ngày 37), nôn trớ, khóc, bỏ bú, đại tiểu tiện. • Chăm sóc rốn, tắm và vệ sinh hằng ngày cho trẻ.
Trang 1BỆNH ÁN HẬU SẢN
I HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: Hồ Thị xxx
2 Giới tính: Nữ
3 Ngày, tháng, năm sinh: 20/09/1993
4 Nghề nghiệp: Công nhân
5 Quê quán: xóm xxx Hóa
6 Họ tên người cần báo tin: Chồng Đào Trọng xxx – SĐT:xxx
7 Mã số BN: 18652141/7410
8 Ngày vào khoa: 11h ngày 08/03/2018
9 Ngày làm BA: 09/03/2018
II HỎI BỆNH
1 Lý do vào viện: Mổ đẻ con so thai 39 tuần do ối vỡ sớm, thai suy
2 Tiền sử:
a Tiền sử sản phụ khoa:
- Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh 28-30 ngày, đều, hành kinh 5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không kèm theo đau tức bụng
- Lấy chồng năm 25 tuổi Lần này có thai lần 1, PARA 0000
- Không có tiền sử mắc bệnh phụ khoa
b Tiền sử nội, ngoại khoa: Viên gan B phát hiên trong thời kì mang thai
c Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
3 Bệnh sử:
Sản phụ mang thai 39 tuần 1 ngày, con lần 1 Bệnh nhân không nhớ rõ ngày kinh cuối, dự kiến ngày sinh: 14/03/2018 theo siêu âm tuần thứ 12 Quá trình
Trang 2thai nghén bình thường, tăng 13kg, không kèm theo phù, huyết áp bình
thường.Bệnh nhân khám và quản lí thai nghén tại bệnh viện huyện, trung bình
1 tháng/1 lần, đã tiên 2 phòng uốn ván vào tháng thứ 4-5 Trong quá trình mang thai bệnh được bổ sung sắt và calci
Chiều ngày 06/03/2018 bệnh nhân đau bụng từng cơn, âm đạo ra dịch nhầy hồng, không lẫ máu cục, bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện Phụ sản Hà Nội lúc 0h/07/03 trong tình trạng: tỉnh, huyết động ồn, đau bụng cơ vùng hạ
vị, âm đạo không ra dịch Khám cơn co TC tần số 2, tim thai 140l/p, CTC xóa 50% chưa mở, ối phồng, ngôi chỏm thế trái, có máu dính theo găng
20h/07/03/2018 sản phụ cơn co TC tần số 2-3, đau bụng tăng đần, CTC xóa hết mở 3cm, ối vỡ hoàn toàn, nước ối màu xanh, tim thai 180l/p →Sản phụ được đưa đi mổ cấp cứu
Quá trình mổ đẻ: mổ lúc 20h15/07/03 được bé gái nặng 2900g cao 50cm vòng đầu 30cm, Apgar 8, da hồng khóc ngay
Hiện tại ngày thứ 2 sau đẻ:
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt
- Bệnh nhân đau nhẹ vùng hạ vị, đau thành cơn
- Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không hôi
- Bệnh nhân đã trung tiên được, tiểu tiện bình thường
- Trẻ hồng hào, bú tốt, đại tiện phân su 2 lần, đã được tiêm phòng viêm gan B
III KHÁM BỆNH
A Khám mẹ
1 Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh
- Da và niêm mạc mắt hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
Trang 3- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 82 l/phút Nhịp thở: 18 l/phút
HA 110/70 mmHg Nhiệt độ 370C
2 Khám bộ phận
Khám sản phụ khoa:
- Vết mổ đường Pfannenstiel dài khoảng 8-10cm, khô, không chảy dịch, không tấy đỏ
- Tử cung co hồi chắc, cao ngang rốn, đáy tử cung cách khớp mu 10cm, ấn đau tức nhẹ
- Sản dịch: màu đỏ sẫm, số lượng vừa, không có máu cục máu đông, không
có mùi hôi
- Hai bên vú: không căng tức, không sưng tấy đỏ Núm vú bình thường, vú hai bên chưa tiết sữa
Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T
- Không có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (-), Hazer (-)
- Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý
Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- RRPN rõ hai bên, không có rales bệnh lí
Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường.
B Khám trẻ sơ sinh:
Trang 4- Da niêm mạc hồng.
- Cân nặng 2900g
- Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 36 lần/phút
- Không sốt
- Đại tiện phân xu 4 lần
- Tự tiểu tiện, nước tiểu trong
- Trẻ ăn hoàn toàn sữa ngoài (do mẹ chưa có sữa), khoảng 2 – 3h ăn 1 bữa, mỗi bữa 20 – 30ml
- Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi
- Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nằm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), có cử động tứ chi
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, vào khoa vì mổ thai 39 tuần lần 1 do ối vỡ sớm, suy thai Tiền sử Viêm gan B mới phát hiện Hiện tại ngày thứ 2 sau
mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Sản phụ:
HC thiếu máu (-)
HC nhiễm trùng (-)
Bụng mềm, chướng nhẹ, PUTB (-)
Tử cung co hồi tốt, cao ngang rốn, đáy TC cách khớp mu 10cm
Vết mổ mềm, không sung tấy đỏ, không chảy dịch
Sản dịch màu đỏ sẫm loãng, không máu cục, không hôi, số lượng vừa
Hai vú không căng tức, không tấy đỏ, hiện chưa tiết sữa
Sản phụ tự tiểu tiện, nước tiểu trong, Gas (+)
- Trẻ sơ sinh:
Da niêm mạc hồng hào
Bú sữa ngoài (mẹ chưa có sữa)
Đại tiện phân xu, tự tiểu tiện, nước tiểu trong
Trang 5 Rốn và chân rốn khô.
Phản xạ nguyên phát tốt
Không có dị tật bất thường
IV CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Ngày thứ 2 sau mổ đẻ thai phụ 39t lần 1 do vỡ ối sớm suy thai tình trạng mẹ
và con ổn định
V HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Với mẹ:
Theo dõi các DHST, sản dịch, sự co hồi tử cung, vết mổ, việc tiết sữa
Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng sau đẻ
Hướng dẫn sản phụ vệ sinh âm hộ, vệ sinh vú trước và sau khi cho con bú
Hướng dẫn mẹ cho con bú đúng cách, cách chăm sóc và nuôi con
- Với trẻ:
Theo dõi tình trạng vàng da sinh lý(thường từ ngày 3-7), nôn trớ, khóc, bỏ bú, đại tiểu tiện
Chăm sóc rốn, tắm và vệ sinh hằng ngày cho trẻ