bệnh án hậu sản sản khoa

BỆNH ÁN HẬU SẢN I. Hành chính 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx 2. Tuổi: 23 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Làm ruộng 5. Địa chỉ: thôn xxx, huyện Ứng Hòa, TP Hà Nội 6. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Đỗ Văn xxx SĐT: xxx 7. Ngày giờ vào viện: 14h ngày 28012018 8. Ngày làm BA: 3012018 9. Mã BA: 16036497 II. Lý do vào viện: đau bụng, ra dịch âm đạo song thai lần 1 34 tuần III. Tiền sử: 1.Tiền sử sản phụ khoa Tình hình kinh nguyệt: + Có kinh lần đầu năm 13 tuổi. + Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày + Số ngày hành kinh: 5 ngày + Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ sẫm Không mắc bệnh phụ khoa Không áp dụng các biện pháp tránh thai Lấy chồng năm 21 tuổi. PARA: 0000 2. Tiền sử bệnh tật Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường Ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường 3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan IV. Bệnh sử Quá trình thai nghén Sản phụ mang thai lần 1, thai 34 tuần. Ngày đầu kỳ kinh cuối không rõ. Sản phụ có đi khám thai thường xuyên lần tại phòng khám tư phát hiện song thai, thai phát triển tốt. Dự kiến sinh ngày 15032018 (theo siêu âm). Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 15 kg. Sản phụ có uống bổ sung sắt và canxi nhưng không thường xuyên,tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 5 và tháng thứ 7 của thai kỳ. Quá trình chuyển dạ Cách nhập viện 2h, sản phụ bắt đầu xuất hiện đau bụng hạ vị từng cơn kèm ra dịch âm đạo số lượng nhiều, maù trắng trong, không mùi bất thường => vào khoa cấp cứu BV Phụ Sản Hà Nội, được chẩn đoán Chuyển dạ con so song thai 34 tuần. Thăm khám thấy cổ tử cung mở được 9 cm, ngôi chỏm, thế trái. Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả: + CTM, SHM: bình thường + Siêu âm: buồng tử cung có 2 thai, tim thai đều, thai 1 tần số 150 ck p, thai 2 tần số 135ckp, dịch ối trong đã vỡ, ước lượng trọng lượng mỗi thai 1500 gram.  Chuyển khoa A2 được chỉ định đẻ thường Sau nhập viện 40’, (14h40’ ngày 28012018), sản phụ sinh thường, rau sổ kiểu màng, kiểm soát tử cung bằng tay lấy rau sót và máu cục, có cắt khâu tầng sinh môn. Sinh được 2 bé gái: con 1 nặng 1550gr, Apgar 67 điểm; con 2 nặng 1650gram, Apgar 7 8 điểm. => Sản phụ được chuyển khoa A3. Bé được chuyển vào khoa sơ sinh theo dõi. 3. Diễn biến những ngày đầu hậu sản 24 giờ đầu: Sản phụ: + DHST ổn định + Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ từng cơn. + Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng nhiều, có ít máu cục, không có mùi hôi. + Tầng sinh môn đau nhẹ. + 2 vú không căng, không đau, chưa xuống sữa + Ăn được, tự tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt, trung tiện sau đẻ 6h. Bé: cả 2 bé đều theo dõi tại khoa sơ sinh. Hiện tại (ngày thứ 2 sau đẻ) Sản Phụ: + Sốt 38◦C, sốt nóng, không rét run. + Còn đau bụng vùng hạ vị từng cơn. Không căng tức, không mót rặn. + Sản dịch màu đỏ sậm, số lượng giảm, có ít máu cục, không có mùi hôi. + Đau rát tầng sinh môn. + 2 vú căng, không đau tức, có ít sữa non màu vàng nhạt. + Ăn uống tốt, tự tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện. Bé: 2 bé được theo dõi ở khoa sơ sinh. V. Khám bệnh 1. Toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy DHST:Mạch 80 lp HA 11070 mmHg Nhiệt độ: 38oC NT 19lp 2. Khám sản phụ khoa Tử cung: đáy tử cung ngang rốn, mật độ chắc, ấn đau nhẹ Sản dịch: màu đỏ sẫm, có ít máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa. Âm hộ bình thường, không sưng đỏ. Vết khâu tầng sinh môn tấy đỏ, chảy dịch. 2 bầu vú căng, mềm, không sờ thấy cục lổn nhổn, không sưng tấy. Núm vú không nứt, không bị tụt vào trong, có ít sữa non màu vàng nhạt. 3. Khám bộ phận khác a. Khám tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường Nhịp tim đều. Tần số 75 lphút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên b. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rung thanh đều 2 bên Rì rào phế nang rõ, không ran c. Khám tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không có khối bất thường Gan lách không sờ thấy d. Khám thận – tiết niệu Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang Tự tiểu tiện, số lượng khoảng 2l24 h, không tiểu buốt, tiểu rắt e. Khám cơ xương khớp Không sưng, teo cơ. Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp f. Khám thần kinh Không có hội chứng màng não Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 4. Khám bé 2 bé được theo dõi tại khoa sơ sinh. VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 23 tuổi,PARA 0000, vào viện vì song thai 34 tuần, đau bụng hạ vị và ra dịch âm đạo, được chẩn đoán : chuyển dạ con so song thai 34 tuần. Sản phụ sinh thường, có cắt khâu tầng sinh môn được 2 bé gái: bé 1 nặng 1550 gr, Apgar 67; bé 2 nặng 1650gr, Apgar 78. Hiện tại, hậu sản ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Sản phụ: + Tỉnh, tiếp xúc tốt. + Không có HC thiếu máu + Sốt 38◦C, sốt nóng, không rét run. + Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung ngang rốn, mật độ chắc, ấn đau nhẹ. + Âm hộ bình thường, không sưng đỏ. + Tầng sinh môn đau rát, không căng tức, không mót rặn, vết khâu tấy đỏ, chảy dịch. + Sản dịch màu đỏ sẫm, có ít máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa. + 2 vú căng, mềm, không có cục lổn nhổn, không sưng tấy, có ít sữa non màu vàng nhạt. + Tự tiểu 2l24h, không tiểu buốt tiểu rắt. VII. Chẩn đoán: Theo dõi Nhiễm khuẩn tầng sinh môn hậu sản ngày thứ 2, con so song thai 34 tuần đẻ thường VIII. Hướng xử trí và điều trị 1.Thuốc và thực phẩm chức năng Mẹ Kháng sinh chống bội nhiễm Bổ sung sắt, canxi. Thực phẩm chức năng giúp tăng tiết sữa, nâng cao thể trạng Bé Vitamin D dự phòng còi xương Vitamin K dự phòng xuất huyết não 2. Theo dõi và chăm sóc Mẹ Theo dõi toàn trạng bằng cách lấy DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp Theo dõi sự co hồi tử cung . Theo dõi sản dịch, âm đạo, tầng sinh môn. Theo dõi sự căng và tiết sữa phát hiện viêm tắc tuyến vú. Vệ sinh âm hộ 3 lầnngày Theo dõi tiểu tiện phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu. Bé Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ. Theo dõi da, niêm mạc phát hiện tình trạng vàng da, suy hô hấp. Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện và bú sữa phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và tiết niệu Theo dõi tình trạng rốn phát hiện nhiễm trùng rốn Tắm mỗi ngày 1 lần, giữ rốn khô, sát trùng rốn

BỆNH ÁN HẬU SẢN

I Hành chính

1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx

2 Tuổi: 23

3 Dân tộc: Kinh

4 Nghề nghiệp: Làm ruộng

5 Địa chỉ: thôn xxx, huyện Ứng Hòa, TP Hà Nội

6 Địa chỉ liên lạc: Chồng: Đỗ Văn xxx SĐT: xxx

7 Ngày giờ vào viện: 14h ngày 28/01/2018

8 Ngày làm BA: 30/1/2018

9 Mã BA: 16036497

II Lý do vào viện: đau bụng, ra dịch âm đạo/ song thai lần 1 34 tuần III Tiền sử:

1.Tiền sử sản phụ khoa

- Tình hình kinh nguyệt:

+ Có kinh lần đầu năm 13 tuổi

+ Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày

+ Số ngày hành kinh: 5 ngày

+ Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ sẫm

- Không mắc bệnh phụ khoa

- Không áp dụng các biện pháp tránh thai

- Lấy chồng năm 21 tuổi

- PARA: 0000

2 Tiền sử bệnh tật

- Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường

- Ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường

3 Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV Bệnh sử

- Quá trình thai nghén

Sản phụ mang thai lần 1, thai 34 tuần Ngày đầu kỳ kinh cuối khơng rõ Sản phụ cĩ đi khám thai thường xuyên lần tại phịng khám tư phát hiện song thai, thai phát triển tốt Dự kiến sinh ngày 15/03/2018 (theo siêu âm)

Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 15 kg Sản phụ cĩ uống bổ sung sắt và canxi nhưng khơng thường xuyên,tiêm phịng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 5 và tháng thứ 7 của thai kỳ

- Quá trình chuyển dạ

Cách nhập viện 2h, sản phụ bắt đầu xuất hiện đau bụng hạ vị từng cơn kèm

ra dịch âm đạo số lượng nhiều, má trắng trong, khơng mùi bất thường => vào khoa cấp cứu BV Phụ Sản Hà Nội, được chẩn đốn Chuyển dạ con so/ song thai

34 tuần Thăm khám thấy cổ tử cung mở được 9 cm, ngơi chỏm, thế trái

Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả:

+ CTM, SHM: bình thường

+ Siêu âm: buồng tử cung cĩ 2 thai, tim thai đều, thai 1 tần số 150 ck/ p, thai 2 tần số 135ck/p, dịch ối trong đã vỡ, ước lượng trọng lượng mỗi thai 1500 gram

 Chuyển khoa A2 được chỉ định đẻ thường

- Sau nhập viện 40’, (14h40’ ngày 28/01/2018), sản phụ sinh thường, rau sổ kiểu màng, kiểm sốt tử cung bằng tay lấy rau sĩt và máu cục, cĩ cắt khâu tầng sinh mơn Sinh được 2 bé gái: con 1 nặng 1550gr, Apgar 6/7 điểm; con 2 nặng 1650gram, Apgar 7/ 8 điểm

=> Sản phụ được chuyển khoa A3

Bé được chuyển vào khoa sơ sinh theo dõi

3 Diễn biến những ngày đầu hậu sản

*24 giờ đầu:

- Sản phụ:

+ DHST ổn định

+ Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ từng cơn

+ Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng nhiều, cĩ ít máu cục, khơng cĩ mùi hơi + Tầng sinh mơn đau nhẹ

+ 2 vú không căng, không đau, chưa xuống sữa

+ Ăn được, tự tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt, trung tiện sau

đẻ 6h

- Bé: cả 2 bé đều theo dõi tại khoa sơ sinh

*Hiện tại (ngày thứ 2 sau đẻ)

- Sản Phụ:

+ Sốt 38◦C, sốt nóng, không rét run

+ Còn đau bụng vùng hạ vị từng cơn Không căng tức, không mót rặn + Sản dịch màu đỏ sậm, số lượng giảm, có ít máu cục, không có mùi hôi + Đau rát tầng sinh môn

+ 2 vú căng, không đau tức, có ít sữa non màu vàng nhạt

+ Ăn uống tốt, tự tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện

- Bé: 2 bé được theo dõi ở khoa sơ sinh

V Khám bệnh

1 Toàn thân:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- DHST:Mạch 80 l/p HA 110/70 mmHg Nhiệt độ: 38oC NT 19l/p

2 Khám sản phụ khoa

- Tử cung: đáy tử cung ngang rốn, mật độ chắc, ấn đau nhẹ

- Sản dịch: màu đỏ sẫm, có ít máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa

- Âm hộ bình thường, không sưng đỏ

- Vết khâu tầng sinh môn tấy đỏ, chảy dịch

- 2 bầu vú căng, mềm, không sờ thấy cục lổn nhổn, không sưng tấy Núm

vú không nứt, không bị tụt vào trong, có ít sữa non màu vàng nhạt

3 Khám bộ phận khác

a Khám tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường

- Nhịp tim đều Tần số 75 l/phút T1, T2 rõ Không có tiếng tim bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

b Khám hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang rõ, không ran

c Khám tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không có khối bất thường

- Gan lách không sờ thấy

d Khám thận – tiết niệu

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Không có cầu bàng quang

- Tự tiểu tiện, số lượng khoảng 2l/24 h, không tiểu buốt, tiểu rắt

e Khám cơ xương khớp

- Không sưng, teo cơ

- Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp

f Khám thần kinh

- Không có hội chứng màng não

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4 Khám bé

2 bé được theo dõi tại khoa sơ sinh

VI Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 23 tuổi,PARA 0000, vào viện vì song thai 34 tuần, đau bụng hạ vị

và ra dịch âm đạo, được chẩn đoán : chuyển dạ con so/ song thai 34 tuần Sản phụ sinh thường, có cắt khâu tầng sinh môn được 2 bé gái: bé 1 nặng 1550 gr, Apgar 6/7; bé 2 nặng 1650gr, Apgar 7/8

Hiện tại, hậu sản ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Sản phụ:

+ Tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Không có HC thiếu máu

+ Sốt 38◦C, sốt nóng, không rét run

+ Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung ngang rốn, mật độ chắc, ấn đau nhẹ

+ Âm hộ bình thường, không sưng đỏ

+ Tầng sinh môn đau rát, không căng tức, không mót rặn, vết khâu tấy đỏ, chảy dịch

+ Sản dịch màu đỏ sẫm, có ít máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa + 2 vú căng, mềm, không có cục lổn nhổn, không sưng tấy, có ít sữa non màu vàng nhạt

+ Tự tiểu 2l/24h, không tiểu buốt tiểu rắt

VII Chẩn đoán:

Theo dõi Nhiễm khuẩn tầng sinh môn/ hậu sản ngày thứ 2, con so song thai

34 tuần đẻ thường

VIII Hướng xử trí và điều trị

1.Thuốc và thực phẩm chức năng

* Mẹ

- Kháng sinh chống bội nhiễm

- Bổ sung sắt, canxi

- Thực phẩm chức năng giúp tăng tiết sữa, nâng cao thể trạng

* Bé

- Vitamin D dự phòng còi xương

- Vitamin K dự phòng xuất huyết não

2 Theo dõi và chăm sóc

* Mẹ

- Theo dõi toàn trạng bằng cách lấy DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Theo dõi sự co hồi tử cung

- Theo dõi sản dịch, âm đạo, tầng sinh môn

- Theo dõi sự căng và tiết sữa phát hiện viêm tắc tuyến vú

- Vệ sinh âm hộ 3 lần/ngày

- Theo dõi tiểu tiện phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu

* Bé

- Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ

- Theo dõi da, niêm mạc phát hiện tình trạng vàng da, suy hô hấp

- Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện và bú sữa phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và tiết niệu

- Theo dõi tình trạng rốn phát hiện nhiễm trùng rốn

- Tắm mỗi ngày 1 lần, giữ rốn khô, sát trùng rốn