BỆNH ÁN HẬU PHẪU pdf

BỆNH ÁN HẬU PHẪU IHÀNH CHÁNH Họ tên: LÝ VĂN BẢY Nam 61 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ:Mỹ Hiệp,Đúc Mỹ,CàngLong,Trà Vinh Nhập viện: 28/5/2009 IILDNV:Tiểu máu đại thể III BỆNH SỬ

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I)HÀNH CHÁNH

Họ tên: LÝ VĂN BẢY Nam 61 tuổi

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ:Mỹ Hiệp,Đúc Mỹ,CàngLong,Trà Vinh

Nhập viện: 28/5/2009

II)LDNV:Tiểu máu đại thể

III) BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 ngày BN tiểu máu đỏ tươi có khi toàn dòng có khi cuối dòng,có máu cục,không tiểu gắt,tiểu máu ->Khám BV tỉnh Trà Vinh chẩn đoán K bàng quang -> Chuyển BV Chợ Rẫy

Trong quá trình bệnh,BN không sốt,đi tiêu bình thường 1lần/ngày,ăn uống được,không mệt mỏi,không sụt cân

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

LS: BN thường xuyên tiểu máu(nước tiểu như màu trà đậm),1 tuần sau nhập viện

BN xuất hiện rối loan đi tiểu với tiểu nhiều lần 10-15 lần/ngày, tiểu đêm 5-6 lần kèm tiểu gắt,chóng mặt nhiều được truyền 7 đon vị máu-> giảm chóng mặt,vẫn đau hông lưng âm ỉ

Khám: Không sờ thấy khối u hạ vị

Thăm trực tràng:Niêm mạc trưc tràng trơn láng,TTL #40 gram,không nhân cứng

* TIỀN CĂN:

1)Bản thân:

-Chưa tiền căn phẫu thuật

-không tiền căn bênh đường tiết niệu

-không THA,không ĐTĐ

-không tiền căn RL đông máu

-Hút thuốc lá 37 gói/năm

2) Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

CLS:

-Sinh hóa:

BUN 18mg/dl

Creatinin 1,1 mg/ dl

-Siêu âm bụng:

+Thận (P) nang d# 29 mm

+Bàng quang: thành BQ có nhiều cấu trúc echo dày cố định d# 15-38 mm.Máu cục trong BQ

-Nội soi BQ-sinh thiết:

+Nội soi: nhiều máu cục cũ,nhiều bướu dạng thâm nhiễm vùng tam giác,không

thấy rõ 2 niệu quản

+GPB:Carcinoma TB chuyển tiếp thành BQ,grade 2

-UIV: không làm

-CT-scan:cấu trúc không cản quang trong lòng bàng quang xâm lấn thành bàng quang,không xâm lấn mô mỡ quanh BQ, không phì đại hạch vùng chậu

Chẩn đoán trước mổ:Bướu bàng quang T2bNoMo

Tường trình phẫu thuật:( 16/6/2009)

- Phẫu thuật viên: BS Minh- BS Thái Hà

-phương pháp mổ:phẫu thuật STUDER

GPB sau mổ:

- Hạch chậu bịt tăng sinh phản ứng viêm

- Viêm thành niệu quản mạn

- U bọc tuyến Brunn lành tính ở niệu đạo

Chẩn đoán sau mổ: Carcinoma tế bào chuyển tiếp T2bNoMo

IV)KHÁM: Hậu phẫu ngày thứ 1

1) Tổng quát:

-BN tỉnh,tiếp xúc tốt, nằm im,đau vết mổ,chưa ăn uống

-SH ổn:M 80 l/p HA 110/60 mmHg T 37OC NT 20 l/ph

- Vết mổ khô,băng không thấm dịch,không thấm máu

-0h->6h:( 17/6/2009)

+Dẫn lưu cạnh BQ:ít dịch đỏ

+Nòng NQ (P),(T): 180ml dịch vàng trong

+Thông NĐ:100 ml dịch đỏ

-Bụng mềm,không căng chướng

2) các cơ quan khác:

- ĐMC:

+Cân đối,không biến dạng

+Niêm mạc mắt hồng nhat.kết mạc mắt không vàng

+Khí quản không lệch,tuyến giáp không to

-Ngực

+Cân đối, không biến dạng,tham gia nhịp thở tốt,không tuần hoàn bàng hệ,không sao mạch,không co kéo liên sườn

+Tim:mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn (T),diện đập 1x2cm,Hazdzer(+)

T1,T2 đều rõ,không âm thổi

+Phổi: rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

APB êm dịu.Không ran

-Thần kinh-Cơ xương khớp

+Cổ mềm,không dấu TK định vị

+ Vận động và cảm giác bình thường

V)CLS sau mổ

1)CTM

2)BUN,Creatinin

3) Ion đồ

4) Nước tiểu 24h

VI)Chẩn đoán:Carcinom tế bào chuyển tiếp T2bNoMo.Hậu phẫu

Studer ngày thứ 1.Diễn tiến ổn

BIỆN LUẬN:

-Chẩn đoán trước và sau mổ của BN phù hợp

Những yếu tố giúp cho chẩn đoán trước mổ của BN này chính xác là nhờ:

LS điển hình với tiểu máu đại thể tái đi tái lại không kèm tiểu gắt ở giai đoạn đầu,tiểu gắt chỉ xuất hiện sau này có thể do khối bướu tăng kích thuớc và gây

Kết hợp với những dấu hiệu trên CLS đã hỗ trơ rất nhiều cho chẩn đoán

+SÂ: thành BQ có cấu trúc echo dày,có máu cục trong BQ->gợi ý đến bướu BQ nhưng không giúp CĐXĐ

+Nội soi BQ cho hình ảnh nhiều bướu dạng thâm nhiễm vùng tam giác BQ,sinh thiết mẫu mô niêu mạc BQ cho kết quả carcinoma TB chuyển tiếp,grade 2

+CT-Scan giúp phân giai đoạn của bướu,hình ảnh CT của BN này cho thấy bướu

đã xâm nhiễm lớp cơ sâu của BQ nhưng chưa xâm lấn tới mô mỡ quanh BQ và chưa xâm lấn hạch vùng nên phân giai đoạn bướu là T2bNoMo.Sau mổ kết quả

GPB của hach chậu bịt,mỏm niệu quản và mỏm niệu đạo phù hợp với phân giai đoạn trước mổ

-Về điều trị:BN có nhiều bướu dạng thâm nhiễm,đã xâm lấn lớp cơ sâu bàng quang nên chỉ định phẫu thuật triệt để (cắt BQ tận gốc,cắt túi tinh,cắt TTL ,nạo hach chậu) là 1 chỉ định đúng

- BN này sau phẫu thuật studer cần điều trị hỗ trợ với hóa tri liệu (Adfurant) nhằm phòng ngừa bướu tái phát

VII)HƯỚNG XỬ TRÍ:

1) Theo dõi: - biến chứng của studer

- biến chứng nhiễm trùng

2) Adfurant điều trị

VIII)TIÊN LƯỢNG: KHÁ vì bướu BQ ở giai đoạn T2bNoMo đã phẫu thuật studer,biên chắn(margin) an toàn,được điều trị hỗ trợ hóa trị sau phẫu thuật.Tuy nhiên bướu bàng quang có đặc tính là rất dễ tái phát nhất là khi bướu đã vượt qua lớp niêm mạc xâm lấn lớp cơ