BỆNH AN NGOẠI KHOA I. Hành chính − Họ và tên: Giới Tuổi − Nghề nghiệp − Địa chỉ − Ngày vào viện: ngày, giờ − Người liên lạc II. Hỏi bệnh: 1. Lí do vào viện: Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng 2. Bệnh sử: − Nêu chi tiết lý do vào viện − Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau. − Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên. − Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu − Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu. − Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất − Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ Chú ý: − Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương) − Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử. 3. Tiền sử: Bản thân, gia đình, thân cận. Các bệnh đã mắc. Hiện tại: Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh 4. Khám bệnh: 4.1. Toàn thân: 8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự: − Tình trạng tinh thân − Da, tổ chức dưới da. − Niêm mạc − Lông, tóc, móng − Hạch − Tuyến giáp − Thân nhiệt − Mạch, huyết áp 4.2. Thực thể Nhìn, sờ, gõ, nghe. Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận – tiết niệu > cơ – xương – khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có). 5. Tóm tắt bệnh án sơ bộ: − Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh) − Bị bệnh bao lâu. − Vào viện vì sao − Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ. − Chẩn đoán sơ bộ ban đầu. 6. Cận lâm sàng Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làm sáng tỏ. 6.1Các xét nghiệm máu: Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn… 6.2.Xét nghiệm nước tiểu: Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn. 6.3Các xét nghiệm cơ bản khác: XQ chuẩn phổi, điện tim… 6.4Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa: − Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi… − Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim… − Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ… − Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày… − Thận – tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận… − Cơ – xương – khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương… − Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não…. 7. Chẩn đoán xác định: 8. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh: Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng. 8. Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân − Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện. − Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì – củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp) 10. Tiên lượng: − Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…) − Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên) 11. Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì. ? 12. Bàn luận : − Thái độ cảu bệnh nhân, sự hiểu biết cảu bệnh nhân, sự hợp tác của bệnh nhân. − Thái độ và cách xử trí của tuyến trước. − Thái độ và cách xử trí tại khoa phòng . Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện. sử: Bản thân, gia đình, thân cận. Các bệnh đã mắc. Hiện tại: Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh 4. Khám bệnh: 4.1. Toàn thân: 8 phần chính. quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận – tiết niệu > cơ – xương – khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có). 5. Tóm tắt bệnh án sơ bộ: − Bệnh