BỆNH ÁN NGOẠI KHOA A. Phần hành chính Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Đức xxx nam – 67 tuổi Nghề nghiệp : cán bộ nhà nước về hưu Địa chỉ xxx – Quận Cầu Giấy – Hà Nội Liên hệ : con trai Nguyễn Đức xxx sdt : xxx Ngày vào viện : 18122017 Ngày làm BA : 20122017 B. Phần chuyên môn I. Phần hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau bụng kèm đại tiện phân táo 2. Bệnh sử Bệnh nhân đại tiện phân táo 2 năm nay, thỉnh thoảng đại tiện có lẫn máu đỏ tươi, mua thuốc điều trị trĩ không đỡ, bệnh nhân ăn uống kém, người mệt mỏi, cân nặng giảm 10kg 2 năm. Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau bụng từng cơn khi đi đại tiện, đau vùng hạ vị ,không nôn, không buồn nôn, không sốt, đại tiện phân táo , tiểu tiện bình thường. Vào bệnh viện YHCT > chuyển bệnh viện Việt Đức. 3. Tiền sử Mổ tắc ruột do bã thức ăn tại BV YHCT năm 2005. THA 10 năm uống amlor 1 viên sáng ngày . II. Phần khám bệnh 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da ,niêm mạc hồng Mạch: 80 HA: 11060 mmHg Nhiệt độ : 36,5 BMI: 19,53 Thể trạng binhg thường. Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại vi không sờ thấy . 2. Khám bộ phận • Khám bụng Bụng mềm,không chướng , cân đối di động theo nhịp thở Có sẹo mổ cũ ở đường trắng giữa trên và dưới rốn dài khoảng 10cm ấn đau phần hạ vị PƯTB (), CƯPM () Dấu hiệu rắn bò () , dấu hiệu quai ruột nổi (). Ấn điểm đau niệu quản trên và dưới rốn không đau • Khám lồng ngực Lồng ngực vững, cân đối di động theo nhịp thở, không có khối ổ đập bất thường Nhịp tim đều , T1,T2 rõ, không thấy tiếng thổi bất thường. RRPN rõ, không, rale. • Khám cơ xương khớp Cơ lưc 55 . Không có khớp bị viêm. • Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh , glassgow 15đ Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú • Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường . III. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 67 tuổi, tiền sử mổ tắc ruột do bã thức ăn, THA điều trị thường xuyên, vào viện vì lí do đau bụng kèm đại tiện phân táo. Qua hỏi và khám bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: HCTM () , HCNT () Đau bụng phần hạ vị, ấn thấy đau. Đại tiện phân táo , thỉnh thoảng có máu đỏ tươi Ăn uống kém, mệt mỏi, cân nặng giảm 10kg 2 năm IV. Chẩn đoán sơ bộ : Bán tắc ruột nghi ngờ do u đại tràng phần thấp V. Kết quả cận lâm sàng Hồng cầu: 4,92 (TL); tiểu cầu: 272 (GL). Bạch cầu 14,38 (GL), bạch cầu hạt trung tính 67,7 % Hóa sinh : Na:135 mmoll. K: 3,4 mmoll Cl: 95 mmoll. Glu : 6,3 mmoll ure: 4,3 mmoll cre : 83 mmoll SGOT: 53 (UL) ALAT : 37 (UL). MRI: thành trái trực tràng xuất hiện khối kt 70x78x84mm. Khối khu trú trong lớp mô đệm thành trái trục tràng đẩy lớp niêm mạc trực tràng vào trong gây hẹp lòng ống trực tràng bờ đều , ranh giới rõ, sau tiêm thuốc đối quang từ ngấm thuốc mạnh. Nội soi: Thực quản – Dạ dày tá tràng: miêng nối dạ dày ruột phì đại, đỏ lần sần, tuy nhiên không loét. Sinh thiết miệng nối , tổ chức mùn, dễ chảy máu. Đại trực tràng: khối u lớn ở ngoài niêm mạc trực tràng đè vào lòng trực tràng. Niêm mạc trên khối hồng ,nhẵn bình thường. VI. Chẩn đoán xác định : Bán tắc ruột do u trực tràng phần thấp
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA A Phần hành - Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Đức xxx - nam – 67 tuổi - Nghề nghiệp : cán nhà nước hưu - Địa xxx – Quận Cầu Giấy – Hà Nội - Liên hệ : trai Nguyễn Đức xxx sdt : xxx - Ngày vào viện : 18/12/2017 - Ngày làm BA : 20/12/2017 B Phần chuyên môn I Phần hỏi bệnh Lý vào viện: Đau bụng kèm đại tiện phân táo Bệnh sử Bệnh nhân đại tiện phân táo năm nay, đại tiện có lẫn máu đỏ tươi, mua thuốc điều trị trĩ không đỡ, bệnh nhân ăn uống kém, người mệt mỏi, cân nặng giảm 10kg / năm Cách vào viện tháng bệnh nhân xuất đau bụng đại tiện, đau vùng hạ vị ,không nôn, không buồn nôn, không sốt, đại tiện phân táo , tiểu tiện bình thường Vào bệnh viện YHCT -> chuyển bệnh viện Việt Đức Tiền sử - Mổ tắc ruột bã thức ăn BV YHCT năm 2005 - THA 10 năm uống amlor viên sáng / ngày II - Phần khám bệnh Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da ,niêm mạc hồng Mạch: 80 HA: 110/60 mmHg Nhiệt độ : 36,5 BMI: 19,53 Thể trạng binhg thường Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận Khám bụng - Bụng mềm,không chướng , cân đối di động theo nhịp thở Có sẹo mổ cũ đường trắng rốn dài khoảng 10cm - ấn đau phần hạ vị PƯTB (-), CƯPM (-) Dấu hiệu rắn bò (-) , dấu hiệu quai ruột (-) Ấn điểm đau niệu quản rốn không đau Khám lồng ngực - Lồng ngực vững, cân đối di động theo nhịp thở, khơng có khối ổ đập bất thường - Nhịp tim , T1,T2 rõ, không thấy tiếng thổi bất thường - RRPN rõ, không, rale Khám xương khớp - Cơ lưc 5/5 - Khơng có khớp bị viêm Khám thần kinh - Bệnh nhân tỉnh , glassgow 15đ - Khơng có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú Các quan khác: chưa phát bất thường III Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 67 tuổi, tiền sử mổ tắc ruột bã thức ăn, THA điều trị thường xun, vào viện lí đau bụng kèm đại tiện phân táo Qua hỏi khám bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - HCTM (-) , HCNT (-) - Đau bụng phần hạ vị, ấn thấy đau - Đại tiện phân táo , có máu đỏ tươi - Ăn uống kém, mệt mỏi, cân nặng giảm 10kg/ năm IV Chẩn đoán sơ : Bán tắc ruột nghi ngờ u đại tràng phần thấp V Kết cận lâm sàng - Hồng cầu: 4,92 (T/L); tiểu cầu: 272 (G/L) Bạch cầu 14,38 (G/L), bạch cầu hạt trung tính 67,7 % - Hóa sinh : Na:135 mmol/l K: 3,4 mmol/l Cl: 95 mmol/l Glu : 6,3 mmol/l ure: 4,3 mmol/l cre : 83 mmol/l SGOT: 53 (U/L) ALAT : 37 (U/L) - MRI: thành trái trực tràng xuất khối kt 70x78x84mm Khối khu trú lớp mô đệm thành trái trục tràng đẩy lớp niêm mạc trực tràng vào gây hẹp lòng ống trực tràng bờ , ranh giới rõ, sau tiêm thuốc đối quang từ ngấm thuốc mạnh - Nội soi: Thực quản – Dạ dày- tá tràng: miêng nối dày ruột phì đại, đỏ lần sần, nhiên không loét Sinh thiết miệng nối , tổ chức mùn, dễ chảy máu Đại trực tràng: khối u lớn niêm mạc trực tràng đè vào lòng trực tràng Niêm mạc khối hồng ,nhẵn bình thường VI Chẩn đoán xác định : Bán tắc ruột u trực tràng phần thấp ... chức mùn, dễ chảy m u Đại trực tràng: khối u lớn niêm mạc trực tràng đè vào lòng trực tràng Niêm mạc khối hồng ,nhẵn bình thường VI Chẩn đoán xác định : Bán tắc ruột u trực tràng phần thấp ... 10kg/ năm IV Chẩn đoán sơ : Bán tắc ruột nghi ngờ u đại tràng phần thấp V Kết cận lâm sàng - Hồng c u: 4,92 (T/L); ti u c u: 272 (G/L) Bạch c u 14,38 (G/L), bạch c u hạt trung tính 67,7 % - Hóa... cũ đường trắng rốn dài khoảng 10cm - ấn đau phần hạ vị PƯTB (-), CƯPM (-) D u hi u rắn bò (-) , d u hi u quai ruột (-) Ấn điểm đau ni u quản rốn không đau Khám lồng ngực - Lồng ngực vững, cân