Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên : Nguyễn Văn xxx 2. Tuổi: 60 3. Nghề nghiệp : Nông Dân 4. Điạ chỉ : Phú Yên – Vĩnh Phúc 5. Ngày vào viện : 12h55p – 16122017 6. Ngày làm bệnh án : 21122017 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện : Đau bụng sau TNGT 2. Bệnh sử: Cách vào viện 5 ngày, BN bị TGT xe máy xe đạp điện, đập bụng trái vào tay lái sau đó ngã với tình trạng tiếp đất bằng toàn bộ phần người bên trái => vào BV Phúc Yên trong tình trạng tỉnh, đau tức ngực trái, đau toàn bộ vùng bụng, lan ra sau lưng kèm vết thương mặt trước bàn chân trái. BN được chẩn đoán đa chấn thương do TNGT, điều trị truyền dịch và khâu 4 mũi vết thương bàn chân trái nhưng tình trạng đau bụng ngày càng tăng, đau dữ dội từng cơn kèm theo khó thở, vã mồ hôi, không sốt => chuyển BV Việt Đức Tình trạng lúc nhập viện + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm mạc nhợt + Bụng chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng + Vết thương bàn chân trái đã khâu, bang chân trái khô +DHST: M: 70; HA:11070 NT :22 CN:46kg t: 36độ8 Cận lâm sàng + Huyết học : SL HC giảm : 3,57 BC lympho giảm : 0,81 + Siêu âm ổ bụng : Ổ bụng có dịch tự do, nhu mô cực trên xuống tới rốn lách có khối tăng âm không đều, KT : 22x27mm, không thấy tín hiệu ổ giả phình trng nhu mô lách + XQ ngực : không phát hiện bất thường + CLVT : Chấn thương lách độ IV, có thoát thuốc, dịch tự do trong ổ bụng Chuẩn đoán trước và sau thủ thuật : Chấn thương lách độ IV Phương pháp thủ thuật : Chụp và nút mạch cầm máu theo phương pháp Seldinger, đường vào là ĐM đùi phải bằng Desilet 5F Không xảy ra tai biến trong và ngay sau thủ thuật Sau thủ thuật 3 tiếng : + BN tỉnh, tx tốt, huyết động ổn + M : 75 + Còn đau bụng âm ỉ + Vết bang thủ thuật chảy ít dịch + Gas () Sau thủ thuật 1 ngày : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + M : 72 + không đau bụng + Vết băng thủ thuật k chảy dịch + Gas () Sau thủ thuật 2 ngày : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + M : 70 + Không đau bụng + Vết bang thủ thuậ tkhô, không thấm dịch + Gas (+) 3. Tiền sử : Hở van ĐMC nhiều năm không điều trị 4. Khám hiện tại Toàn thân : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm mạc hồng + Tuyến giáp không to + Hạch ngoại vi không sờ chạm + Hệ thống long tóc móng bt + DHST : M: 70 HA: 11070 NT : 18 CN: 46 Thực thể : + Tiêu hóa : Bụng cân đối không chướng Không có điểm đau khu trú PUTB (), CUPM () Vết thủ thuật khô, không sung tấy + Gas (+) + Tim mạch : Lồng ngực cân đối di động thưo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH Mỏm tim: KLS 5 –TĐT Nhịp tim dều. T1, T2 rõ , thổi tâm thu 36 ở ổ van ĐMC Dấu hiệu Hz (), chạm dội bard () + Hô hấp : Lồng ngưjc cân đối, không có co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở 18lp RRPN rõ , không rales + Cơ xương khớp : Cơ không teo, khớp không biến dạng Vân động khớp trong giới hạn bình thường Vết khâu bàn chân trái khô, không sung + Thần kinh Không thấy DH TKKT HC màng não () 4. Tóm tắt : BN năm 60 tuổi, tiên sử hở van ĐMC nhiều năm không điều trị. Vào viện vì đau bụng do TNGT. BN được khám, chẩn đoán trước và sau thủ thuật : Chấn thương lách đô IV. BN được làm thủ thuật ;úc 19h20p15122017. Phươg pháp thủ thuật : Chụp và nút mạch cầm máu. Hậu phẫu ngày thứ 5, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện : BN tỉnh, G 15đ Không đau bụng, không khó thở Bụng : không có điểm đau khu trú, gõ đục vùng thấp 5. Chẩn đoán Sau thủ thuật ngày thứ 5, hiện tại bệnh nhân ổn định 6. CLS đề xuất : Huyết học Siêu âm ổ bụng CLVT
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành Họ tên : Nguyễn Văn xxx Tuổi: 60 Nghề nghiệp : Nông Dân Điạ : Phú Yên – Vĩnh Phúc Ngày vào viện : 12h55p – 16/12/2017 Ngày làm bệnh án : 21/12/2017 II Chuyên môn Lý vào viện : Đau bụng sau TNGT Bệnh sử: - Cách vào viện ngày, BN bị TGT xe máy- xe đạp điện, đập bụng trái vào tay lái sau ngã với tình trạng tiếp đất toàn phần người bên trái => vào BV Phúc Yên tình trạng tỉnh, đau tức ngực trái, đau toàn vùng bụng, lan sau lưng kèm vết thương mặt trước bàn chân trái BN chẩn đoán đa chấn thương TNGT, điều trị truyền dịch khâu mũi vết thương bàn chân trái tình trạng đau bụng ngày tăng, đau dội kèm theo khó thở, vã mồ hơi, khơng sốt => chuyển BV Việt Đức - Tình trạng lúc nhập viện + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm mạc nhợt + Bụng chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng + Vết thương bàn chân trái khâu, bang chân trái khô +DHST: M: 70; HA:110/70 - Cận lâm sàng NT :22 CN:46kg t: 36độ8 + Huyết học : SL HC giảm : 3,57 BC lympho giảm : 0,81 + Siêu âm ổ bụng : Ổ bụng có dịch tự do, nhu mơ cực xuống tới rốn lách có khối tăng âm khơng đều, KT : 22x27mm, khơng thấy tín hiệu ổ giả phình trng nhu mô lách + XQ ngực : không phát bất thường + CLVT : Chấn thương lách độ IV, có thoát thuốc, dịch tự ổ bụng - Chuẩn đoán trước sau thủ thuật : Chấn thương lách độ IV - Phương pháp thủ thuật : Chụp nút mạch cầm máu theo phương pháp Seldinger, đường vào ĐM đùi phải Desilet 5F - Không xảy tai biến sau thủ thuật - Sau thủ thuật tiếng : + BN tỉnh, tx tốt, huyết động ổn + M : 75 + Còn đau bụng âm ỉ + Vết bang thủ thuật chảy dịch + Gas (-) -Sau thủ thuật ngày : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + M : 72 + không đau bụng + Vết băng thủ thuật k chảy dịch + Gas (-) - Sau thủ thuật ngày : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + M : 70 + Không đau bụng + Vết bang thủ thuậ tkhô, không thấm dịch + Gas (+) Tiền sử : Hở van ĐMC nhiều năm không điều trị Khám - Toàn thân : + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm mạc hồng + Tuyến giáp không to + Hạch ngoại vi không sờ chạm + Hệ thống long tóc móng bt + DHST : M: 70 HA: 110/70 NT : 18 - Thực thể : + Tiêu hóa : Bụng cân đối khơng chướng Khơng có điểm đau khu trú PUTB (-), CUPM (-) Vết thủ thuật khô, không sung tấy + Gas (+) CN: 46 + Tim mạch : Lồng ngực cân đối di động thưo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH Mỏm tim: KLS –TĐT Nhịp tim dều T1, T2 rõ , thổi tâm thu 3/6 ổ van ĐMC Dấu hiệu Hz (-), chạm dội bard (-) + Hô hấp : Lồng ngưjc cân đối, co kéo hơ hấp phụ Nhịp thở 18l/p RRPN rõ , không rales + Cơ xương khớp : Cơ không teo, khớp không biến dạng Vân động khớp giới hạn bình thường Vết khâu bàn chân trái khô, không sung + Thần kinh Không thấy DH TKKT HC màng não (-) Tóm tắt : BN năm 60 tuổi, tiên sử hở van ĐMC nhiều năm không điều trị Vào viện đau bụng TNGT BN khám, chẩn đoán trước sau thủ thuật : Chấn thương lách đô IV BN làm thủ thuật ;úc 19h20p-15/12/2017 Phươg pháp thủ thuật : Chụp nút mạch cầm máu Hậu phẫu ngày thứ 5, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát : BN tỉnh, G 15đ Khơng đau bụng, khơng khó thở Bụng : khơng có điểm đau khu trú, gõ đục vùng thấp Chẩn đoán Sau thủ thuật ngày thứ 5, bệnh nhân ổn định CLS đề xuất : - Huyết học -Siêu âm ổ bụng - CLVT ... mô lách + XQ ngực : không phát bất thường + CLVT : Chấn thương lách độ IV, có thuốc, dịch tự ổ bụng - Chuẩn đoán trước sau thủ thuật : Chấn thương lách độ IV - Phương pháp thủ thuật : Chụp nút... đau bụng TNGT BN khám, chẩn đoán trước sau thủ thuật : Chấn thương lách đô IV BN làm thủ thuật ;úc 19h20p-15/12/2017 Phươg pháp thủ thuật : Chụp nút mạch cầm máu Hậu phẫu ngày thứ 5, qua hỏi bệnh. .. 15đ Khơng đau bụng, khơng khó thở Bụng : khơng có điểm đau khu trú, gõ đục vùng thấp Chẩn đoán Sau thủ thuật ngày thứ 5, bệnh nhân ổn định CLS đề xuất : - Huyết học -Siêu âm ổ bụng - CLVT