BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 1. Hành chính. Họ và tên: Ngô Xuân xxx Giới tính: Nam Tuổi: 50 tuổi. Nghề nghiệp: công nhân. Địa chỉ: xxx, tỉnh Ninh Bình. Khi cần liên hệ với người nhà: vợ Nguyễn Thị xxx sđt 09xx Ngày vào viện: 14h 18112017 Ngày làm bệnh án: 9h30 20112017 2. Hỏi bệnh 2.1. Lý do vào viện: Đau bụng sau tai nạn lao động 2.2. Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 10 tiếng, bệnh nhân bị tai nạn lao động cần cẩu thùng hàng ép vào bụng, sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, đau dữ dội, liên tục vùng trên rốn, sau lan ra khắp bụng, trên rốn có vết bầm tím, buồn nôn, không nôn. Vào viện Ninh Bình sơ cứu chuyển Việt Đức trong tình trạng: Glasgow 15đ, da niêm mạc hồng HA 14090 mmHg; Mạch: 96 ckp Bụng chướng đều, ấn đau khắp bụng. Phản ứng thành bụng (+), cảm ứng phúc mạc (+). Xquang bụng: hình ảnh liềm hơi dưới hoành. CT bụng: tổn thương gan độ I ở hạ phân thùy V, D2 tá tràng và đầu tụy có hình ảnh thâm nhiễm và có bóng khí nhỏ khoang sau phúc mạc. CTM: WBC 15,93 GL; Neut 13,34 GL (83,7%) HSM: GOT 458 Ul, GPT 230 Ul. Siêu âm: dịch tự do khoang gan thận và douglas. Chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng kín: chấn thương gan độ I, vỡ tạng rỗng. Chẩn đoán trong mổ: CT gan độ I, vỡ D2 tá tràng, đụng giập giường túi mật. Quá trình phẫu thuật (mổ cấp cứu 21h30 18112017). Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. Phương pháp phẫu thuật: Nối tá – hỗng tràng trên quai Y qua mạch theo đại tràng ngang, cắt túi mật, dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật, mở thông hỗng tràng. Quá trình sau mổ: Bệnh nhân tỉnh sau 3 tiếng Tiểu 400 ml4h, nước tiểu vàng. Dẫn lưu kehr 100ml4h, dịch vàng hồng. Dẫn lưu dịch ổ bụng: 200ml4h dịch hồng. GAS () Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Hiện tại lúc khám: Tỉnh, mệt nhiều. Không sốt Đau bụng âm ỉ Không buồn nôn, không nôn Không khó thở, GAS (). 2.3. Tiền sử: khỏe mạnh. 3. Khám thực thể: 9h30 20112017 3.1. Toàn thân: Tỉnh, mệt nhiều, glasgow 15đ Da, niêm mạc hồng. Không vàng da, không sốt. Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: HA 12080mmHg Mạch: 86ckp Nhiệt độ: 36,8 Nhịp thở: 20lp 3.2. Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động kém theo nhịp thở. Vết mổ 20cm đường trắng giữa không phù nề, không chảy mủ, thấm dịch vàng. Bụng mềm, không trướng. Phản ứng thành bụng không rõ, không có cảm ứng phúc mạc. Sonde dạ dày: ít dịch xanh nâu Sonde ổ bụng: 100ml dịch hồng. Dẫn lưu kehr: 200ml dịch vàng. Sonde tiểu: 2,2l24h, nước tiểu vàng 3.3. Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 2cm. Không rung miu, không ổ đập bất thường Hartzer (); Bard () Nhịp đều, T1 T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý. 3.4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ. Rung thanh đều. Rì rào phế nang rõ, không rales. 3.5. Thận, tiết niệu: Hố thắt lưng khó thăm khám. Chạm thận (), Bập bềnh thận () Cầu bàng quang () 3.6. Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện bất thường 4. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện vì đau bụng sau tai nạn lao động. Bệnh diễn biết 3 ngày. Tiền sử khỏe mạnh. Chẩn đoán trước mổ: CTBK chấn thương gan độ I, vỡ tạng rỗng. Phẫu thuật vá tá – hỗng tràng trên quai Y qua mạc treo đại tràng ngang, cắt túi mật, dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật, mở thông hỗng tràng. Sau mổ ngày thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh thấy: Tỉnh, glasgow 15đ Hội chứng thiếu máu (), hội chứng nhiễm trùng () Bụng mềm, không chướng. Vết mổ không phù nề, không chảy mủ, thấm dịch vàng. Sonde dẫn lưu không bất thường 5. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu thường sau mổ ngày thứ 2, mổ vá tá – hỗng tràng, cắt túi mật, dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật, mở thông hỗng tràng. 6. Cận lâm sàng: Đề xuất xét nghiệm CTM: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi SHM: Glucose, men gan, Ure creatinin, Billirubin TP, TT, điện giải đồ.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Hành Họ tên: Ngơ Xn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 50 tuổi Nghề nghiệp: cơng nhân Địa chỉ: xxx, tỉnh Ninh Bình Khi cần liên hệ với người nhà: vợ Nguyễn Thị xxx sđt 09xx Ngày vào viện: 14h 18/11/2017 Ngày làm bệnh án: 9h30 20/11/2017 Hỏi bệnh 2.1 Lý vào viện: Đau bụng sau tai nạn lao động 2.2 Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 10 tiếng, bệnh nhân bị tai nạn lao động cần cẩu thùng hàng ép vào bụng, sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, đau dội, liên tục vùng rốn, sau lan khắp bụng, rốn có vết bầm tím, buồn nơn, khơng nơn Vào viện Ninh Bình sơ cứu chuyển Việt Đức tình trạng: Glasgow 15đ, da niêm mạc hồng HA 140/90 mmHg; Mạch: 96 ck/p Bụng chướng đều, ấn đau khắp bụng Phản ứng thành bụng (+), cảm ứng phúc mạc (+) Xquang bụng: hình ảnh liềm hồnh CT bụng: tổn thương gan độ I hạ phân thùy V, D2 tá tràng đầu tụy có hình ảnh thâm nhiễm có bóng khí nhỏ khoang sau phúc mạc CTM: WBC 15,93 G/L; Neut 13,34 G/L (83,7%) HSM: GOT 458 U/l, GPT 230 U/l Siêu âm: dịch tự khoang gan thận douglas Chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng kín: chấn thương gan độ I, vỡ tạng rỗng Chẩn đoán mổ: CT gan độ I, vỡ D2 tá tràng, đụng giập giường túi mật Quá trình phẫu thuật (mổ cấp cứu 21h30 18/11/2017) Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản Phương pháp phẫu thuật: Nối tá – hỗng tràng quai Y qua mạch theo đại tràng ngang, cắt túi mật, dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật, mở thông hỗng tràng Quá trình sau mổ: Bệnh nhân tỉnh sau tiếng Tiểu 400 ml/4h, nước tiểu vàng Dẫn lưu kehr 100ml/4h, dịch vàng hồng Dẫn lưu dịch ổ bụng: 200ml/4h dịch hồng GAS (-) Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch Hiện lúc khám: Tỉnh, mệt nhiều Không sốt Đau bụng âm ỉ Khơng buồn nơn, khơng nơn Khơng khó thở, GAS (-) 2.3 Tiền sử: khỏe mạnh Khám thực thể: 9h30 20/11/2017 3.1 Toàn thân: Tỉnh, mệt nhiều, glasgow 15đ Da, niêm mạc hồng Không vàng da, không sốt Khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: HA 120/80mmHg Mạch: 86ck/p Nhiệt độ: 36,8 3.2 Nhịp thở: 20l/p Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Vết mổ 20cm đường trắng không phù nề, không chảy mủ, thấm dịch vàng Bụng mềm, không trướng Phản ứng thành bụng không rõ, khơng có cảm ứng phúc mạc Sonde dày: dịch xanh nâu Sonde ổ bụng: 100ml dịch hồng Dẫn lưu kehr: 200ml dịch vàng Sonde tiểu: 2,2l/24h, nước tiểu vàng 3.3 Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái, diện đập 2cm Khơng rung miu, không ổ đập bất thường Hartzer (-); Bard (-) Nhịp đều, T1 T2 rõ Khơng có tiếng tim bệnh lý 3.4 Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ Rung Rì rào phế nang rõ, không rales 3.5 Thận, tiết niệu: Hố thắt lưng khó thăm khám Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) Cầu bàng quang (-) 3.6 Các quan khác: Hiện chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện đau bụng sau tai nạn lao động Bệnh diễn biết ngày Tiền sử khỏe mạnh Chẩn đoán trước mổ: CTBK chấn thương gan độ I, vỡ tạng rỗng Phẫu thuật vá tá – hỗng tràng quai Y qua mạc treo đại tràng ngang, cắt túi mật, dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật, mở thông hỗng tràng Sau mổ ngày thứ 2, qua thăm khám hỏi bệnh thấy: Tỉnh, glasgow 15đ Hội chứng thiếu máu (-), hội chứng nhiễm trùng (-) Bụng mềm, không chướng Vết mổ không phù nề, không chảy mủ, thấm dịch vàng Sonde dẫn lưu khơng bất thường Chẩn đốn sơ bộ: Hậu phẫu thường sau mổ ngày thứ 2, mổ vá tá – hỗng tràng, cắt túi mật, dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật, mở thông hỗng tràng 6 Cận lâm sàng: Đề xuất xét nghiệm CTM: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi SHM: Glucose, men gan, Ure creatinin, Billirubin TP, TT, điện giải đồ ... chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện đau bụng sau tai nạn lao động Bệnh diễn biết ngày Tiền sử khỏe mạnh Chẩn đoán trước mổ: CTBK chấn thương gan độ I, vỡ tạng rỗng... không phù nề, không chảy mủ, thấm dịch vàng Bụng mềm, không trướng Phản ứng thành bụng khơng rõ, khơng có cảm ứng phúc mạc Sonde dày: dịch xanh nâu Sonde ổ bụng: 100ml dịch hồng Dẫn lưu kehr: 200ml... tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: HA 120/80mmHg Mạch: 86ck/p Nhiệt độ: 36,8 3.2 Nhịp thở: 20l/p Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Vết