BỆNH ÁN NGOẠI KHOA TIỀN PHẪU A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên : TRIỆU QUỐC xxx 2. Giới tính : nam Tuổi : 23 Dân tộc : Kinh 3. Nghề nghiệp : công nhân 4. Địa chỉ: xxx – Nam Trực – Nam Định 5. Địa chỉ liên lạc : bố Triệu Quốc xxx sđt 0978654xxx 6. Ngày vào viện : 8h 17122017 7. Ngày làm bệnh án : 18122017 B. CHUYÊN MÔN I. HỎI BỆNH 1. Lí do vào viện : đau HST sau TNGT 2. Bệnh sử : 13h chiều 1612, BN bị TNGT xe máy – ô tô. Cơ chế chấn thương : va đập vùng bụng vào tay lái xe, va chạm mặt xuống đất. Sau tai nan , BN tỉnh, đau âm ỉ vùng HST + xây xát má trái => vào viện huyện khám chưa phát hiện bất thường=> BN ra viện. Đến đêm 1612, BN đau bụng vùng HST tăng dần, đau liên tục, không lan, không tư thế giảm đau. BN không nôn, không buồn nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường => BN vào viện Đa khoa Nam Định được chẩn đoán theo dõi chấn thương bụng kín : chấn thương lách độ 4 => chuyển BV Việt Đưc 8h sang 1712. BN vào viện VĐ trong tình trạng : BN tỉnh, Glasgow 15đ, huyết động ổn định, đồng tử 2 bên đều, PXAS +, cổ vững, ngực vững, khung chậu vững, BN tự thở, tứ chi không biến dạng, vận động bình thường. Đau bụng HST liên tục, không lan, không tư thế giảm đau. BN không sốt, không nôn, đại tiểu tiện bình thường. Hiện tại, sáng 1812, BN đã chuyển vào khoa cấp cứu bụng 78, BN còn đau âm ỉ từng lúc vùng HST, không lan, giảm khi nằm nghỉ. BN không sốt. BN tiểu qua sonde nươc tiểu vàng trong, sonde dạ dày ra dịch tiêu hóa. 3. Tiền sử: a) Bản thân: Khỏe mạnh Không rượu bia thuốc lá Chưa phát hiện dị ứng b) Gia đình : hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan. II. Khám bệnh: 1. Toàn trạng : BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng . Xây xát da vùng gò má trái : khô, hiện không chảy máu. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Hệ thống lông tóc móng bt DHST : M: 70 lần phút HA: 11070 mmHg NT : 18 lần phút Thể trạng : trung bình BMI : 22,3 2. Thực thể : a) Khám bụng: Bụng cân đối, không xây xát, không bâm tím, không u cục bất thường, không sẹo mổ cũ. Sonde dạ dày ra dịch tiêu hóa Bụng mềm, phản ứng thành bụng (+) vùng HST, cảm ứng phúc mạc không rõ Gõ vang quanh rốn, đục vùng thấp Gan – lách không sờ thấy. Gas (+) Thăm trực tràng : phân vàng, ấn túi cùng douglas không đau. b) Tim mạch : Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH Mỏm tim: KLS 5 –TĐT Nhịp tim dều. T1, T2 rõ ,không tiếng đập bất thường, không tiếng thổi Dấu hiệu Hz (), chạm dội bard () Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. c) Hô hấp : BN tự thở , không khó thở Lồng ngực cân đối, không có co kéo cơ hô hấp phụ, không điểm đau chói Nhịp thở 18lp RRPN rõ , không rales d) Cơ xương khớp : Cơ không teo, khớp không biến dạng Vân động khớp trong giới hạn bình thường Khung chậu vững, tứ chi không biến dạng Xây xát da vùng gò má trái : khô e) Thần kinh Glasgow 15 đ Không thấy DH TKKT: đồng tử 2 bên đều, PXAS (+). Không yếu liệt nửa người HC màng não () : không cứng gáy. f) Thận – tiết niệu – cơ quan sinh dục: sonde tiểu dịch vàng trong, 400 ml 6h. Vùng hông lung 2 bên không sưng đau, chạm thận (), ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau không cầu bàng quang g) Các cơ quan khác : hiện chưa phát hiện bất thường. 3. Tóm tắt : BN năm 23 tuổi, tiên sử khỏe mạnh. Vào viện vì đau bụng vùng HST sau TNGT. BN đau HST âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, không nôn. Hiện tại , 1 ngày sau tai nạn, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: BN tỉnh, G 15đ, huyết động ổn định, xây xát vùng gò má trái khô, không chảy máu. Hội chứng thiều máu (), hội chứng nhiễm trùng () BN gas (+), tiểu qua sonde nước tiểu vàng trong, sonde dạ dày ra dịch tiêu hóa. Khám bụng : + Bụng cân đối, không xây xát bầm tím, + Bụng mềm, ấn đau HST, PƯTB (+) vùng HST, CƯPM không rõ +Gõ vang quang rốn, đục vùng thấp Thăm trực tràng : phân vàng, không điểm đau douglas Không dấu hiệu thần kinh khu trú, không hội chứng màng não, tứ chi không biến dạng 4. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi BN chấn thương bụng kín : chấn thương lách. 5. CLS : ngày 1712 Tế bào máu ngoại vì Hồng cầu 4,12 Tl Huyết sắc tố 128 gl Bạch cầu 12,5 Gl Sinh hóa máu :bình thường Điện tim : bình thường Xquang ngực thẳng: chưa phát hiện bất thường Siêu âm ổ bụng : + Lách có đám tổn thương không đồng nhất , bờ không đều, giới hạn không rõ, kích thước khoảng 46 . 40 mm, tụ dịch dưới bao dày nhất 24 mm, không đồng nhất có vùng tăng âm dạng máu. + Dịch ổ bụng dày nhất ở túi cùng douglas 73 mm CLVT ổ bụng : + Tổn thương lan tỏa nhu mô lách , giảm tỉ trọng , ngấm thuốc kém dạng đường vỡ, ít máu tụ dưới bao lách. + Dịch ổ bụng vùng tiểu khung dày khoảng 60 mm 6. Chẩn đoán xác định : Chấn thương bụng kín: chấn thương lách độ III.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA TIỀN PHẪU A HÀNH CHÍNH Họ tên : TRIỆU QUỐC xxx Giới tính : nam Tuổi : 23 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : công nhân Địa chỉ: xxx – Nam Trực – Nam Định Địa liên lạc : bố Triệu Quốc xxx sđt 0978654xxx Ngày vào viện : 8h 17/12/2017 Ngày làm bệnh án : 18/12/2017 B CHUN MƠN I HỎI BỆNH Lí vào viện : đau HST sau TNGT Bệnh sử : 13h chiều 16/12, BN bị TNGT xe máy – ô tô Cơ chế chấn thương : va đập vùng bụng vào tay lái xe, va chạm mặt xuống đất Sau tai nan , BN tỉnh, đau âm ỉ vùng HST + xây xát má trái => vào viện huyện khám chưa phát bất thường=> BN viện Đến đêm 16/12, BN đau bụng vùng HST tăng dần, đau liên tục, không lan, không tư giảm đau BN không nôn, không buồn nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường => BN vào viện Đa khoa Nam Định chẩn đốn theo dõi chấn thương bụng kín : chấn thương lách độ => chuyển BV Việt Đưc 8h sang 17/12 BN vào viện VĐ tình trạng : BN tỉnh, Glasgow 15đ, huyết động ổn định, đồng tử bên đều, PXAS +, cổ vững, ngực vững, khung chậu vững, BN tự thở, tứ chi không biến dạng, vận động bình thường Đau bụng HST liên tục, không lan, không tư giảm đau BN không sốt, khơng nơn, đại tiểu tiện bình thường Hiện tại, sáng 18/12, BN chuyển vào khoa cấp cứu bụng 78, BN đau âm ỉ lúc vùng HST, khơng lan, giảm nằm nghỉ BN không sốt BN tiểu qua sonde nươc tiểu vàng trong, sonde dày dịch tiêu hóa II Tiền sử: a) Bản thân: - Khỏe mạnh - Không rượu bia thuốc - Chưa phát dị ứng b) Gia đình : chưa phát bệnh lý liên quan Khám bệnh: Toàn trạng : - BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Xây xát da vùng gò má trái : khô, không chảy máu Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Hệ thống lơng tóc móng bt - DHST : M: 70 lần/ phút HA: 110/70 mmHg NT : 18 lần / phút - Thể trạng : trung bình BMI : 22,3 Thực thể : a) Khám bụng: - Bụng cân đối, không xây xát, khơng bâm tím, khơng u cục bất thường, khơng sẹo mổ cũ - Sonde dày dịch tiêu hóa - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (+) vùng HST, cảm ứng phúc mạc không rõ - Gõ vang quanh rốn, đục vùng thấp - Gan – lách không sờ thấy - Gas (+) - Thăm trực tràng : phân vàng, ấn túi douglas không đau b) Tim mạch : - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH - Mỏm tim: KLS –TĐT - Nhịp tim dều T1, T2 rõ ,không tiếng đập bất thường, không tiếng thổi Dấu hiệu Hz (-), chạm dội bard (-) - Mạch ngoại vi bắt rõ bên c) Hô hấp : - BN tự thở , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, khơng có co kéo hơ hấp phụ, khơng điểm đau chói - Nhịp thở 18l/p - RRPN rõ , không rales d) Cơ xương khớp : - Cơ không teo, khớp không biến dạng - Vân động khớp giới hạn bình thường - Khung chậu vững, tứ chi không biến dạng - Xây xát da vùng gò má trái : khơ e) Thần kinh - Glasgow 15 đ - Không thấy DH TKKT: đồng tử bên đều, PXAS (+) Không yếu liệt nửa người - HC màng não (-) : không cứng gáy f) Thận – tiết niệu – quan sinh dục: - sonde tiểu dịch vàng trong, 400 ml / 6h - Vùng hông lung bên không sưng đau, chạm thận (-), ấn điểm niệu quản trên, không đau - không cầu bàng quang g) Các quan khác : chưa phát bất thường Tóm tắt : BN năm 23 tuổi, tiên sử khỏe mạnh Vào viện đau bụng vùng HST sau TNGT BN đau HST âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, không nôn Hiện , ngày sau tai nạn, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát triệu chứng hội chứng sau: - BN tỉnh, G 15đ, huyết động ổn định, xây xát vùng gò má trái khô, không chảy máu Hội chứng thiều máu (-), hội chứng nhiễm trùng (-) BN gas (+), tiểu qua sonde nước tiểu vàng trong, sonde dày dịch tiêu hóa Khám bụng : + Bụng cân đối, khơng xây xát bầm tím, + Bụng mềm, ấn đau HST, PƯTB (+) vùng HST, CƯPM không rõ +Gõ vang quang rốn, đục vùng thấp - Thăm trực tràng : phân vàng, không điểm đau douglas - Không dấu hiệu thần kinh khu trú, không hội chứng màng não, tứ chi khơng biến dạng Chẩn đốn sơ Theo dõi BN chấn thương bụng kín : chấn thương lách CLS : ngày 17/12 - Tế bào máu ngoại Hồng cầu 4,12 T/l Huyết sắc tố 128 g/l Bạch cầu 12,5 G/l - Sinh hóa máu :bình thường - Điện tim : bình thường - X-quang ngực thẳng: chưa phát bất thường - Siêu âm ổ bụng : + Lách có đám tổn thương khơng đồng , bờ khơng đều, giới hạn khơng rõ, kích thước khoảng 46 40 mm, tụ dịch bao dày 24 mm, khơng đồng có vùng tăng âm dạng máu + Dịch ổ bụng dày túi douglas 73 mm - CLVT ổ bụng : + Tổn thương lan tỏa nhu mô lách , giảm tỉ trọng , ngấm thuốc dạng đường vỡ, máu tụ bao lách + Dịch ổ bụng vùng tiểu khung dày khoảng 60 mm Chẩn đoán xác định : Chấn thương bụng kín: chấn thương lách độ III ... Tổn thương lan tỏa nhu mô lách , giảm tỉ trọng , ngấm thuốc dạng đường vỡ, máu tụ bao lách + Dịch ổ bụng vùng tiểu khung dày khoảng 60 mm Chẩn đoán xác định : Chấn thương bụng kín: chấn thương lách. .. chứng màng não, tứ chi khơng biến dạng Chẩn đốn sơ Theo dõi BN chấn thương bụng kín : chấn thương lách CLS : ngày 17/12 - Tế bào máu ngoại Hồng cầu 4,12 T/l Huyết sắc tố 128 g/l Bạch cầu 12,5 G/l... Điện tim : bình thường - X-quang ngực thẳng: chưa phát bất thường - Siêu âm ổ bụng : + Lách có đám tổn thương khơng đồng , bờ không đều, giới hạn không rõ, kích thước khoảng 46 40 mm, tụ dịch